FASES Y EVIDENCIAS DE LA NEURORREHABILITACION EN EL

ICTUS

Gemma Más SeséHospital la Pedrera. Denia

(Alicante)

CONSECUENCIAS DEL ICTUS

DÉFICITS

LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD

RESTRICCIÓN DELA PARTICIPACIÓN

NIVEL DE CONCIENCIAPARES CRANEALES

ALTERACIÓN MOTORAALTERACIÓN DEL LENGUAJE

HEMINEGLIGENCIADEPRESIÓN

Modelo de la OMS

ALTERACIÓN MNÉSICASÍNDROME DISEJECUTIVO

DÉFICIT ATENCIONALSÍNDROME FRONTAL

APATÍA….

NEURORREHABILITACION Es un proceso complejo dirigido a restituir,

compensar y/o minimizar las alteraciones aparecidas como consecuencia de una lesión aguda del sistema nervioso.

OMS: Alcanzar la recuperación integral óptima que permita el desarrollo físico, mental y social para integrarse a su entorno de la mejor manera posible Proceso dinámico Empieza en el momento en que se produce el ictus

• Hasta la década de los 60, la NRHB iba encaminada a adaptar al paciente a la secuela física o social y potenciar las capacidades residuales.

– Resolución espontánea

– No se conocían evidencias de posible reparación del Sistema Nervioso

NEUROPLASTICIDAD

Es la capacidad del tejido neuronal de reorganizarse, asimilar y modificar los mecanismos biológicos, bioquímicos y fisiológicos que intervienen en la comunicación intercelular, para adaptarse a los estímulos recibidos.

Se producen modificaciones neuronales:

• Sinaptogénesis reactiva

• Neurogénesis

• Colateralización

• Compensación

• Desenmascaramiento

• Potenciación a largo plazo

NEUROPLASTICIDAD

• Cuando se intenta movilizar un miembro parético inicialmente se produce una activación cortical difusa y bilateral, de áreas motoras primarias y secundarias de ambos hemisferios, con efecto inhibitorio sobre la zona lesionada

• Posteriormente, durante la recuperación clínica, esta hiperactivación disminuye y se restringe solamente al área motora correspondiente a la extremidad parética, por un mecanismo de reorganización cortical, conduciendo a una mayor eficiencia de las redes neuronales y tractos nerviosos remanentes

La neuroplasticidad puede ser inducida:

• Taxistas: aumento del tamaño de hipocampo al memorizar planos complejos de ciudades

• Violinistas: aumento de tamaño del área cerebral que representa los dedos que tocan el violín

• Melodía en piano (Pascual-Leone A)

• Grupo 1. Se les enseñó a tocar una melodia de piano con cinco dedos y se observó aumento de la corteza motora correspondiente

• Grupo 2. Se les indicó que imaginaran que tocaran la pieza, observando una activación en las regiones cerebrales responsables

• Ojos vendados (Pascual-Leone A)

¿QUÉ OCURRE EN EL CEREBRO DESPUES DEL ICTUS?

- Inicialmente pérdida completa neuronal y estructural en el centro de la lesión. En este lugar raramente se va a producir recuperación funcional

- Capacidad de recuperación en zonas de penumbra. Es una fase larga y tiene lugar a partir de fenómenos de plasticidad adaptativa de las neuronas que sobreviven

- El tejido que sobrevive se reorganiza para reconstruir o reemplazar las conexiones sinápticas lesionadas y reforzar las redes neuronales que han permanecido después de la lesión

MODELO DE RECUPERACION DE LA ISQUEMIA CEREBRAL

• Recuperación por reducción de la extensión del daño cerebralFundamental la trombolisis y la asistencia precoz. Va a prevenir la progresión de la isquemia y a proteger el area de penumbra

• Recuperación por adquisión de habilidades a partir de tareas de repetición y aprendizaje

• Sugestivo de formación de nuevas conexiones y refinamiento de las mismas

• Generación de circuitos compensatorios.

RESTITUCIÓN

Se estimulan y mejoran las funciones alteradas actuando directamente sobre ellas

COMPENSACIÓN

Se asume que las funciones alteradas no van a poderse recuperar y se intenta potenciar mecanismos alternativos o habilidades preservadas

SUSTITUCIÓNEnseñar estrategias que minimicen los problemas resultantes de los déficits, o bien uso de ayudas externas

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

4.5 h

7 díasAG

UD

A

3-6 meses

SU

BA

GU

DA

Años

CR

ÓN

ICA

EVIDENCIAS EN NEURORREHABILITACION

FASE AGUDA

• Ingreso en unidades de ictus con la dotación necesaria (A)

• Tratamiento trombolítico lo antes posible (A)

• Evitar la desnutricion (A)

• Movilizacion precoz (B)

• Inicio precoz de rehabilitación (B)

FASE SUBAGUDA

ORGANIZACIÓN

INICIO

INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

EVIDENCIAS EN ÁREAS ESPECÍFICAS•FISIOTERAPIA

•LOGOPEDIA

•NEUROPSICOLOGIA

FASE SUBAGUDA

• Objetivo: programa de rehabilitación integral basado en alcanzar la máxima recuperación de las capacidades físicas, cognitivas y emocionales, para lograr el mayor grado posible de autonomía e independencia, y por lo tanto proporcionar la mayor calidad de vida al paciente y sus familares

ORGANIZACIÓN

• Una NRHB eficaz requiere recursos y personal suficiente y adecuadamente formado.

• El tratamiento de NRHB debe ser dispensado por un Equipo Multidisciplinar especializado (A)

• El tratamiento en unidades específicas conlleva (B)

• Disminución de exitus, dependencia o institucionalización

• Mejor coste-efectividad

• Organizar una red asistencial adecuada que derive al paciente al lugar terapéutico más conveniente en cada momento

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA

RHB HOSPITALARIA

4

5

9

5

11

4

3

2

2

1

3

Intensiva y precoz Acelera la recuperación de la independenciaReduce el % de institucionalizaciónMayor satisfacción del paciente

Alta precozAumenta el % de pacientes independientes a largo plazo. Mejora en la autonomía y participación social, manteniendo estos beneficios a 3 años

Ambulatoria (A)

Rev Cochrane. 2003 Outpatient Service TrialistRev Cochrane. 2007 Stroke Unit Trialist

Rehabilitación domiciliaria

En UK y países escandinavosRegreso temprano al domicilioReduce el % de institucionalizaciónAumenta probabilidad de lograr mayor independencia en AVDsPacientes estables con discapacidad leve-moderadaRev Cochrane. 2005 Early Supported Dscharge Trialist

ORGANIZACIÓN

• Preferiblemente de forma ambulatoria (A)

• Globalidad del paciente (A)– Valoración Bio-Psico-Social

– Preferencias del paciente y familia

• Figura del Gestor de Caso (C)

• Intervención especifica sobre los cuidadores (A)

• Facilitar a los familiares entrenamiento en la resolución de problemas (A)

INTENSIDAD Y FRECUENCIA

• La máxima que el paciente pueda tolerar y esté dispuesto a seguir (A)

• Mejores resultados funcionales y menor institucionalización en pacientes que recibieron atención precoz, tratamiento más intenso y específico

• Tiempo diario variable

•Entre 1-3 horas

•Terapia intensiva: 3 horas diarias.

•Aumento progresivo de la intensidad

• Emplear técnicas de mayor complejidad que las que el nivel funcional del paciente permita para alcanzar mayores logros funcionales a largo plazo

RECUPERACIÓN TRAS EL ICTUS

Una aproximación pronóstica puede ayudar a establecer el tipo, duración y los objetivos específicos de rehabilitación de una manera individualizada

Son varios los factores que van a influir en la recuperación

Copenhagen Stroke Study: estudio prospectivo • 1197 pacientes con ictus, estratificados por su gravedad.  

• Mortalidad inicial: 21%.

Recuperación funcional • Completa a las 13 semanas: 95% pacientes

• Función más alta en AVD• 2 meses: ictus leves

• 3 meses: ictus moderados

• 4-5 meses: ictus graves o muy graves.

• Ausencia de mejoría en los primeros días y más firmemente en el tercer mes, sugiere un mal pronóstico.

• Cuanto más tardía sea la mejoría mayor riesgo de desarrollar patrones anómalos

• AVDs− Mayor mejoría se observa a los 6 meses

− Hasta un 5% consiguen mejorías en el primer año

− Mejorías pasados seis meses pero no detectadas por escalas convencionales

− Global: 46-75% logran una independencia parcial o total en AVDs.

• Lenguaje− Se puede objetivar mejoría dentro de los dos primeros años

• Equilibrio− Puede seguir mejorando hasta los dos años.

− Falta de control de tronco en sedestación signo de mal pronóstico

• Deambulación y otros (Sánchez- Blanco I)

• Finalización de la NRHB cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales

• A partir de los 6 meses es recomendable una reevaluación e indicación de un nuevo periodo de tratamiento, siempre que haya objetivos alcanzables

• Fase crónica se deben evaluar las necesidades de RHB que pueden surgir de forma puntual

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

TERAPIAS DE NEURORREHABILITACIÓN

ENTRENAMIENTO REPETITIVO ORIENTADO A TAREAS

• Mejores resultados que otras técnicas clásicas en función motora y mejoría de AVDs

• Debe ir acompañado de un aumento progresivo de la dificultad de la tarea

TERAPIA CIMT (CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY)

• Siempre que el paciente haya iniciado movilidad

• Debe ir acompañado de un aumento progresivo de la dificultad de la tarea

• Eficaz en pacientes en fase crónica (hasta años tras el ictus)

TERAPIA DEL ESPEJOLas neuronas interpretan el reflejo del miembro indemne como si fuera la mano paralizada la que ejecuta el acto motor observado

14 estudios con 567 participantes.

Junto con tratamiento convencional, mejores resultados en recuperación motora y funcionalidad de la mano

Mejoras mantenidas 6 meses

DISPOSITIVOS ELECTROMECÁNICOS

19 Ensayos con 666 pacientes

Mejoria en AVDs y funcionalidad de Miembro superior, mejoria del arco de movimiento, fuerza, espasticidad y movilidad global.

Ensayos no uniformes: duración, tipo de tratamiento, tipo de pacientes…

Aporta beneficio extra al entrenamiento motor exclusivo. Mejora funcional

PRÁCTICA MENTAL6 estudios con 119 participantes.

Combinada con otras técnicas, mejoría de la función motora

Menos evidente la eficacia en la calidad del movimiento

No hay una indicación clara de horas al día

ENTRENAMIENTO MOTOR CON REALIDAD VIRTUAL

MIEMBRO INFERIOR (A)– Equilibrio

• Alcance de objetos y ejercicios específicos que incluyan entrenamiento en superficie inestable

– Marcha• Entrenamiento en terreno llano y tapiz rodante son más

eficaces que la fisioterapia convencional o la bicicleta.• Velocidad de la marcha

• Ejecución de marcha con tareas duales

• Marcha hacia atrás: mejora velocidad y patrón de marcha

• Ejercicios de realidad virtual: añadida a la terapia convencional

• Marcha asistida por robot (23 ensayos con 999 pacientes)– Más eficacia que la terapia convencional (fuerza muscular,

amplitud articular..), pero igual de eficaz que un sistema de terapia orientada a la tarea (fisioterapia orientada a la marcha)

TERAPIA ORIENTADA A LA TAREA

FUNCIONES COGNITIVAS

ATENCIÓN Y MEMORIA DE TRABAJO

VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

FUNCIONES EJECUTIVAS y APRAXIAS

MEMORIA

La intervención mejora los parámetros de independencia funcional (A)

Entrenamiento dirigido a la función

USO DE FÁRMACOS

• Metilfenidato

- 4 ensayos. Reduce el exceso de actividad en áreas parieto-occipitales y puede provocar una leve mejoría en precisión y velocidad de respuesta en las tareas de atención sostenida

- Mejoría inicial al administrarlo en fase aguda, pero sin diferencias al cabo de 3 meses con el grupo no tratado. Mejora la velocidad de recuperación pero no el pronóstico final

• DonepeziloEficaz en atención sostenida y memoria a corto plazo.

No hay diferencias al comparar los tres IACh

Ausencia de grupo control en los estudios

• Fluoxetina, L-dopa, Amantadina, Sertralina, Bromocriptina... No evidencias suficientes.

AREAS TERAPÉUTICAS. LOGOPEDIA

• DISFAGIA– Valoración de deglución a todo paciente con ictus

– La alimentación enteral de forma precoz reduce la mortalidad. En problemas de disfagia se recomienda uso de SNG durante las dos primeras semanas (A)• Recomendable sonda PEG a partir de 15-30 días si:

– Persistencia de disfagia por un periodo superior a dos meses

– No tolerancia a la SNG

– Soporte nutricional necesario durante más de cuatro semanas

– Modificación de la dieta, estrategias y ejercicios específicos (A)

– Estimulación Magnética Transcraneal para disfagia secundaria a ictus de tronco (A)

AREAS TERAPEUTICAS. LOGOPEDIA

• AFASIA

• Inicio precoz (A), Terapia intensiva (B): mejores resultados• Sistemas de comunicación aumentativa, tratamiento grupal

pueden mejorar la comunicación funcional (B)• Si no es posible acceder a un logopeda, implantar programas de

intervención guiados por voluntarios entrenados, o la propia familia (A)

• Si existe un mínimo de fluidez verbal, Terapia restrictiva para las afasias (CIAT) (A)

• Programas de ordenador siempre bajo la asistencia de un terapeuta especializado (A)

– Fármacos:• Piracetam: Mejor evolución que con placebo. Aumento del flujo

sanguíneo en las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo

AVANCES EN NRHB

Potencial recuperación del cerebro– Ganancias funcionales en pacientes en RHB intensiva en fase

crónica (Moore, 2010, Ferrarelo 2011, )

Estimulación No Invasiva

AVANCES EN TERAPIAS DE NRHB

Células madre– Potencial capacidad de reparación del área infartada

– Mecanismo de neuroprotección

– Promueve la revascularización

– Disminuye los mecanismos inflamatorios

– Ensayos Fase II: autotransplante autólogo de médula ósea: seguros y bien tolerados.

CONCLUSIONES

• El ictus tras la fase aguda es un proceso DINÁMICO

• Tenemos capacidad de actuar sobre mecanismos de neuroplasticidad y regeneración

• … y DEBEMOS hacerlo

• El tratamiento debe ser específico, proporcionado por equipos ESPECIALIZADOS

• Dirigido a la ACTIVIDAD y sin olvidar nunca qué estamos rehabilitando….

Muchas gracias