Fatul la termen dpdv obstetricalFatul la termen dpdv obstetricalFatul la termen din punct de vedere obstetrical.

Legile acomodarii fatului in uter. Asezare, prezentatii, pozitii, altitudine

Fătul la termen

= mobilul care străbate filiera pelvigenitală în vederea realizării actului naşterii.

- între săptămâni, iar după greutatea la naştere între g (limite "largi") şi g (limite "înguste").

- lungime cuprinsă între cm.

38-402500-4000 2900-3200

48-52

Poate fi asemănat cu un ovoid, care, d.p.d.v. obstetrical, are 3 segmente importante:

- capul

- umerii şi

- pelvisul

Fătul la termenFătul la termen

Bolta craniană este constituită din următoarele oase: 2 frontale, 2 parietale, 2 temporale şi osul occipital

Aceste oase sunt separate prin suturi, iar la întâlnirea lor iau naştere fontanelele

Bolta cranianăBolta craniană

Sutura metopică: între cele două oase frontale

Sutura sagitală: între cele două oase parietale

Sutura coronară: între oasele frontale şi cele parietale

Sutura lambdoidă: între cele două oase parietale şi osul occipital

Suturile bolţii cranieneSuturile bolţii craniene

Fontanela anterioarăFontanela anterioară

Marea fontanelă sau bregmatică: între sutura metopică, sagitală şi cele coronare

O putem uşor identifica datorită conformaţiei sale romboidale

Mica fontanelă sau lambdoidă: are formă triunghiulară şi este situată la unirea oaselor parietale cu occipitalul

Constituie, alături de sutura sagitală, elementul de reper în stabilirea diagnosticului de varietate de poziţie a prezentaţiei cefalice

Fontanela posterioarăFontanela posterioară

Segmentele fătului

Diametrele antero-posterioare:Ø occipito-frontal (OF) = 12 cm, de la baza nasului la vârful occipitalului;Ø suboccipito-frontal (subOF) = 10,5 cm, suboccipital şi rădăcina nasului;Ø occipito-mentonier (OM) = 13 cm, protuberanţa occipitalului şi vârful bărbiei;Ø supraoccipito-mentonier (supraOM) = 13,5 cm, extrem. Post. Sut. sagitale şi bărbie. Ø suboccipito-bregmatic (subOB) = 9,5 cm, suboccipital până la marea fontanelă.

Diametrele verticale:Ø fronto-mentonier (FM)= 8 cm, punctul cel mai înalt al frunţii şi menton;Ø submento-bregmatic (subMB) = 9,5 cm, fontanela mare şi regiunea submentonieră

Segmentele fătului

Diametrele transversale ale craniului fetal la termen

Diametrele transversale:

Ø biparietal= 9,5 cm, uneşte cele două parietale;Ø bitemporal= 8 cm, uneşte cele două temporale,Ø bimastoidian= 7,5 cm, situat între cele două apofize mastoide;Ø bimalar= 7 cm, merge de la o apofiză malară la alta

Segmentele fătului

Gâtul fetal

- datorită mobilităţii mari permite executarea cu uşurinţă a mişcărilor de rotaţie, flexie, deflexie. Torsiunea poate fi executată până la 180˚ fără nici un risc de lezare anatomic, iar tracţiunea poate atinge 50 kg.

Segmentele fătului

Trunchiul fetal: cele mai importante elemente sunt umerii şi pelvisul.

1) Diametrele de la nivelul umerilor:Ø biacromial= 12 cm, situat între cei 2 acromioni şi care se poate tasa ajungând la un Ø de 9,5 cm;Ø sterno-dorsal= 9,5 cm.

2) Diametrele pelvisului fetal:Ø biiliac= 8 cm, între punctele cele mai îndepărtate ale oaselor iliace; Ø bitrohanterian= 9 cm, între cei doi trohanteri;Ø pubo-sacrat= 5,5 cm, situat între faţa anterioară a simfizei şi creasta sacrată;Ø sacro-pretibial= 12 cm, ce merge de la creasta sacrată la tuberculul pretibial şi se poate tasa până la 9 cm

ORIENTAREA FĂTULUI ÎN UTER

-se realizează în funcţie de următorii factori:

În primele 5 luni de gestaţie fătul îşi modifică în mod continuu orientarea în cavitatea uterină =>

- forma şi volumul uterului - cantitatea de lichid amniotic - mărimea fătului, aşezarea placentei - lungimea cordonului ombilical, etc

orientare indiferentă

Începând cu l. VI-a de gestaţie -> limitare a creşterii volumului lichidului amniotic, care mai apoi va scădea cantitativ, iar fătul începe să prezinte o creştere rapidă.

Adaptarea fătului în uter se va face conform legii lui Pajot:

"Când un corp solid este conţinut în altul, dacă conţinătorul – uterul – este sediul unor faze alternative de mişcări şi de repaus, dacă suprafeţele sunt alunecoase şi

puţin unghiulare, conţinutul – fătul – va tinde să-şi acomodeze forma şi dimensiunile sale la forma şi

capacitatea conţinătorului".

continatorcontinut

Conform legii lui Pajot:

- deoarece în luna a VI-a de gestaţie partea cea mai voluminoasă a fătului este extremitatea cefalică, fătul se va orienta cu polul cefalic spre fundul uterin – partea cea mai voluminoasă a uterului – şi cu pelvisul la strâmtoarea superioară şi în această situaţie vorbim de o orientare provizorie. - în săptămâna a 32-a (luna a VII-a) culbuta, deci răsturnarea fătului cu capul în jos, în flexie generalizată (capul se va flecta pe torace, gambele pe coapse şi coapsele pe abdomen, fătul luând un aspect ovoidal cu 2 poli – pelvin şi cefalic). Prin acest mecanism fătul ajunge cu polul cefalic la strâmtoarea superioară şi cu polul pelvin la nivelul fundului uterin, situaţie ce va determina orientarea definitivă a fătului în cavitatea uterină.

Aşezarea fătului în uter este raportul dintre axul longitudinal al uterului şi axul longitudinal al fătului.

Cele două axe se pot suprapune= aşezare longitudinală; cele două axe sunt perpendiculare= aşezare transversală; uneori axul fetal şi cel matern formează un unghi de 45˚= aşezare oblică, care de obicei este instabilă şi devine longitudinală sau transversală în timpul travaliului.

Aşezarea longitudinală este cea mai des întâlnită, în proporţie de circa 90% din travaliile la termen.

Prezentaţia

= acea parte a mobilului fetal care ia prima contact cu canalul de naştere şi este acea parte a fătului care se palpează la tuşeul vaginal.

In aşezările longitudinale prezentaţia poate fi cefalică sau pelviană, iar în aşezarea transversală partea reprezentată la nivelul strâmtorii superioare este unul din umeri, punctul de reper fiind acromionul – A.

Prezentaţia cefalica

Prezentaţia pelviana

Asezarea transversa

Prezentaţia cefalica

Prezentaţia cefalică, în funcţie de gradul de flectare a extremităţii cefalice are mai multe varietăţi A – prezentaţia craniană; B – prezentaţia bregmatică;C – prezentaţia frontală; D – prezentaţia facială.

A B C D

Prezentaţia cefalică, în funcţie de gradul de flectare a extremităţii cefalice are mai multe varietăţi A – prezentaţia craniană; B – prezentaţia bregmatică;C – prezentaţia frontală; D – prezentaţia facială.

A B C D

1) prezentaţia craniană: capul este puternic flectat, astfel încât bărbia vine în contact cu toracele; la strâmtoarea superioară fontanela mică este partea prezentată, punctul de reper fiind occiputul – O.

2) prezentaţia bregmatică: craniul fetal se află între flexie şi deflexie, punctul de reper fiind fruntea – F.

3) prezentaţia frontală: craniul fetal se află în deflexie moderată, punctul de reper fiind nasul – N.

4) prezentaţia facială: craniul fetal în deflexiune maximă, punctul de reper fiind mentonul – M.

Prezentaţia pelviană este acea varietate în care fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu polul său caudal – pelvisul –, care se va angaja şi degaja primul.

Punctul de reper = creasta sacrată – S.

Prezentaţia pelviană poate fi:1) completă (pelvipodalică): pelvisul se prezintă

împreună cu membrele inferioare în jurul său -coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate şi încrucişate pe coapse, picioarele flectate pe gambe.

2) decompletă se prezintă în 3 moduri:- modul feselor: membrele inferioare realizează

un fel de atele pe faţa ventrală a fătului, coapsele sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt în extensie pe coapse. Este cel mai frecvent.

- modul genunchilor (foarte rar): coapsele sunt în extensie pe abdomen, gambele sunt în flexie pe coapse, fătul prezentându-se la nivelul strâmtorii superioare cu genunchii. Apare la feţii foarte mici – prematuri.

- modul picioarelor: membrele inferioare sunt complet în extensie, plantele aflându-se la nivelul strâmtorii superioare. Apare în cazul feţilor foarte mici şi este foarte rar întâlnit.

În sarcina la termen nu putem vorbi de modul genunchilor sau picioarelor, deoarece fătul trebuie să adopte o poziţie de ghemuire şi din acest motiv termenul de prezentaţie pelviană decompletă se identifică cu modul feselor.

Altitudinea prezentaţiei reprezintă raportul pe care îl prezintă aceasta faţă de strâmtoarea superioară. În funcţie de acest raport întâlnim următoarele situaţii:

- prezentaţia mobilă: prezentaţia nu a luat contact cu strâmtoarea superioară;

- prezentaţia aplicată: prezentaţia a luat contact cu strâmtoarea superioară, dar circumferinţa mare a prezentaţiei, corespunzătoare diametrului de angajare, se află deasupra strâmtorii superioare;

- prezentaţia fixată: marea circumferinţă a prezentaţiei se suprapune pe inelul osos al strâmtorii superioare;

- prezentaţia angajată: marea circumferinţă a prezentaţiei a depăşit strâmtoarea superioară;

- prezentaţia coborâtă: prezentaţia a pătruns în excavaţia pelviană.

Poziţia este raportul dintre punctul de reper al prezentaţiei şi partea dreapta sau stângă a

bazinului matern.

Fiecare prezentaţie are 2 poziţii:

dreaptă sau stângă.

Varietatea de poziţie: în funcţie de raportul punctului de reper al prezentaţiei cu extremităţile diametrelor strâmtorii superioare a bazinului, pentru fiecare poziţie există 3 varietăţi de poziţie:

- anterioară (eminenţa ilio-pectinee);- transversală (1/2 liniei nenumite sau arcuate);- posterioară (simfiza sacro-iliacă).

Simfiza sacro-iliaca

Eminenta ilio-pectinee

În prezentaţia craniană – la strâmtoarea superioară:

- OISA: craniul angajat în diametrul oblic stâng, cu fontanela mică în dreptul eminenţei iliopectinee stângi

- OISP: craniul angajat în diametrul oblic drept, cu fontanela mică în dreptul articulaţiei sacroiliace stângi;

- OIST: craniul angajat în diametrul transversal, cu fontanela mică în dreptul 1/2 liniei nenumite stângi;

În prezentaţia craniană – la strâmtoarea superioară:

- OISA: craniul angajat în diametrul oblic stâng, cu fontanela mică în dreptul eminenţei iliopectinee stângi

- OISP: craniul angajat în diametrul oblic drept, cu fontanela mică în dreptul articulaţiei sacroiliace stângi;

- OIST: craniul angajat în diametrul transversal, cu fontanela mică în dreptul 1/2 liniei nenumite stângi;

La strâmtoarea inferioară: - anterioară: O.P. - posterioară: O.S.

O.P.(occipito-pubiana)

În prezentaţia bregmatică deosebim:- fruntea la stânga:- anterioară F.I.S.A.

- transversală F.I.S.T.- posterioară F.I.S.P.

- fruntea la dreapta: - anterioară F.I.D.A.- transversală F.I.D.T.- posterioară F.I.D.P.

La strâmtoarea inferioară: - anterioară: F.P.- posterioară: F.S.

Prezentaţia frontalăNasul la stânga: - anterioară N.I.S.A.

- transversală N.I.S.T.- posterioară N.I.S.P.

Nasul la dreapta: - anterioară N.I.D.A.- transversală N.I.D.T.- posterioară N.I.D.P.

La strâmtoarea inferioară: - anterioară N.P.- posterioară N.S.

Prezentaţia facialăMentonul la stânga: - anterioară M.I.S.A.

- transversală M.I.S.T.- posterioară M.I.S.P.

Mentonul la dreapta: - anterioară M.I.D.A.- transversală M.I.D.T.- posterioară M.I.D.P.

La strâmtoarea inferioară: - anterioară M.P.- posterioară M.S.

Prezentaţia facială

M.I.S.A. M.I.S.P.

Prezentaţia facială

M.I.D.P. M.I.D.A.

Degajarea craniului in prezentatie mento-anterioara (MA)

Deformarea capului in prezentatie faciala; cap dolicocefal

Bosa sero-sangvinolenta in prez. faciala

Prezentaţia pelviană

Prezentaţia pelviană completa

Prezentaţia pelviană decompleta

modul feselor modul genunchilor modul picioarelor

Prezentaţia pelvianăSacrul la stânga: - anterioară S.I.S.A.

- transversală S.I.S.T.- posterioară S.I.S.P.

Sacrul la dreapta: - anterioară S.I.D.A.- transversală S.I.D.T.- posterioară S.I.D.P.

La strâmtoarea inferioară: - anterioară S.P. - posterioară S.S.

Asezarea transversa = umerala

= prezenta in aria stramtorii superioare a umarului si toracelui fetal,

pelvisul si craniul fiind asezate in flancuri sau in fosele iliace

Puncte de reper

• ACROMION – nomenclatura Franceza

• Pozitia craniului si a spatelui – nomenclatura Anglo-saxona

Nomenclatura franceză - punctul de reper = ACROMION

Umărul stâng, poziţia acromionului stâng:- la stânga: A.I.S.U.S. – Acromio.Iliaca.Stanga a Umarului. Stang

- la dreapta: A.I.D.U.S.Umărul drept, poziţia acromionului drept:

- la stânga: A.I.S.U.D.- la dreapta: A.I.D.U.D.

Asezarea transversa – varietati de pozitie

AIDUS

AIDUD

AISUD

AISUS

Nomenclatura Anglo-saxona – punct de reper Pozitia craniului si a spatelui

Capul fetal la dreapta, poziţia spatelui fetal:- anterioară: C.I.D.D.A. (A.I.D.U.S.) Cefalo.Iliaca.Dreapta.Dorso.Anterioara

- posterioară: C.I.D.D.P. (A.I.D.U.D.)Capul fetal la stânga, poziţia spatelui fetal:

- anterioară: C.I.S.D.A. (A.I.S.U.D.)- posterioară: C.I.S.D.P. (A.I.S.U.S.)

Asezarea transversa – varietati de pozitie

CIDDA=AIDUS

CIDDP=AIDUD

CISDA=AISUD

CISDP=AISUS

CIDDA=AIDUSCIDDP=AIDUD

CISDA=AIDUD CISDP=AISUS

Cautati greselile…

Asezarea transversa neglijata