farmaos en la ucc
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Pequeña descripción de los farmacos mas usados en la inidad de cuidados cardiologicosTRANSCRIPT
FARMACOS DE USO FRECUENTE EN LA UCC
Dra. Renata CarvalhoDr. Esteban Camacho2009
Manejo práctico de :
• Inotropicos• Vasodilatadores• Diuréticos• Amiodarona y Lidocaina
Fundamental saber que:
•1 mg = 1000 ug o gammas
•1 gota = 3 microgotas
•1 ml = 20 gotas = 60 microgotas
INOTROPICOS
• Uso cotidiano en la inestabilidad hemodinámica del paciente crítico
• Respuesta variable en función de los cambios en la situación clínica
INOTROPICOS
A considerar:• eventos fisiopatológicos• situación hemodinámica • situación cardiovascular previa del paciente • respuesta a la administración del inotropico• ajustar la titulación hasta lograr el efecto
hemodinamico deseado
CATECOLAMINASEfecto hemodinámico está en relación
con la estimulación de los diferentes receptores adrenérgicos:
- alfa 1 - efecto inotropico positivo, vasoconstricción
- beta 1 - efecto ino, crono y luso trópico positivo (aumenta contractilidad, frecuencia y relajación)
- beta 2 – vasodilatación- dopaminergicos: vasodilatación
renal.
CATECOLAMINAS
CATECOLAMINASAlfa 1
Beta 1
Beta 2
adrenalina + + +/-dobutamina - + +dopamina + + +/-noradrenalina + + -isoproterenol - + +
CATECOLAMINASDatos importantes para el uso práctico:
- Tasa de infusión debe ser calculada de acuerdo al peso corporal en kg
- Iniciar con la dosis más baja para lograr el efecto hemodinámico deseado y luego titular a dosis crecientes según el objetivo terapéutico
- Tienen vida media corta – otorga facilidad en titulación
- Para seguridad es necesario usar BIC, monitorización ECG y de PA continua.
- Se puede diluir en cualquier suero (excepto bicarbonatado) – SG al 5% es el más usado
- La concetración utilizada dependerá de la necesidad de manejar el volumen dependiendo del estado hídrico del paciente – en general se utilizan diluciones en 250 cc
DOPAMINAAmina dopaminérgica con acciones
complejas Efectos dosis dependiente:• Dosis baja (menor 2 gamas/kg/min) – dosis
dopaminérgica – efecto predominande vasodilatación renal – efecto diurético. (nunca probado si realmente existe este efecto)
• Dosis intermedia ( 3-8 gamas/kg/min) – Efectos B1 – dosis inotrópica – aumenta contractilidad y FC.
• Dosis altas (mayores a 8 gamas/kg/min) – agrega efecto alfa – dosis vasoconstrictora – aumenta RVS
Dosis habitual: 5-15 gamas/kg/hr
DOPAMINA
Dosis mayores a 20 gamas/kg/min – -riesgo de isquemia miocárdica por
aumento de consumo de O2 y por disminución de flujo coronario.
-si son necesárias dosis mayores asociar fármacos (ej. nora) y no aumentar más la dosis de dopamina.
DOPAMINA
Cuando optar por dopamina:
Cuando es necesario un efecto inotropico y vasoconstrictor:
• hipotensión arterial vinculada a estados de shock.
DOPAMINA
Como se usa:Diluir 1 ampolla (200 mg) en 250 cc SG
5%Concentración obtenida: 800 gamas/mlEn general se comienza con dosis de
5 gamas/kg/min Para 70 kg son 350 gamas por minuto aprox 0.5 ml/minuto – 30 microgotas/minEn BIC 30 ml/hora
DOPAMINA
Vida media es de 7-9 minutos – por lo que los intervalos de titulación deben ser de 15 minutos:
-aumento de 2 – 2.5/gamas/min (10 ml/hora)-Dosis máxima 20 gamas/kg/min (120 ml/hora)
DOBUTAMINA
-Catecolamina sintética con efectos a nivel de receptores beta y en menor medida alfa
-efecto predominante inotropico y discreto efecto vasodilatador (inodilatador)
-Dosis usual 2.5 a 15 gamas/kg/min
DOBUTAMINA
Cuando optar por dobutamina:-Cuando se necesita aumentar la
contactilidad miocárdica con normo o hipertension
- Es de elección en el IAM de VD (no aumenta RVP)
- En la disfunción cardíaca del POCC
DOBUTAMINAComo se usa:
Diluir 1 ampolla (250 mg) en 250 cc SG 5%Concentración obtenida: 1000 gamas/mlEn general se comienzan con dosis de 2.5 gamas/kg/minPara 70 kg son 175 gamas/min aprox 0.20 ml/minuto – 9 microgotas/min
En BIC 10-15 ml/hora
DOBUTAMINA
Vida media de 2 min pero efecto dura aprox 10 min
– intervalos de titulación debe ser cada 10 – 15 min:
-aumento de 2gamas/kg/min (5-10 ml/ hora) cada 10 – 15 minutos
Dosis máxima 15 gamas/Kg/min (60 ml X hora) – efecto inotrópico máximo.
NORADRENALINAEfecto potente estimulante alfa y beta
1 con nulo efecto beta 2 Efecto hemodinamico:- Dosis bajas (menores a
0.03gamas/kg/min) efecto beta 1, dosis inotropica
- Dosis mayores asocia estimulación alfa efecto vasoconstrictor
NORADRENALINACuando agregar noradrenalina:
El potente efecto vasoconstrictor aumenta el riesgo de daño renal y esplácnico y aumenta isquemia miocardio
Útil como segunda medida en pacientes acentuadamente hipotensos con shock refractario a la dopamina.
NORADRENALINA
Como se usa:Diluir 1 ampolla (4 mg) en 250 cc SG 5%Concentración obtenida: 16 gamas/mlDosis de inicio: 0.03 gamas/kg/min Para 70 kg son 2 gamas por minutoaprox 0.13 ml/minEn BIC 8 ml/horaMejor por VVC – extravasación puede causar isquemia
tisular
NORADRENALINA
Vida media de 2 minutos
Titulación creciente hasta lograr efecto hemodinámico
Dosis máxima: 1gama/kg/min
ADRENALINA
Efecto agonista adrenergico no selectivo:- Dosis bajas (menores a 0.02
gamas/kg/min) predomina estimulacion de receptores beta 1 y 2 – dosis inodilatadora
- Dosis altas (mayores a 0.1 gamas/kg/min) predomina efecto alfa estimulante – dosis potente vasoconstrictora – riesgo de daño renal
ADRENALINACuando optar por adrenalina:De elección: - PCR - Shock anafiláctico
Alternativo:- Cuando predomina hipotensión severa y
hay falla en respuesta a otras catecolaminas – shock por falla VD o séptico, apoyo ino post PCR
ADRENALINAComo se usa:Ampollas de 1 mg en 1 ml – concentración 1:1000
- En PCR: bolo i/v
- En anafilaxia: subcutáneo 0.5 a 1 mg
- En dilución: diluir 5 ampollas (5 mg) en 250 cc SG al 5%
Concentración obtenida: 20 gamas X mlDosis inicial 0.1 gamas/kg/minPara 70 kg son 7 gamas por minutoaprox 0.5 ml por min – 30 microgotas/minEn BIC 30 ml/hora
vida media es de 2 minutos
ISOPROTERENOL
catecolamina sintética, potente estimulante beta no sectivo pero nulo efecto alfa:
accion inotropica y cronotropica con
efecto escaso vasodilatador. no tiene efecto vasocontrictor
ISOPROTERENOL
Cuando se usa:- En bradicardias con repercusión
hemodinámica- En los BAV como medida transitoria
hasta la colocación de marcapasos- Para aumentar la FC en la Tosades de
Pointes.
ISOPROTERENOL IsuprelComo se usa:
Diluir 1 ampolla (de 1 mg – o 5 ampollas de 0.2 mg) en 250 cc SG al 5%
Concentración obtenida: 4 gamas X mlDosis inicial: 0.01 gamas/kg/minPara 70 kg son 0.7 gamas por minutoaprox 0.2 ml por min – 15 microgotas/minEn BIC 10 ml/hora Vida media 2 minutos
MILRINONAInhibidor de la fosfodiesterasa III – efecto final:
aumento de entrada y recaptación de Ca2inodilatador - útil cundo se necesita reducir RVS
y PUso útil en hipoperfusión con PA mantenida En general se usa asociado a dobutamina (efecto
adictivo) a NTG
Debe ser usado en corto plazo ej en POCCNo en CI - contraindicado
MILRINONA
Como se usa:Cada ampolla tiene 10 mgBolo de 50 gamas/kg en 10 minutosSeguido de infusión de 0.5
gamas/kg/minutoEfecto máximo se logra a los 15 minutos
de iniciada la perfusión
LEVOSIMENDÁNInhibidor de la Fosfodiesterasa, agrega aumento
de la sensibilidad de la troponina C por el Ca2Efecto principal inodilatador
Acción prolongada - persistencia de metabolito, hasta por 1 semana – inconveniente para tto en agudo.
Dosis carga de 12 gamas/kg Luego infusión de 0.1-0.2 gamas/kg/ por máx 24
hrs
Efectos adversos: hipotensión y arritmias
OBS: Milrinona y levosimendán son útiles en pacientes tratados con bbloquantes que requieren inotropicos porque no actúan sobre los receptores beta
DIGOXINA lanoxin
Fármaco extremadamente tóxico: producido por plantas para matar a los mamíferos.
Efecto complejo:- Inotropico positivo: inhibe NA-K ATPasa (a
diferencia de otros inotropicos no aumenta la fc)
- Aumento de tono vagal: disminuye automaticidad y disminuye veloc. de conducción en nodo A-V
DIGOXINA
Cuando usar digoxina en agudo:- IC sistólica con FA para control de frec
ventricular - Menos útil en agudo como inotropico
DIGOXINAComo se usa:- Digitalización – dosis carga: i/v: 0.5 mg (2 ampollas) en bolo (15
min) luego 0.25 cada 4 hrs por 24 hrs.- Mantenimiento v/o 0.25 mg/dia
dosis carga aumenta probabilidad de efectos tóxicos sin lograr efecto inotropico positivo evidente, si útil para control de Frec Ventricular
La digitalización puede realizarse solamente con la dosis de mantenimiento v/o
DIGOXINAefectos adversos: Toxicidad digitálica:- Bradicardia sinusal – BAV todos los grados- EV frecuentes - ESV- FA con resp ventricular excesivamente
lentaOjo – efectos potenciados por hipopotasemiaTto – suspender digoxina – potasio - atropina
En resumen:
Hipoperfusion más:
- PA sistólica mayor a 100: DOBUTAMINA- PA sistólica menor a 100: DOPAMINA- Poca respuesta a la dopamina: agregar
noradrenalina- Ptes en tto con BB: milrinona y
levosimendan- Bradicardia con buena PA: Isoproterenol
Bajo GastoShock Cardiogénico
Bajo GastoBajo GastoShock CardiogShock Cardiogééniconico
PAS> 100mmHg
PASPAS> > 100mmHg100mmHg
PAS70 a 100mmHgNO síntomas
/signos de shock
PASPAS70 a 70 a 100mmHg100mmHgNO sNO sííntomas ntomas
/signos de shock/signos de shock
PAS70 a 100mmHg
Síntomas /signos de
shock
PASPAS70 a 70 a 100mmHg100mmHg
SSííntomas ntomas /signos de /signos de
shockshock
PAS< 70mmHg
Síntomas /signos de shock
PASPAS< < 70mmHg70mmHg
SSííntomas /signos ntomas /signos de shockde shock
NTG10 a 20 /min i/v
NTGNTG10 a 20 10 a 20 /min i/v/min i/v
Dobutamina2 a 20 /kg/min i/v
DobutaminaDobutamina2 a 20 2 a 20 /kg/min i/v/kg/min i/v Dopamina
5 a 15 /kg/min i/v
DopaminaDopamina5 a 15 5 a 15 /kg/min /kg/min
i/vi/v
Noradrenalina0.5 a 30 /kg/min
i/v
NoradrenalinaNoradrenalina0.5 a 30 0.5 a 30 /kg/min /kg/min
i/vi/v
Controlar PASControlar PASControlar PAS
VASODILATADORESPilar terapéutico fundamental en la cardiología críticaNo actúan directamente en contractilidad ventricular pero
mejoran la performance por reducción de pre y post cargaUsos principales:- IAM: reduce el área de necrosis – disminuye mortalidad y
evolución a IC- ICA y EAP: asociado con diuréticos e inotrópicos permite
reducir presiones de llenado y mejorar GC. Ojo IC diastólica: son dep de precarga – puede det reducción en GC.
- Emergencias Hipertensivas: DAo, Encefalopatía, HPSevera- Defectos mecánicos: IAo, IM, CIV a través de la reducción de
postcarga – disminuye volumen regurgitante
VASODILATADORESClasificación:• Venosos: Nitritos (asocia efectos arteriales
dep de dosis)• Arteriales: Hidralacina• Mixtos o Balanceados (arteriales y venosos): - Nitropusiato de Sodio - Prazosin - Calcioantagonistas - IECA - fentolamina
NITROGLICERINA Provocan vasodilatación a través de la
producción de NO (efecto final es la reducción de Ca2 intracel.) actúa:
- a nivel sistémico y pulmonar- a nivel venoso y arterial – acción
dependiente de dosis: dosis bajas: actúa sólo a nivel venoso -
reduce precarga. dosis moderadas (mas de 200gamas/min)
agrega acción a nivel arterial - reduce postcarga.
NITROGLICERINACuando debe usarse:- SCA: claro efecto beneficioso sobre balance
de O2 a nivel miocárdico por disminución de consumo de O2 por descenso de tensión parietal (pre-postcarga) y por aumente de disponibilidad de O2 por vasodilatación coronaria.
- ICA con EAP ojo EAO y CHOI - Emergencias hipertensivas en SCA y POCC
NITROGLICERINA
Cuando no usar:
- Hipotensión: PA menor a 90 de sistólica
- AVE: vasodilatación cerebral provoca aumento de PIC y reducción de FSC
- Falla VD- dependiente de precarga- Ojo obstrucción TSVI – dependiente
de precarga
NITROGLICERINAEfectos adversos:- cefalea, rubor facial (flushing facial) mareos:
se minimizan utilizando dosis bajas de inicio – se asocian a efecto vasodilatador cerebral.
- hipotensión y taquicardia: son mas frecuentes frente a hipovolemia.
- tolerancia a efectos hemodinamicos y antianginosos luego de infusión continua por 48 hrs – por agotamiento de grupos sulfidrilo de la pared vascular - efecto cruzado entre todos los nitratos, el efecto terapéutico se restablece luego de un período de suspensión de 6 hrs.
NITROGLICERINAComo usar:TRINITRATO DE GLICERILO tridilAmpollas de 25 y 50 mg Diluir 1 ampolla de 25 mg en 250 cc SG
al 5% (o 50 mg en 500 mg)Concentración obtenida: 100 gamas/mlDosis de inicio: 5-10 gamas/min (0.1 a
0.2 gamas/kg/min) – 6 microgotas/minEn BIC 5 ml X hora (8 gamas/min) dosis habitual 50-100 gamas/min: 50
ml/hr
NITROGLICERINAA tener en cuenta con el uso de NTG:- Debe hacerse bajo estricto monitoreo de PA.- Gran variabilidad de respuesta - Necesita set especial de infusión – porque es
absorbido por el polivinilo. - Titulación de dosis en función de respuesta de
paciente: aumentos de 10 gamas/min cada 10 min- Vida media de aprox 5 minutos- Cuando se logre la respuesta terapéutica deseada
se debe discontinuar la administración i/v pasando a:
v/o: - dinitrato de isosorbide 20 a 100 mg cada 4 hrs
- parche de nitroglicerina que se colocan por 12-14 hrs (8 a 20-22) de 5 y 10 mg.
NITROPUSIATO DE SODIO
Potente vasodilatador arterial y venoso (mas arterial)
Sistémico y pulmonarProvoca relajación directa del músculo liso
vascular por acción de ion nitrosoEfecto hipotensor es evidente en forma
inmediata luego de iniciada la infusiónEfecto persiste por hasta 10 min luego de
suspender infusión - corta vida media : 3 min
NITROPUSIATO DE SODIO
Cuando optar por nitroprusiato:- En emergencias hipertensivas cuando se
requiere un potente hipotensor y con inicio de acción inmediata
ojo en injuria encefalica – AVE - porque es venodilatador
- Particularmente útil en IAo, IM y CIV: la reducción de la postgcarga reduce el volumen de regurgitación con lo que se logra aumentar GC
NITROPUSIATO DE SODIOEfectos adversos:- hipotensión: efecto dosis
dependiente, mas frecuente cuando reserva contráctil es escasa (ICSist) – insuficiente vol. sistólico respecto al grado de vasodilatación.
- Efecto robo coronario: por redistribución del flujo - no usar en primeras horas de IAM.
NITROPUSIATO DE SODIO- intoxicación ciánica: por producción de radicales
ciánicos en metabolismo del nitropusiato a nivel de glóbulos rojos (infrecuente)
Ocurre más frecuente si: - dosis muy altas (riesgo aumenta a partir de 8
gamas/kg/min) - infusiones prolongadas - insuficiencia hepática Se manifiesta clínicamente por acidosis metabólica
por disminución de consumo de O2 a nivel periférico Tto: hidroxicobalamina (metaboliza los radicales
ciánicos a cianocobalamina que se elimina vía renal)
NITROPUSIATO DE SODIO- Intoxicación por tiocianato: es el metabolismo
hepático de los radicales ciánicos producidos por metabolismo
en GR. Se elimina por riñón. Ocurre más frecuente si: - infusiones prolongadas por más de 72 hrs - Insuficiencia renal Se manifiesta clínicamente por náuseas, cefaleas,
vómitos, desorientación, psicosis espasmo muscular e hiperreflexia.
Tto: suspender la infusión, puede requerir hemodiálisis
tiosulfato de sodio al 20% - antídoto profilaxis: dosificación de tiocianato en infusiones
prolongadas por más de 72 hrs y particularmente si hay I Renal (nivel plasmático nunca debe ser mayor a 10 %)
NITROPUSIATO DE SODIO
Como se usa:Diluir 1 ampolla (50 mg) en 500 cc SG
5%Concentración obtenida: 100 gamas X
mlDosis de inicio: 0.5 – 1 gama/kg/minPara 70 kg 35 gamas por minutoEn BIC 20 ml X hora
NITROPUSIATO DE SODIO
A tener en cuenta:- Es necesario estricta monitorización de PA- Titulación creciente se hace contra cifras
de PA en respuesta a la infusión- Es necesario proteger de la luz el frasco y
el sistema de infusión porque es fotosensible
- En caso de infusiones prolongadas se debe preparar nueva solución cada 24 horas
- No sobrepasar las 72 horas de tto
LABETALOLBloqueante de receptores alfa y beta (con efecto
predominante alfa 7:1 en uso i/v)
Efectos principales:- reducción de postcarga- reducción de contractilidad – ino negativoLogra reducción tanto sistólica como diastólica de
PA
Muy útil en emergencias hipertensivas como:- DAo- SCA con Hta - Encefalopatía hipertensiva- Hta en la injuria encefálica aguda -AVE- Eclampsia
LABETALOLComo se usa:- Dosis inicial: bolos de 0.5 mg/kg - Diluir 1 ampolla
(20 mg) en 20 cc SF – pasar lento en 5 min. Se puede repetir cada 5-10 min según respuesta.
- Mantenimiento 1-2 mg por minuto (0.25 a 1.5 mg/kg/hr)
Diluir 10 ampollas (200 mg) en 200 cc SG5%Concentración obtenida 1 mg/ml1 ml/min - 60 microgotas/minuto
En BIC 60 ml/hr
Otros vasodilatadores
• IECA i/v: enalaprilat
Dosis: 1.25 mg (media ampolla de 2.5 mg) directo o diluir en 50 cc SD 5%, en forma lenta en 5 min.
inicio de acción a los 15 min con pico a
las 4 hrs. Se puede repetir cada 6 hrs.
uso en emergencias hipertensivas
Otros vasodilatadores• Clonidina: bloqueo de receptores
adrenérgicos alfa 2 a nivel central – efecto: inhibición de SNSimpático.
es vasodilatador arterial uso en emergencias hipertensivas dosis i/v 0.150 mg cada 6-8 hrs• Fentolamina: antagonista alfa 1 útil en emergencias hipertensivas
vinculadas con supresión súbita de tto con clonidina y en las vinculadas con exceso de catecolaminas (feocromocitoma)
DIURETICOSFUROSEMIDE FUROSEMIDE lasixlasix
doble efecto:• Vasodilatador: aumento de
capacitancia venosa y reducción de PCP antes que aparezca efecto diurético – se debe a liberación de Pg
• Diurético: inhibe reabsorción tubular de Na y Cl a nivel de Asa de Henle.
Efecto final: natriuresis - lograr balance hídrico negativo
FUROSEMIDEComo se usa:• No hay un esquema definido• La infusión continua logra efectos más
estables y evita el efecto rebote (reabsorción intensa de Na cuando cesa el estímulo diurético en intervalo entre dosis)
(Máx duración efecto diurético: 4 hrs)• Al parecer la ic es más eficaz cuando se inicia
precozmente y no luego de dosis intermitentes• Tener en cuenta la función renal – en IRenal
pueden requerirse hasta el doble de dosis • En pacientes que ya estaban tratados con
diuréticos puede requerirse dosis mayores• La titulación debe realizarse en función de la
respuesta diurética obtenida
FUROSEMIDE
FUROSEMIDE
FUROSEMIDE
Efectos adversos:- Hipopotasemia- Acidosis metabólica- Hipovolemia- I Renal aguda Importante monitorizar función renal e
ionograma
AMIODARONADOSIS CARGA: 10 GRAMOS I/V 1º - Bolo: diluir 150 mg (1 amp) en 100 cc SG
5% pasar en 10-30 minutos Repetir si es necesario. útil para CV farmacológica y control de
frec. ventricular. 2º- Mantenimiento – 1 mg/minuto (en varios
dias hasta completar la dosis carga total) Diluir 4 ampollas (450 mg) en 250 cc SG
5% Concentración obtenida – aprox 2 mg/ml en BIC 30 ml/hr - 30 microgotas/minuto
AMIODARONA
No sobrepasar los 2.2 gramos cada 24 horas (14 ampollas)
Luego de completar la dosis carga i/v (10 gramos), pasar a v/o – 300 mg/dia
La carga puede hacerse desde el inicio v/o
AMIODARONA
Efectos adversos:• Inflamación pulmonar (disnea, tos,
fiebre, hipoxemia, crepitantes, infiltrados pulmonares)
• Disfunción tiroidea• Arritmias • hipotensión???
LIDOCAINA
Uso básicamente en arritmias ventriculares
No usar si función ventricular está deteriorada – mejor amiodarona
No usar en arritmias supra – poco efecto y además puede acelerar la respuesta ventricular en WPW
LIDOCAINAComo se usa:Ampollas cardiológicas - de 5 ml al 10% (100
mg/ml)También se puede usar las ampollas comunes al
1% (10 mg/ml) y 2%- Dosis carga 1 mg/kg – diluir 1 ml de la ampolla
al 10% en 9 cc SF (convertir al 1%) y pasar 1 cc de la dilución por cada 10 kg de peso del paciente (o 1 cc por cada 10 Kg de la dilución al 1%)
(se puede repetir hasta 3 veces cada 10 minutos)
LIDOCAINA
- Dosis mantenimiento 1-4 mg/min : Diluir 1 ampolla al 10% (500 mg) en 250 cc SG 5%Concentración obtenida 2 mg/mlIniciar con 30 microgotas por minutoEn BIC 30 ml/hr
LIDOCAINA
Efectos adversos:- parestesias, mareos, alteración de
visión y audición, convulsiones- Bloqueos AV, bradicardia, hipotensión
Gracias !