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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE E LETALIDADE DOS ACIDENTES OFÍDICOS OCORRIDOS NO ESTADO DO AMAZONAS: UM
ESTUDO DE CASO E CONTROLE
ESAÚ SAMUEL LIMA FEITOSA
MANAUS
2015
ESAÚ SAMUEL LIMA FEITOSA
FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE E LETALIDADE DOS ACIDENTES OFÍDICOS OCORRIDOS NO ESTADO DO
AMAZONAS: UM ESTUDO DE CASO E CONTROLE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Prof. Doutor Wuelton Marcelo Monteiro
MANAUS
2015
Ficha Catalográfica
F311f Feitosa, Esaú Samuel Lima.
Fatores de risco para gravidade e letalidade dos acidentes
ofídicos ocorridos no estado do Amazonas: um estudo de caso e
controle ./Esaú Samuel Lima Feitosa. -- Manaus :
Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina
Tropical, 2015.
107 f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas – UEA/FMT, 2015.
Orientador: Prof. Dr. Wuelton Marcelo Monteiro
1.Acidentes por serpentes 2 Ofidismo . 3.Epidemiologia
4.Fatores de risco - Amazônia Título.
CDU: 615.9:31(811.3)
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva, lotada na
Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
FOLHA DE JULGAMENTO
FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE E LETALIDADE DOS ACIDENTES OFÍDICOS OCORRIDOS NO ESTADO DO AMAZONAS:
UM ESTUDO DE CASO E CONTROLE
ESAÚ SAMUEL LIMA FEITOSA
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças
Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação
em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________ Presidente
______________________________________ Membro
______________________________________ Membro
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Jacqueline Lima e Jânio Feitosa, que com sabedoria sempre me
incentivaram a seguir o melhor caminho, mesmo que fosse o mais difícil ou
demorado.
Ao meu irmão, George Feitosa, um exemplo de dedicação e inteligência.
À minha família que, mesmo tão distante, consegue ser presente e sólida na maior
parte do tempo.
Ao meu orientador, Professor Doutor Wuelton Marcelo Monteiro, que foi paciente,
competente e amigo em todas as etapas.
Aos colegas do grupo de pesquisa e de sala de aula.
Aos amigos e colegas de trabalho, que foram pacientes e compreenderam cada
etapa desse processo.
À Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado e Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Medicina
Tropical pelos auxílios e incentivos oferecidos no decorrer desse trabalho.
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
Este trabalho foi realizado a partir de informações geradas pela Fundação de
Vigilância em Saúde do Estado do Amazonas (FVS-AM), utilizando a estrutura da
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado.
RESUMO
Introdução: No Brasil, a região Amazônica é responsável pela maior incidência de acidentes ofídicos entre as regiões. Connhecer melhor os fatores envolvidos com a gravidade e a mortalidade dos acidentes ofídicos levaria a uma melhor abordagem sobre o problema, podendo reduzir sequelas e mortes em localidades remotas da Amazônia brasileira. O objetivo deste estudo é analisar o perfil dos acidentes ofídicos notificados no Estado do Amazonas, na Amazônia Ocidental Brasileira, e investigar possíveis fatores de risco para gravidade e letalidade. Metodologia/Resultados: O estudo trata-se de uma coorte retrospectiva que utiliza dados dos sistemas oficiais de notificação do Brasil, entre os anos de 2007 e 2012. A fim de identificar os fatores associados com a gravidade do envenenamento e sua mortalidade, dentro da coorte foi utilizado um estudo de caso-controle aninhado em que o paciente evolui com gravidade ou morte, compreendendo dois grupos de "casos" e os acidentes não graves foram incluídos no grupo "controle". Durante o período, 9.191 acidentes foram registrados, resultando em uma taxa incidente de 52,8 casos por 100.000 pessoas/ano. Os acidentes ofídicos ocorreram principalmente no sexo masculino (79,0%). Em relação à área de ocorrência, 70,2% foram notificados em áreas rurais. A faixa etária mais acometida foi entre 16 e 45 anos (54,6%). A proporção de 55,0% dos acidentes foi relacionada com atividades de trabalho. Idade ≤15 anos [OR=1,26 (IC95%=1,03-1,52); (p=0,018)], idade ≥65 anos [OR=1,53 (IC95%=1,09-2,13); (p=0,012)], picadas relacionados com as atividades de trabalho [OR=1,39 (IC95%=1,17-1,63); (p<0,001)], o tempo até que a assistência médica >6 horas [OR=1,73 (IC95%=1,45-2,07); (p<0,001)] e envenenamento por Micrurus [OR=5,54 (IC95%=2,61-12,20); (p<0,001)] foram fatores de risco independentes associados com desfechos graves. Idade ≥65 anos [OR=3,19 (IC95%=1,40-7,25); (p=0,006)] e tempo até a assistência médica >6 horas [OR=2,01 (IC95%=1,15-3,50); (p=0,013)] foram as variáveis independentes associadas ao risco de morte. Conclusões: A incidência dos acidentes ofídicos no Amazonas apresenta uma extensa distribuição espacial. Envenenamentos por serpentes representam um importante problema de saúde ocupacional para as populações rurais da região. Idade ≤15 anos, idade ≥65 anos, acidentes relacionados com as atividades de trabalho e o tempo até assistência médica >6 horas foram fatores independentes associados com o risco de desenvolver gravidade. Idade ≥65 anos e tempo até que a assistência médica >6 horas foram as variáveis independentes associadas com o risco de morte. As características das vítimas de ofidismo demandam manejo precoce nos serviços de atenção terciária e uma resposta do sistema de vigilância e dos tomadores de decisão em saúde, em relação aos grupos identificados como vulneráveis.
Palavras Chaves: Acidentes por Serpentes, Ofidismo, Epidemiologia, Fatores de Risco, Amazônia.
ABSTRACT
Background: In Brazil, the Amazonian region reports the highest incidence of snakebite envenomings. A better knowledge of severity and mortality due to snakebite would lead to improved management, and it may reduce sequelae and case fatality rate in remote localities in the Brazilian Amazon. The aim of this study is to analyze the profile of snakebites reported in the state of Amazonas, in the Western Brazilian Amazon, and to investigate potential risk factors for severity and lethality. Methodology/Principal Findings: This is a retrospective cohort using official Brazilian reporting systems, from 2007 to 2012. In order to identify factors associated with snakebite severity and mortality, within the cohort a nested case-control study was used wherein patients evolving to severity or death, comprising two groups of ‘cases’ and those non-severe bites were included in the ‘control’ group. During the period, 9,191 snakebites were recorded, resulting in an incidente rate of 52.8 cases per 100,000 person/year. Snakebites mostly occurred in males (79.0%). Regarding the area of occurrence, 70.2% were reported from rural areas. The most affected age group was between 16 and 45 years old (54.6%). A proportion of 55.0% of the snakebites were related to work activities. Age ≤15 years [OR=1.26 (95% CI=1.03- 1.52); (p=0.018)], age ≥65 years [OR=1.53 (95% CI=1.09-2.13); (p=0.012)], bites related to the work activities [OR=1.39 (95% CI=1.17-1.63); (p<0.001)], time until medical assistance >6 hours [OR=1.73 (95% CI=1.45-2.07); (p<0.001)] and Micrurus bites [OR=5.54 (95% CI=2.61-12.20); (p<0.001)] were independently associated with the risk of severity after snakebites. Age ≥65 years [OR=3.19 (95% CI=1.40-7.25); (p=0.006)] and time until medical assistance >6 hours [OR=2.01 (95% CI=1.15-3.50); (p=0.013)] were the variables independently associated with the risk of death. Conclusions/Significance: Incidence of snakebites in this area with a large spatial distribution. Snakebites represent a potential occupational health problem for rural populations in this region. Age ≤15 years, age ≥65 years, bites related to the work activities and time until medical assistance >6 hours were independently associated with the risk of developing severity. Age ≥65 years and time until medical assistance >6 hours were the variables independently associated with the risk of death. These features of victims of snakebite demand early referral to and management in tertiary care centres and a response from suveillance system and policy makers for these vulnerable groups.
Keywords: Snakebites; Ofidism; Epidemiology; Risk factors; Amazon.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Carga estimada mundial de acidentes ofídicos por ano. ................................ 2
Figura 2 Distribuição de algumas serpentes do gênero Micrurus no Brasil. ................. 4
Figura 3 Distribuição de serpentes dos gêneros Crotalus e Lachesis no Brasil. .......... 5
Figura 4 Distribuição de 3 espécies do gênero Bothrops no Brasil. .............................. 6
Figura 5 Sazonalidade dos acidentes ofídicos nas diferentes Regiões do Brasil. ........ 8
Figura 6 Distribuição dos acidentes com serpentes ocorridos na Região Norte do
Brasil de acordo com dados do SINAN. ....................................................................... 9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Soroterapia para acidentes ofídicos no Brasil. ............................................. 15
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CNCZAP Coordenação Nacional de Controle de Zoonoses e Animais
Peçonhentos
IDW Inverse Distance Weighting
IRA Insuficiência Renal Aguda
LHFII Lachesis hemorrhagic factor
OMS Organização Mundial de Saúde
OR Odds Ratio
PLA2 Fosfolipase A2
SAV Soro antiveneno
SABL Soro antibotrópico-laquético
SAB Soro antibotrópico
SAC Soro anticrotálico
SAE Soro antielapídico
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SNABS/MS Secretaria Nacional de Ações Básicas em Saúde do Ministério
da Saúde
3FTx Three finger toxins
iii
SUMÁRIO
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 1
1.1 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................ 1
1.1.2 ACIDENTES OFÍDICOS NO MUNDO ..................................................................... 1
1.1.3 VIGILÂNCIA E CARGA DOS ACIDENTES OFÍDICOS NO BRASIL ........................ 3
1.1.4 EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES OFÍDICOS NA AMAZÔNIA ................................ 9
1.2 O AGRAVO .......................................................................................................................... 11
1.2.1 ASPECTOS CLÍNICOS DOS ACIDENTES OFÍDICOS ......................................... 11
1.2.2 TRATAMENTO ........................................................................................................... 14
1.3 FATORES DE RISCO ....................................................................................................... 17
1.4 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................ 19
2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 20
2.1 GERAL .............................................................................................................................. 20
2.2 ESPECÍFICOS .................................................................................................................. 20
3. MÉTODOS ............................................................................................................................. 21
3.1 ÁREA DE ESTUDO .......................................................................................................... 21
3.2 ACIDENTES OFÍDICOS ................................................................................................... 21
3.3 EXPOSIÇÕES E DESFECHOS ........................................................................................ 22
3.4 DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL .............................................................................................. 23
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................... 24
3.6 QUESTÕES ÉTICAS ........................................................................................................ 24
4. RESULTADOS ....................................................................................................................... 25
4.1 ARTIGO 1 ......................................................................................................................... 26
4.2 ARTIGO 2 ......................................................................................................................... 69
5. DISCUSSÃO .......................................................................................................................... 91
6. CONCLUSÂO ......................................................................................................................... 96
7. REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 97
8.1 ANEXO A – FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ...................................................................................................................106
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 EPIDEMIOLOGIA
1.1.2 ACIDENTES OFÍDICOS NO MUNDO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera os acidentes ofídicos um
problema de saúde mundialmente negligenciado. O impacto social e econômico
provocado pelas mortes e sequelas, que atingem principalmente jovens em idade
produtiva, bem como a elevada carga de acidentes em todo o mundo, o coloca como
problema emergente de saúde pública global [1,2].
A verdadeira carga de acidentes ofídicos no mundo é difícil de ser estimada, uma
vez que poucos países apresentam um sistema de informações epidemiológicas
confiáveis para esse tipo de problema [3]. Uma revisão sistemática baseada em
publicações científicas de todos os continentes permitiu estimar a carga de acidentes
ofídicos em nível global, atribuindo valores máximos e mínimos para cada região
estudada de acordo com as publicações científicas de cada país [4]. Este trabalho
demonstrou que dos 227 países que apresentaram dados na literatura sobre ofidismo,
apenas 58 se mostraram livres de envenenamentos por serpentes. A incidência
estimada por região está representada na Figura 1. Em uma perspectiva mais
conservadora, considerando os menores números, as regiões do sul da Ásia (121.000
casos/ano ou 7,84 casos/100.000 habitantes), sudeste da Ásia (111.000 casos/ano ou
18,82 casos/100.000 habitantes) e África Subsaariana (43.000 casos/ano ou 12,94
casos/100.000 habitantes) são as que mais apresentaram casos de envenenamentos
por serpentes. Os países mais afetados foram Índia (81.000 casos/ano), Sri Lanka
(33.000 casos/ano), Vietnam (30.000 casos/ano) e Brasil (30.000 casos/ano). A carga
total de envenenamentos por acidentes ofídicos no mundo, de acordo com o estudo,
pode variar entre 421.000 casos por ano, seguindo estimativas mínimas, à 1.841.000
casos por ano, utilizando os valores máximos por região [4].
2
Estima-se que morram pelo menos 20 mil pessoas anualmente em decorrência de
acidentes com serpentes peçonhentas e suas complicações. Esses números podem ser,
contudo, ainda maiores, chegando a mais de 90 mil óbitos anuais. As regiões que mais
apresentam mortes relacionadas a acidentes ofídicos são o Oceania e sul da Ásia, com
2,43 e 0,91 mortes por 100.000 habitantes, respectivamente [4].
Figura 1 Carga estimada mundial de acidentes ofídicos por ano [4].
Observando a Figura 1 percebe-se que os países mais afetados por acidentes
ofídicos apresentam características semelhantes, como localização intertropical e
elevada taxa de utilização do campo para o desenvolvimento de atividades produtivas.
Em concordância com o observado, o perfil de população mais acometido por acidentes
ofídicos é formado por homens adultos, de 15 a 45 anos, que trabalham em atividades
agrícolas ou desenvolvem atividades rotineiras em sua proximidade [1,5,6].
3
1.1.3 VIGILÂNCIA E CARGA DOS ACIDENTES OFÍDICOS NO BRASIL
Apesar do longo histórico de acidentes com animais peçonhentos e da relevância
social desse tipo de agravo no país, apenas em 1988, com uma crise na produção de
soro antiofídico e uma elevação no número de óbitos, foi institucionalizada uma política
de controle para esse problema. Neste ano a Secretaria Nacional de Ações Básicas em
Saúde do Ministério da Saúde (SNABS/MS) implantou o Programa Nacional de Ofidismo
[7].
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), implantado a partir
de 1993, passou a permitir o acompanhamento de agravos de notificação compulsória
no Brasil. Dessa forma a Coordenação Nacional de Controle de Zoonoses e Animais
Peçonhentos (CNCZAP) passou a adotar, desde 1995, o SINAN para consolidar os
registros dos acidentes por animais peçonhentos no país [7]. No Brasil, desde então, a
notificação de acidentes ofídicos ocorre por meio do preenchimento da Ficha de
Notificação de Animais Peçonhentos (ANEXO A).
As serpentes no Brasil apresentam ampla distribuição geográfica, sendo
encontradas nos mais diversos tipos de clima e vegetação. Em números oficiais são
mais de 50 espécies de serpentes peçonhentas catalogadas no Brasil, dos gêneros
Bothrops, Crotalus, Lachesis, Micrurus, Bothrocophias, Leptomicrurus [8–11]. Contudo,
para o Ministério da Saúde, a carga de acidentes ofídicos no país relaciona-se
principalmente a quatro gêneros de serpentes peçonhentas, são elas: Bothrops,
Crotalus, Lachesis e Micrurus [8]. A distribuição aproximada de algumas espécies pelo
território brasileiro pode ser observada nas Figuras 2, 3 e 4.
4
Figura 2 Distribuição de algumas serpentes do gênero Micrurus no Brasil [8].
5
Figura 3 Distribuição de serpentes dos gêneros Crotalus e Lachesis no Brasil [8].
6
Figura 4 Distribuição de 3 espécies do gênero Bothrops no Brasil [8].
A distribuição dessas serpentes no Brasil é um importante fator preditivo da
epidemiologia dos casos, direcionando a distribuição da soroterapia preconizada para
cada espécie envolvida no acidente. Espécies do gênero Bothrops distribuem-se por
todo o território, com a espécie Bothrops atrox predominando na Amazônia legal, Bothrops jararaca e Bothrops jararacussu em partes do Sul e Sudeste do País [8].
O gênero Crotalus possui como representantes no Brasil as espécies Crotalus
durissus cascavella, Crotalus durissus collilineatus, Crotalus durissus dryinas, Crotalus
7
durissus marajoensis, Crotalus durissus ruruima e Crotalus durissus terrificus, habitando
campos abertos e secos de partes do Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste, bem como
regiões isoladas de Roraima, Rondônia e sul do Amazonas. O gênero Lachesis possui
como representante no Brasil a espécie Lachesis muta, que habita partes densas de
floresta na Amazônia e na Mata Atlântica. Já o gênero Micrurus, que possui mais de 30
espécies, está distribuído em todo o Brasil [8].
No Brasil são notificados cerca de 26 mil casos anuais, com incidência acumulada
de 13,8 casos/100.000 habitantes. Verifica-se uma distribuição variável entre as regiões
do país, com maior incidência nas regiões Norte (52,6 casos/100.000 habitantes),
seguida pela região Centro-Oeste (16,4 casos/100.000 habitantes) [8]. Esses valores
podem ser maiores devido ao elevado grau de subnotificação de acidentes com animais
peçonhentos, que se acentua ainda mais na Região Norte do país [7].
Assim como observado em outros países do mundo, os acidentes ofídicos no
Brasil apresentam forte relação com atividades rurais, ocorrendo em habitats próximos
ou no exercício de atividades como agricultura, caça e extrativismo. A maioria dos
acidentes ocorre durante o dia, atingindo os membros inferiores de adultos entre 20 e 34
anos, ocasionadas pelo gênero Bothrops. Outro importante fator observado é a
sazonalidade dos casos, que na maioria das regiões se concentra nos períodos quentes
e chuvosos do ano (Figura 5) [7,12–14].
8
Figura 5 Sazonalidade dos acidentes ofídicos nas diferentes Regiões do Brasil [8].
Uma revisão da epidemiologia dos acidentes ofídicos ocorridos nos últimos 100
anos no Brasil constatou que a maioria dos casos de envenenamento apresenta
gravidade moderada [14]. Outros autores identificaram a mesma característica referente
à gravidade em diferentes regiões do país [15,16].
A letalidade média por acidentes ofídicos no Brasil é estimada em 0,45%,
resultando em cerca de 120 mortes anuais. Esse é um valor médio, mas podemos
observar importantes variações se considerarmos as diferentes regiões do Brasil, bem
como a espécie da serpente envolvida no acidente. A letalidade pode variar entre 0,81%
no Nordeste e 0,21% no Sudeste do País. A região Norte apresenta, segundo dados do
Ministério da Saúde, letalidade média de 0,53% [8].
Quanto às mortes ocasionadas pelos diferentes gêneros de espécies no Brasil
temos que o gênero Crotalus apresenta maior letalidade (1,87%), seguido de Lachesis
(0,95%), Micrurus (0,36%) e Bothrops (0,31%) [8,12,15].
9
1.1.4 EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES OFÍDICOS NA AMAZÔNIA
O Norte é a região do país com maior carga de acidentes ofídicos. Registram-se
em média 8.000 mil casos anuais, com incidência acumulada média de 52 casos por
100.000 habitantes [8]. Em 2012, segundo dados do SINAN, foram notificados 8.815
casos de acidentes por serpentes em toda a região, representando cerca de 30% dos
casos notificados em todo o País. Apesar disso, existe uma escassez de dados
publicados sobre ofidismo nesta região. A distribuição de casos por estado em 2012, de
acordo com dados do SINAN, pode ser observada na Figura 6.
Figura 6 Distribuição dos acidentes com serpentes ocorridos na Região Norte do Brasil de acordo com dados do SINAN.
Em um levantamento clínico-epidemiológico realizado no Acre, o perfil dos
agravos apresentou predominância de envenenamentos botrópicos (75,6%), seguidos de
laquéticos (2,1%) e elapídicos (0,7%). A maioria dos atingidos era do sexo masculino
(78,5%) que estavam na área rural do estado no momento do acidente (82,6%) [16].
10
Em Roraima os acidentes ocasionados pelo gênero Bothrops também são
predominantes (81%), seguidos de acidentes por Crotalus (13%) Lachesis (4%) e
Micrurus (0,5%) [10]. No estado do Amapá um levantamento epidemiológico realizado
entre os anos de 2003 a 2006 observou em média 227 casos anuais, o que representa
uma incidência de 32 casos/100.000 habitantes/ano. Assim como nos outros estados, a
maioria dos acidentes notificados eram botrópicos em homens adultos jovens. A
atividade laboral estava relacionada a 60% dos agravos notificados no Amapá [17].
No Amazonas o perfil de acidentes ofídicos se assemelha aos demais estados da
região, os afetados são do sexo masculino (81,3%), agricultores (50,4%) e o acidente
ocorreu no período diurno (76,3%) [9]. Além dessas características observa-se que os
membros inferiores são os principais atingidos (88%) [18]. Em todos os estudos o tipo de
acidente predominante foi o botrópico.
A Região Norte, de acordo com o Ministério da Saúde, diferentemente das demais
regiões do país, não apresenta sazonalidade tão bem definida como em outras regiões
do país. Esse fato pode estar relacionado ao período de chuvas e calor intenso que
acomete a região em praticamente todo o ano [19]. Mesmo não havendo acentuada
diferenciação, pode-se observar leve predominância de acidentes nos períodos de
maiores índices pluviométricos que, por sua vez, estão relacionados aos meses onde se
intensifica o extrativismo nas regiões rurais [10,16,18].
A maioria dos estudos na região observou relação entre acidentes ofídicos e o
trabalho no campo, que pode ser agricultura, pecuária ou extrativismo. Na região do
médio rio Purus, no Amazonas, o extrativismo florestal (39%), agricultura (17%) e caça
(17%) foram as principais atividades relacionadas aos acidentes [8–10,18].
Segundo o Ministério da Saúde, a letalidade dos acidentes no Norte apresenta
índices menores que em outras regiões do país [8], apesar de alguns levantamentos
terem demonstrado médias maiores que as nacionais, chegando a 1% no Amazonas e
3,9% em Roraima [9,10].
11
1.2 O AGRAVO
1.2.1 ASPECTOS CLÍNICOS DOS ACIDENTES OFÍDICOS
Os venenos das serpentes são misturas complexas de proteínas, que
representam cerca de 90% do seu peso seco, e possuem grande variação nas
atividades biológicas. A fração não proteica apresenta cátions metálicos, carboidratos,
nucleotídeos e aminas biogênicas. Toda essa variação, quando envolvida em
envenenamentos, proporciona uma extensa diversidade de atividades farmacológicas e
toxicológicas [20,21].
Apesar de características gerais semelhantes para cada gênero, com marcadores
específicos para cada veneno, a composição e atividade toxicológica do veneno
apresenta significativa variação mesmo quando consideradas serpentes do mesmo
gênero ou espécie [22]. Variantes como idade, estação do ano e origem geográfica são
características que podem alterar a composição da peçonha e os efeitos clínicos do
envenenamento [3,23,24].
O gênero Bothrops apresenta em seu veneno uma série de serinoproteases,
fosfolipases e metaloproteinases. Estas últimas são as principais responsáveis pela
mionecrose, inflamação e hemorragias decorrentes de acidentes botrópicos. O gênero
Crotalus apresenta como principal componente químico de seu veneno a crotoxina
(chega a atingir 65% do peso), responsável por sua ação miotóxica e neurotóxica,
agindo na junção neuromuscular e, dentre outras ações, inibe a liberação de
neurotransmissores [21].
A peçonha laquética apresenta composição semelhante à botrópica, com ações
hemorrágicas e coagulantes similares [25]. Alguns dos componentes encontrados são as
metaloproteinases I e III, o fator hemorrágico LHFII e serinoproteases [26].
12
A peçonha de serpentes do gênero Micrurus é composta, principalmente, por
neurotoxinas elapídicas que atuam na junção mioneural, inibindo a liberação da
acetilcolina ou bloqueando seus receptores [27]. Entre os componentes peptídicos, os
grupos mais abundantes relatados nestes venenos são fosfolipases A2 (PLA2) e as
3FTx [28].
Dessa forma, a sintomatologia dos acidentes ofídicos, bem como suas
complicações, relaciona-se diretamente com a composição da peçonha de cada espécie.
Essas características clínicas podem auxiliar na elucidação da classificação do
envenenamento, mesmo sem a observação direta da serpente [19]. Contudo, em regiões
onde os sintomas relacionados a cada tipo de acidente são similares, a diferenciação do
tipo de acidente em decorrência dos sintomas do envenenamento pode apresentar
falhas.
Os acidentes botrópicos apresentam como principais características
manifestações proteolíticas, coagulantes e hemorrágicas, com edema e necrose em um
número elevado de casos [8,29]. Observa-se ainda uma série de manifestações
sistêmicas como sangramentos, hematúria, hematêmese, hemorragia e hipotensão
[8,30].
Uma análise dos acidentes causados por serpentes do gênero Bothrops, no
estado da Paraíba, identificou que 95,9% dos acidentados alegaram dor, 87,1%
apresentaram edema e 2,2% necrose. Esses pacientes apresentaram diferentes
manifestações sistêmicas, dentre elas as mais comuns foram cefaleia (23%), hemorragia
(10,5%) e vômito (9%) [13]. Outros estudos apresentaram valores semelhantes para as
complicações dos acidentes causados pelo gênero Bothrops [31,32].
Uma das complicações mais frequentes em acidentes ofídicos, especialmente em
Bothrops e Crotalus, é o desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA), que chega
a atingir 30% dos pacientes [29,30,33,34]. Manifestações clínicas características de
pacientes com IRA que sofreram acidentes botrópicos são uremia, hiperpotassemia,
13
infecção urinária e anemia. Pacientes admitidos com esse diagnóstico, e acometidos por
outras complicações relacionadas ao veneno, como edema pulmonar, podem apresentar
até 15% de letalidade [29]. Pacientes com histórico de acidentes ofídicos apresentaram
risco 2,5 vezes maior de desencadear insuficiência renal crônica, em relação aos
pacientes não expostos a esse tipo de acidente [35].
Acidentes crotálicos apresentam como características principais a atividade
neurotóxica e miotóxica [32]. A crotoxina contida no veneno é responsável pelo bloqueio
da liberação de acetilcolina, do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos
pacientes. O envenenamento crotálico apresenta importantes alterações sistêmicas, com
manifestações neurológicas, dores musculares generalizadas e incoaguabilidade
sanguínea [8,33].
Os acidentes crotálicos também apresentam a IRA como a complicação grave
mais frequentemente encontrada, caracterizada por uremia, hiperpotassemia e anemia
na maioria dos casos. A morte nesse tipo de situação pode atingir até 10% dos
pacientes, sendo potencializada por outros problemas decorrentes da peçonha crotálica,
como insuficiência respiratória [29,33,36].
Acidentes laquéticos apresentam poucas informações sobre a clínica dos
envenenamentos, principalmente devido ao fato desses acidentes ocorrerem em áreas
isoladas de floresta [8,26]. Envenenamentos por espécies do gênero Lachesis
apresentam forte ação proteolítica, hemorrágica, miotóxica e coagulante, semelhantes
ao envenenamento botrópico. A síndrome vagal, caracterizada por hipotensão arterial,
tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarreia, é a
característica do envenenamento laquético que pode diferenciar do botrópico [8,32,37].
Apesar dessa ação neurotóxica diferencial, a maioria dos casos de envenenamento por
Lachesis apresenta sintomatologia idêntica aos acidentes botrópicos, dificultando a
notificação diferencial do acidente [25,32,38].
14
Os acidentes elapídicos, causados por espécies do gênero Micrurus no Brasil,
apresentam como característica marcante a ação neurotóxica, com fácies miastênica ou
neurotóxica como expressão clínica mais comum. A progressão dessa paralisia,
atingindo músculos respiratórios, é responsável pela gravidade potencial desse tipo de
acidente [19,27]. As espécies Micrurus mipartitus e Micrurus dissoleucus demonstraram
importante bloqueio neuromuscular pós-sináptico dose-dependente [39].
Outras complicações também são comuns em acidentes ofídicos, tais como
déficits funcionais, amputações nos membros acometidos e lesões renais irreversíveis
[19]. Como o perfil dos acidentados é de jovens trabalhadores rurais do sexo masculino,
o impacto dessas sequelas possui relevante peso econômico [6]. A cura com algum tipo
de sequela pode chegar a até 35% dos casos, a maioria acarretando em perda de
massa muscular, amputações em decorrência de necrose e deficiências motoras [40].
Além de sequelas físicas, acidentes ofídicos causados por serpentes do gênero
Bothrops causam, em sua maioria, abcessos com infecções bacterianas secundárias.
Culturas aeróbias e anaeróbias demonstram que as bactérias mais freqüentemente
isoladas são Morganella morganii, Providencia rettgeri, Enterobacter sp., Escherichia
coli, estreptococos do grupo D e Bacteroides sp. [41].
1.2.2 TRATAMENTO
No Brasil o tratamento dos envenenamentos por serpentes é realizado pela
aplicação intravenosa de soro antiveneno (SAV). Estes soros são direcionados para
cada gênero de serpente, sendo eles o soro antibotrópico (SAB), soro antibotrópico-
laquético (SABL), soro anticrotálico (SAC) e soro antielapídico (SAE). A administração
deve ser controlada de acordo com a gravidade do acidente, como se observa na Tabela
1 [19,27].
A composição variável dos venenos de cada espécie, bem como as limitações de
identificação do gênero que causou o acidente, pode dificultar a correta aplicação do
15
soro. A ação do antiveneno botrópico e antiveneno botrópico-crotálico foram comparados
em pacientes acidentados pela espécie Botrops jararacussu, avaliando-se a
neutralização da atividade letal, hemorrágica, miotóxica e coagulante do veneno. O soro
botrópico-crotálico mostrou ser mais eficaz em neutralizar ações miotóxicas, coagulantes
e de letalidade [42].
Outro problema relacionado à soroterapia é o aparecimento de efeitos adversos.
Em um estudo, pacientes que receberam soro antiofídico polivalente foram
acompanhados a fim de verificar o aparecimento de reações adversas à terapia. O grupo
acompanhado apresentou algum tipo de reação adversa à soroterapia em 88,5% dos
casos. Reações pirogênicas estiveram presentes em 80.64% e anafiláticas em 64.51%
[43]. No Amazonas, não foi verificada variação estatística no aparecimento de reações
adversas quando administrados soros antiofídicos de origens diferentes [44].
A soroterapia antiveneno é essencial para definir o desfecho dos acidentes
ofídicos, sendo considerado importante fator de proteção para os mesmos [45]. Contudo,
outras medidas terapêuticas também são utilizadas para minimizar o agravo. A
antibioticoterapia é indicada quando houver sinais de infecção bacteriana secundária.
Nestes casos os agentes mais comuns nos acidentes botrópico são sensíveis ao
cloranfenicol [8,31].
Tabela 1 Soroterapia para acidentes ofídicos no Brasil [19].
Acidentes Soros Gravidade N° ampolas
Leve: quadro local discreto, 2 a 4
Soro antibotrópico sangramento em pele ou
mucosas; pode haver apenas
distúrbio na coagulação.
Botrópico
Moderado: edema e equimose 5 a 8
evidentes, sangramento sem
Soro antibotrópico- comprometimento do estado
16
laquético geral; pode haver distúrbio na
coagulação.
Grave: alterações locais 12
intensas, hemorragia grave,
hipotensão, anúria.
Moderado: quadro local 10
presente, pode haver
sangramentos, sem
manifestações vagais.
Soro antibotrópico-
Grave: quadro local intenso, 20
Laquético laquético hemorragia intensa, com
manifestações vagais.
Leve: alterações 5
neuroparalíticas discretas; sem
mialgia, escurecimento da
urina ou oligúria.
Moderado: alterações 10
neuroparalíticas evidentes,
Crotálico mialgia e mioglobinúria (urina
Soro anticrotálico escura) discretas, porém
discretas
Grave: alterações 20
neuroparalíticas evidentes,
mialgia e mioglobinúria
intensas, oligúria.
Considerar todos os casos 10
Elapídico Soro antielapídico potencialmente graves pelo
risco de insuficiência
respiratória
17
1.3 FATORES DE RISCO
Mesmo quando consideradas condições similares no acidente, como tipo de
serpente e local da picada, cada caso pode evoluir para desfechos diferentes. Os
pacientes podem apresentar quadros leves, moderados ou graves, e ainda ter um
desfecho de cura, sequela ou morte decorrente do envenenamento [19]. A evolução do
caso e a determinação de suas complicações podem estar relacionadas com uma série
de outras variáveis, como idade, tempo transcorrido até o atendimento e fatores
biológicos pré-existentes. Entender quais os fatores que estão relacionados à gravidade
e morte dos acidentes pode direcionar a implantação de políticas de saúde reduzindo o
impacto desse agravo.
A evolução de acidentes ofídicos em crianças foi avaliada no Nepal, para
correlacionar os principais fatores de risco que contribuíram para a gravidade e morte. O
maior número de complicações encontradas, com elevado número de mortes, ocorreu
por paralisia respiratória, que atingiu principalmente crianças menores de cinco anos
[46]. Na Índia, em um estudo nacional que avaliou mais de 120 mil casos
envenenamento, os acidentes apresentaram como principais fatores de risco a relação
com o trabalhado rural e o período de ocorrência, notadamente nos meses de chuva
intensa [5].
Crianças menores de 12 anos admitidas em um centro de saúde da Índia,
diagnosticadas com envenenamento ofídico, foram acompanhadas a fim de se
determinar fatores de risco relacionados à gravidade. Ter caminhado mais de 1 km após
o acidente e apresentar anemia no momento da admissão foram fatores de risco para
gravidade e morte. Outro importante fator observado foi que quanto mais velha era a
criança, menor a propensão a desenvolver um desfecho de gravidade [47].
Em um hospital rural desse mesmo país, observando-se pacientes que deram
entrada após serem acometidos por acidentes ofídicos, observou-se que a presença de
vômito e neurotoxicidade tinham relação direta com desfechos graves e óbitos [48].
18
Outro importante fator relacionado à gravidade é o suporte e tratamento do
paciente em tempo hábil. Em um estudo prospectivo realizado no Hospital de Doenças
Tropicais de Goiânia, ficou demonstrado que o atraso na administração de soro
antiofídico foi importante fator de risco independente para o desenvolvimento
insuficiência renal aguda [36].
Síndrome de extravasamento capilar, paralisia respiratória e hemorragia
intracerebral também foram considerados fatores de risco para mortalidade de pacientes
que receberam soro antiofídico polivalente (SAV) como terapia. Aqueles que receberam
SAV precoce (<6h) apresentaram reações locais mais graves do que aqueles que
receberam SAV tardio (>6 h), mas este último grupo foi mais propenso a apresentar
complicações. Aproximadamente 40% dos pacientes acompanhados desenvolveram
complicações, como insuficiência renal aguda, em 25% dos casos. A cada hora de
atraso no início da terapia antiveneno o risco de um desfecho grave para o paciente é
majorado [45,49].
Elevadas taxas de complicações para acidentes ofídicos também foram
observadas em pacientes com coagulopatias graves, leucocitose e naqueles que
receberam terapia tardia [50]. Outro estudo identificou que o desenvolvimento de
coagulopatias relacionadas a acidentes ofídicos apresenta como fator de risco a
presença de rabdomiólise [49].
Outros fatores são responsáveis por adicionar risco à terapêutica dos acidentes
ofídicos. Apresentar trombocitopenia, hemorragia interna ou mucosa espontânea,
distúrbios coagulopáticas, inchaço, equimose e dificuldade respiratória eleva o risco de
falha terapêutica nos casos de envenenamento por serpentes [51].
Em uma análise multivariada de pacientes acometidos por acidentes ofídicos, que
deram entrada no departamento de medicina no Government Medical College, na Índia,
identificou-se que hipotensão, albuminúria, tempo de sangramento, tempo de
19
protrombina, hemoglobina bilirrubina total foram fatores de risco independentes para o
desenvolvimento de insuficiência renal aguda [34].
1.4 JUSTIFICATIVA
Os acidentes ofídicos são considerados um problema de saúde mundialmente
negligenciado, que afeta preponderantemente países pobres com economia rural. O
Brasil é um dos países que mais notifica casos no mundo.
Os acidentes ofídicos apresentam um elevado impacto social e econômico nas
regiões rurais da Amazônia. Como a população atingida é, em geral, de trabalhadores
rurais ou extrativistas, a morte e as sequelas consequentes do envenenamento são
ainda mais sentidas nas famílias.
Apesar de alguns estudos sobre o tema na região, ainda há escassez de dados
na literatura sobre os acidentes ofídicos no Amazonas.
Não existem estudos sobre os fatores de risco relacionados à gravidade e morte
dos acidentes ofídicos no estado do Amazonas. Dessa forma, identificar os agravantes
para esse tipo de problema pode servir como base para o planejamento de pesquisas
futuras, além de servir como referência para o direcionamento de políticas de saúde.
20
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Identificar fatores de risco para gravidade e mortalidade dos acidentes ofídicos
notificados no Amazonas entre 2007 e 2012.
2.2 ESPECÍFICOS
Estimar a carga de acidentes ofídicos no Estado do Amazonas;
Identificar o perfil epidemiológico dos acidentes ofídicos no Estado do
Amazonas;
Apresentar a distribuição geográfica por municípios dos acidentes ofídicos
no Amazonas;
Caracterizar a sazonalidade dos acidentes ofídicos ocorridos no Amazonas
entre 2007 e 2012;
Estimar a carga de cada tipo de acidente ofídico no Amazonas;
Estimar a frequência de gravidade e letalidade dos acidentes ofídicos no
Amazonas.
21
3. MÉTODOS
3.1 ÁREA DE ESTUDO
O Estado do Amazonas está localizado na Amazônia Ocidental Brasileira,
compreendendo uma área de 1.570.946,8 km2, distribuídos em 62 municípios. A
população estimada do estado era de 3.807.921 habitantes em 2010, com 74,2% destes
vivendo nas zonas urbanas e 25,8% em áreas consideradas rurais. Cerca de 45% da
população vive na capital do Estado, Manaus. O Estado possui uma cobertura reduzida
de rodovias e estradas, com grande parte do deslocamento intermunicipal sendo feito
pelo transporte fluvial. A cobertura vegetal é predominantemente de floresta tropical
densa, destacando-se as florestas de terra firme, as planícies aluviais (várzeas) e áreas
inundadas (igapós). Florestas de terra firme estão localizadas em regiões de alto relevo,
geralmente longe dos grandes rios. Várzeas são típicas de áreas periodicamente
inundadas pelas cheias dos rios. Os igapós estão localizados em áreas baixas, próximos
aos leitos dos rios, permanecendo inundados durante quase todo o ano. O clima é
classificado como do tipo super-úmido equatorial, com chuvas de mais de 2.000
milímetros por ano, e temperaturas médias anuais em torno de 28°C. A maior parte do
PIB do estado é baseada no setor industrial da capital Manaus, que abriga um grande
número de empresas nacionais e multinacionais. O Sul do Estado, com forte crescimento
da pecuária, agricultura familiar e, mais recentemente, do cultivo mecanizado da soja,
tem apresentado maiores áreas de desmatamento.
3.2 ACIDENTES OFÍDICOS
Acidentes ofídicos são agravos de notificação obrigatória no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), por meio do preenchimento da ficha de
notificação de acidentes por animais peçonhentos (ANEXO A). O SINAN é um sistema
de vigilância eletrônica nacional que armazena as notificações de uma variedade de
doenças em um banco de dados integrado, dentre os agravos estão os acidentes
ofídicos [18]. Este estudo foi realizado incluindo todos os casos de acidentes ofídicos
22
notificados no SINAN no Estado do Amazonas entre 1º Janeiro de 2007 e 31 de
dezembro de 2012.
3.3 EXPOSIÇÕES E DESFECHOS
Foi realizada análise descritiva das frequências absolutas e relativas das
características dos pacientes acometidos por acidentes ofídicos. As variáveis analisadas
foram: sexo, idade (em anos), região anatômica da picada, área de ocorrência (rural ou
urbana), acidente relacionado ao trabalho (sim ou não), tempo decorrido entre a picada e
de assistência médica (em horas), classificação clínico-epidemiológico do acidente
(Bothrops, Lachesis, Crotalus, Micrurus ou serpentes não venenosas), severidade de
classificação da picada (leve, moderada ou grave) e desfecho (alta ou óbito). Todas as
variáveis foram verificadas quanto à duplicidade e completude por dois pesquisadores
independentes antes da análise e investigadas para uma possível associação com a
classificação de gravidade e letalidade, como variáveis dependentes.
A informação sobre a classificação de gravidade e evolução do caso (alta ou
óbito) dos acidentes ofídicos são informações de preenchimento obrigatório no SINAN e
é inserida por um profissional de saúde no momento da notificação de um caso. A
gravidade clínica dos acidentes ofídicos neste trabalho foi classificada de acordo com a
orientação do Ministério da Saúde do Brasil [52]: i) um caso leve é definido como uma
picada de serpente com dor local, edema local e hematomas por picadas de Bothrops e
Lachesis, por ptoses, ligeira visão turva e mialgias leves ou ausentes para picadas de
Crotalus, raramente encontrada na área de estudo [53]; ii) um caso moderada é definido
como uma picada de serpente com manifestações locais e manifestações sistêmicas
menores. Fenômenos hemorrágicos menores podem ser observados em acidentes por
Bothrops e Lachesis, mialgia e urina escura em acidentes por Crotalus; iii) um caso
grave é definido como uma picada de cobra com risco de vida, com hemorragia grave,
hipotensão/choque e insuficiência renal aguda por acidente com Bothrops e Lachesis.
Em picadas graves de Lachesis, sintomas vagais pode estar presente em cerca de 14%
dos casos [54]. Picadas graves de Crotalus apresentam mialgia generalizada, urina
23
escura, oligúria ou anúria. Recomenda-se considerar todos os casos confirmados de
Micrurus, raros no Amazonas, como potencialmente graves, devido ao risco potencial de
insuficiência respiratória.
Como os pacientes acometidos por acidentes ofídicos devem ser notificados no
SINAN antes mesmo do início da soroterapia, com posologia definida de acordo com a
classificação clínica de cada caso, a classificação de gravidade de caso do SINAN é
provavelmente confiável. No entanto, devido à gravidade potencial de acidentes por
Lachesis, esses poucos casos são geralmente considerados clinicamente moderados ou
graves. Dessa forma, em áreas onde há sobreposição na distribuição geográfica de
Bothrops e Lachesis, como é na Amazônia brasileira, o diagnóstico diferencial é sempre
menos preciso.
Este é um estudo observacional com uma coorte retrospectiva. A fim de identificar
os fatores associados à gravidade do acidente ofídico e sua mortalidade, dentro da
coorte, foi aplicado um estudo de caso-controle aninhado em que os pacientes que
evoluíram para grave ou morte foram considerados “casos” e, aqueles que evoluíram
para acidentes classificados como leves e moderados, ou tiveram alta, foram incluídos
no grupo "controle".
3.4 DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL
Um mapa foi criado com o software ArcMap 10.1 no ArcGIS 10.1 (ESRI, EUA)
utilizando as estimativas da incidência média por município. A taxa de incidência foi
calculada dividindo-se os casos de cada município por sua população, considerando a
metade do período de estudo [31], para 100 mil habitantes. A interpolação espacial da
incidência dos acidentes ofídicos foi mapeada usando dados de 62 municípios pelo
método de Inverse Distance Weighting (IDW). Para esta análise, o tamanho da célula de
saída foi ajustado para 0,33, utilizando-se um valor de potência de dois, a
circumvizinhança de pesquisa foi definida para suavizar o círculo com um raio de 30,15,
e um fator de alisamento de 0,2 foi utilizado. Nenhum recurso foi utilizado como barreira.
24
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram analisadas apenas as variáveis que apresentaram integridade superior a
85%. As duplicidades foram resolvidas antes do início da análise de dados. Os dados
foram analisados por meio do SPSS® versão 21.0 para Windows (SPSS Inc. ® Chicago,
IL, EUA). A incidência anual foi calculada utilizando a média de casos em seis anos e da
população em risco na metade do período para o estado do Amazonas, e em cada
município, por 100.000 habitantes. A letalidade correspondeu ao número de mortes
decorrente dos acidentes ofídicos, dividido pelo número total de pacientes acidentados.
As proporções de casos graves e mortes foram comparadas pelo teste do qui-quadrado
(corrigido pelo teste de Fisher "se necessário); as diferenças foram consideradas
estatisticamente significativas para p <0,05. O Odds Ratio (OR), com seu respectivo
intervalo de confiança de 95% (IC 95%), foi determinado considerando gravidade e
morte como variáveis dependentes. A regressão logística foi utilizada para as análises
multivariadas e as Odds Ratio ajustadas, com IC 95%, também foram calculados. A
regressão logística multivariada foi realizada para gravidade e mortalidade dos acidentes
ofídicos, através de uma estimativa backward e forward. Todas as variáveis que foram
associados com os resultados a um nível de significância de p <0,20 na análise
univariada foram incluídas na análise multivariada. A significância estatística foi
considerada se p <0,05 no teste de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit.
3.6 QUESTÕES ÉTICAS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Fundação
de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (número de aprovação
872,520/2014), bem como pelo CEP da Fundação de Vigilância em Saúde do Estado
Amazonas. Todos os dados analisados foram anônimos. Como os dados foram obtidos
exclusivamente a partir de bases de dados de vigilância, o CEP deu uma renúncia de
consentimento informado.
25
4. RESULTADOS
O artigo intitulado “Risk factors for snakebite severity and lethality in the Western
Brazilian Amazon: a case-control study” (Artigo 1), a ser submetido ao periódico PLOS
ONE (Fator de impacto=3.534), como artigo original (Vide Instruções aos Autores no link
http://www.plosone.org/static/guidelines), compõe os resultados principais desta
dissertação de mestrado.
Resultados complementares desta dissertação estão apresentados no artigo
intitulado “Snakebites as a largely neglected problem in the Brazilian Amazon: highlights
to the epidemiological trends in the State of Amazonas”, no prelo da Revista Brasileira de Medicina Tropical (Fator de impacto=0.942), como artigo de revisão
(http://dx.doi.org/10.1590/0037-8682-0105-2014).
26
4.1 ARTIGO 1
Risk factors for snakebite severity and lethality in the Western Brazilian
Amazon: a case-control study
Snakebites in the Western Brazilian Amazon
Esaú L. Feitosa1,2
, Vanderson S. Sampaio1,2,3
, Jorge L. Salinas4, Amanda M. Queiroz
1,2,
Iran Mendonça da Silva1,2
, André A. Gomes1,2
, Jacqueline Sachett1,2
, André M. Siqueira5,
Maria Cristina dos Santos6, Marcus Lacerda
1,2,7, Wuelton Monteiro
1,2*
1 Departamento de Ensino e Pesquisa, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor
Vieira Dourado, Manaus, Brazil, 2 Escola Superior de Ciências da Saúde, Universidade
do Estado do Amazonas, Manaus, Brazil, 3 Núcleo de Sistemas de Informação,
Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas, Manaus, Brazil, 4 Emory University,
Atlanta, USA, 5 Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro, Brazil, 6 Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal do
Amazonas, Manaus, Brazil, 7 Instituto Leônidas & Maria Deane, Fundação Oswaldo
Cruz, Manaus, Brazil
* E-mail: [email protected]
27
Abstract
Background: The Amazon region reports the highest incidence of snakebite
envenomings in Brazil. We aimed to describe snakebite epidemiology in the state of
Amazonas and to investigate factors associated with disease severity and lethality.
Methodology/Principal Findings: We used a nested case-control study, in order to
identify factors associated with snakebite severity and mortality using official Brazilian
reporting systems, from 2007 to 2012. Patients evolving to severity or death were
considered cases and those with non-severe bites were included in the control group.
During the study period, 9,191 snakebites were recorded, resulting in an incidence rate of
52.8 cases per 100,000 person/years. Snakebites mostly occurred in males (79.0%) and
in rural areas (70.2%). The most affected age group was between 16 and 45 years old
(54.6%). Fifty five percent of the snakebites were related to work activities. Age ≤15 years
[OR=1.26 (95% CI=1.03-1.52); (p=0.018)], age ≥65 years [OR=1.53 (95% CI=1.09-2.13);
(p=0.012)], work related bites [OR=1.39 (95% CI=1.17-1.63); (p<0.001)], time to medical
assistance >6 hours [OR=1.73 (95% CI=1.45-2.07); (p<0.001)] and Micrurus bites
[OR=5.54 (95% CI=2.61-12.20); (p<0.001)] were independently associated with the risk
of severity. Age ≥65 years [OR=3.19 (95% CI=1.40-7.25); (p=0.006)] and time to medical
assistance >6 hours [OR=2.01 (95% CI=1.15-3.50); (p=0.013)] were independently
associated with the risk of death.
28
Conclusions/Significance: Snakebites represent an occupational health problem for
rural populations in the Brazilian Amazon with a wide distribution. These results highlight
the need for public health strategies aiming to reduce occupational injuries. Most cases of
severe disease occurred in the extremes of age, in those with delays in medical attention
and those caused by Microrus bites. These features of victims of snakebite demand
adequate management according to well-defined protocols, including prompt referral to
tertiary centres when necessary, as well as an effective response from surveillance
systems and policy makers for these vulnerable groups.
Keywords: Snakebites; Ophidism; Epidemiology; Risk factors; Amazon.
29
Background
Snakebites represent a treatable health problem affecting predominantly tropical low- and
middle-income countries [1,2]. The annual number of snakebite cases worldwide is
largely unknown and probably underreported with estimates that could reach 5.5 million
snakebites annually, with 94,000 estimated deaths [1]. Rural areas in developing
countries are the most affected, with varying seasonality usually characterized by peak
incidences seen in the rainy and harvesting seasons [3]. The burden of human suffering
caused by snakebite has not received the attention it deserves from the public health
community, development agencies and governments, and may therefore be appropriately
categorized as a neglected tropical disease [1,4]. Most snakebite reporting systems are
fragile and underestimate the actual injury burden [5]. Better epidemiological surveillance
is necessary to assess the extent of this important public health problem to improve
prevention and treatment measures. Most deaths and sequelae from snakebites are
preventable by interventions such as making antivenom widely available [6].
In 2013, the Brazilian Ministry of Health reported 27,181 snakebite cases [7]. The highest
incidence was observed in the Brazilian Amazon (52.6 cases/100,000 inhabitants)
followed by the Midwest (16.4/100,000). These values are expected to be higher in
remote areas of the Brazilian Amazon [8] due to considerable underreporting. In this
region, adult males living in rural areas [3,9–13] and/or workers exerting farming, hunting
and forestry activities [14,15] are the most affected groups, strongly suggesting an
occupational risk. A community survey conducted with forest-dwelling Indians and rubber
30
tappers (seringueiros) revealed that 13% of the surveyed population had been bitten
during their lifetime [14]. Snakebite incidence correlates with the period of higher rainfalls
as increased river levels force snakes to seek new shelters closer to human settlements
[3,9,11,12], highlighting the vulnerability of Amazonian communities living in riverbank
areas.
Some studies indicate that snakes of the genus Bothrops account for around 80% of the
snakebites in the Brazilian Amazon region [16–18]. Lachesis accidents predominated in
case series from Manaus (46.8%) [9] and Cruzeiro do Sul (51.3%) [12]. Bothrops atrox
and Lachesis muta share the same popular name ‘surucucu’ in certain Amazonian areas,
bringing a confounding factor in snake identification by the local population [12]. In the
Amazon, clinical data from Bothrops atrox bites show pain as the most frequent local
manifestation, followed by swelling and warmth on palpation [18,19]. Around 25% of the
patients present systemic manifestations, including spontaneous systemic bleeding,
ranging from 16-18% [16,18,19] and acute renal failure registered in 10.9% in a case
series [19]. A total of 39.0% of patients developed secondary complications, such as
cellulitis and abscesses [18]. The clinical picture caused by Lachesis bites is very similar
to Bothrops’, except for vagal symptoms that may be present especially in severe
Lachesis cases [7,8]. In the Brazilian Amazon, relatively few accidents are caused by
coral snakes (Micrurus sp.) [20] or rattlesnakes (Crotalus sp.) [21]. Surveillance systems
shows an overall case-fatality rate ranging from 0.4 to 3.9% in the Brazilian Amazon
[9,11,12,14,15].
31
Snakebite clinical severity varies by snake species and patient characteristics, but there
are few studies identifying the more vulnerable subgroups developing poor outcomes. In
India, patient-related factors such as child age, previous health condition and time
elapsed until medical assistance can act as risk factors for severity, sequelae and death
[22–26]. In the same country, patients admitted with symptoms of neurotoxicity and
vomiting [22,24], coagulopathy and leukocytosis [23], hypertension, albuminuria, changes
in bleeding and prothrombin time [25] were more likely to develop severe outcomes. The
delay in antivenom administration was also a risk factor for severity in Nigeria [27].
Capillary leak syndrome, bleeding and respiratory paralysis were risk factors for mortality
in patients who received snake antivenom in Nigeria and Korea [28,29].
A better knowledge of severity and mortality due to snakebite would lead to improved
management, with expected reduction of sequelae and lethality rates in remote localities
in the Brazilian Amazon. The aim of this study is to analyze the profile of snakebites
reported in the state of Amazonas, in the Western Brazilian Amazon, and to investigate
potential risk factors for severity and lethality.
32
Methods
Study area
The State of Amazonas is located in the western Brazilian Amazon, comprising an area
of 1,570,946.8 km2, with 62 counties. The estimated population of the state was
3,807,921 inhabitants in 2010, with 74.2% living in urban zones and 25.8% in rural areas.
Approximately 45% of the population lives in the state capital, Manaus. The state has a
reduced coverage of highways and roads, with much of the displacement happening via
river transportation. The state is densely covered by an evergreen rain forest, standing
out the upland forests (terra firme forest), floodplains (várzeas) and flooded areas
(igapós). Upland forests are located in the highlands, usually far from large rivers.
Lowland forests are typical of areas periodically flooded by river floods. The igapós are
located in low areas near the riverbeds, remaining flooded for almost the entire year.
Climate is classified as equatorial super-humid, with rainfalls over 2,000 mm per annum
and average annual mean temperatures around 28oC. Most of the state's GDP is based
on the industrial sector in the capital Manaus, which hosts a large number of national and
multinational companies. In the South of the state, an increase of cattle, family farming
and most recently mechanized cultivation of soybeans, has led to deforestation of large
areas.
33
Data source
Snakebites are compulsorily recorded by the Brazilian Notifiable Diseases Surveillance
System [Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)] based on data
report forms used in the investigation and follow-up of cases of venomous animals. The
SINAN is a national electronic surveillance system that contains a variety of diseases in
an integrated database that also includes snakebites [15]. We included all snakebite
cases in the state of Amazonas reported to SINAN from January 1, 2007 to December
31, 2012. Snakebite treatment is provided free of charge only by the Brazilian
Government and is not available for purchase in the private sector.
Exposure and outcome definitions
Reporting on snakebites’ severity grading and outcomes (discharge or death) is required
by SINAN and is entered by healthcare providers at the time of case notification when the
diagnosis is made as this is relates to the dosage of antivenom administered to the
patient. Clinical severity of snakebites in this work was classified according the Brazilian
Health Ministry guideline [17]: i) mild case local pain, local swelling and bruising for
Bothrops and Lachesis bites or ptosis, slight blurred vision and mild or absent myalgia for
Crotalus bites (rarely found in the study area) [21]; ii) a moderate case: local
manifestations and minor systemic symptoms. Minor bleeding phenomena may be
observed in Bothrops and Lachesis bites and myalgia and dark urine in Crotalus bites; iii)
severe case: A life-threatening snakebite, with severe bleeding, hypotension/shock
34
and/or acute renal failure for Bothrops and Lachesis bites. In severe Lachesis bites, vagal
symptoms may be present in about 14% of cases [30]. Severe Crotalus are those
presenting with generalized myalgia, dark urine, oliguria or anuria. It is recommended to
consider all confirmed Micrurus cases, although scarcely seen in the Amazonas, as
potentially severe due to the risk of respiratory failure. For more details concerning the
severity grading and treatment fof snakebites used in Brazil see Supplementary File 1.
We performed descriptive analysis of the absolute and relative frequencies of the
characteristics of the patients presenting with snakebites to ensure distributional
assumptions for statistical tests were met. The variables analyzed were sex, age (in
years), anatomical region of the bite, area of occurrence (rural or urban), work-related
injury (yes or no), time elapsed between the bite and the medical assistance (in hours),
perpetrating species (Bothrops, Lachesis, Crotalus, Micrurus or non-venomous snakes),
severity grading (mild, moderate or severe) and outcome (discharge or death). All
variables were checked for duplicity and completeness by two independent researchers
before analysis and further investigated for a possible association with severity and
lethality as dependent variables.
Because snakebite diagnosis and treatment are free of charge in Brazil and because
patients must be notified to SINAN before specific antivenom treatment is started,
reporting of severity classification to SINAN is reliable. Due to the potential severity of
Lachesis confirmed bites, these few cases are generally considered clinically moderate or
severe. However, in areas where there is overlap in the geographical distribution of
35
Bothrops and Lachesis, such as in the Brazilian Amazon, the differential routine diagnosis
when the snake has not been captured can be misleading and be associated with
misclassification of the causing species.
In order to identify factors associated with snakebite severity and mortality, a nested case
control study within the cohort was used wherein patients evolving to severity or death,
comprising two groups of cases and those mild and moderate bites were included in the
control group.
Spatial distribution
A map was created with the software ArcMap 10.1 in ArcGIS 10.1 (ESRI, USA) using
estimates of the mean incidence by municipality. The incidence rate was calculated by
dividing cases by the population of each municipality [31] by 100 thousand inhabitants.
Spatial interpolation of snakebites’ incidence was mapped using data from 62
municipalities by the Inverse Distance Weighting (IDW) method. For this analysis, the
output cell size was set to 0.33, a power value of 2 was used, the search neighborhood
was set to smooth circular with a 30.15 radius and a smoothing factor of 0.2 was used.
No features were used as barriers.
36
Statistical analysis
Only variables presenting completeness higher than 85% were analyzed. Duplicity was
solved before data analysis. Data were analyzed using SPSS® version 21.0 for Windows
(SPSS Inc.® Chicago, IL, USA). The annual incidence was calculated using the average
of cases in six years and the population at risk in the middle of the period for the state of
Amazonas and in each municipality, for 100,000 inhabitants. Lethality was the number of
deaths due to snakebites divided by the total number of cases of biting events in that
same period. Proportions of severe cases and deaths were compared by Chi-square test
(corrected by Fisher' test if necessary); differences were considered statistically
significant for p<0.05. The crude Odds Ratio (OR) with its respective 95% Confidence
Interval (95% CI) was determined considering the severity and deaths as the dependent
variables. Logistic regression was used for the multivariable analyses and the adjusted
Odds Ratios with 95% CI were also calculated. A multivariable logistic regression was
performed using both severity and lethality as outcomes, using an automated backward
and forward stepwise estimation. All variables associated with the outcomes at a
significance level of p<0.20 in the univariable analysis were included in the multivariable
analysis. Statistical significance was considered if p<0.05 in the Hosmer-Lemeshow
goodness-of-fit test.
37
Ethical clearance
This study was approved by the Ethics Review Board (ERB) of the Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (approval number 872.520/2014), as well as
by the ERB of the Health Suveillance Foundation of the Amazonas State. All data
analyzed were anonymized. Since data were obtained exclusively from surveillance
databases, the ERB gave a waiver of informed consent.
Results
Characteristics of the study population
According to the official reporting systems, 9,191 snakebites were recorded in the
Amazonas State from 2007 to 2012, resulting in an incidence rate of 52.8 cases per
100,000 person/year. There was a slight variation in the annual incidence rates during the
study period. Incidence was higher in 2009 (58.5 per 100,000 inhabitants) and 2012 (53.7
per 100,000) and lower in 2011 (49.5 per 100,000) (Figure 1). All the variables retrieved
from the original dataset presented completeness higher than 85% (Table 1). Snakebites
mostly occurred in males (7,257 cases; 79.0%). Regarding the area of occurrence, 70.2%
were reported from rural areas. The most affected age group was between 16 and 45
years old (5,019 cases; 54.6%). A proportion of 55.0% of the snakebites were related to
work activities. Regarding time elapsed from the bite until medical assistance, 68.4% of
the cases received treatment within the first six hours after the snakebite, 13.7% within 6-
38
12 hours and 17.9% with more than 12 hours after bite. Snakebites occurred mostly in
the feet (58.8%) and legs (27.4%).
Snakebites were mostly caused by Bothrops (73.9%; 35.5 cases per 100,000
person/year) and Lachesis (23.9%; 11.5 cases per 100,000 person/year). Crotalus and
Micrurus snakes were responsible for 0.5% (0.2 cases per 100,000 person/year) and
0.4% (0.2 cases per 100,000 person/year) of the bites, respectively. Non-venomous
snakebites were recorded in 1.3%.
Cases were mostly mild (46.1%), followed by moderate (45.8%) and severe (8.1%).
There were 55 deaths due to snakebites in the study period, resulting in a 0.6% lethality
rate. Lethality rate was 0.7% for Bothrops snakebites and 0.6% for Lachesis snakebites.
There were no records of deaths due to Crotalus and Micrurus snakebites in the study
period. According to age groups, lethality rate was 0.5% for the ≤15 years group, 0.5% for
the 15 to 60 years group and 2.0% for the ≥60 years group.
Time elapsed from bite to antivenom administration at a health facility was 6.2 (SD±7.2)
hours for mild cases, 7 (SD±7.1) hours for moderate cases, 9 (SD±8.1) hours for severe
cases and 15.5 hours (SD±10.2) for cases evolving to death (Figure 2).
39
Spatial distribution
Incidence rates were unevenly distributed across the Amazonas State, although there
were snakebites cases reported from all the 62 municipalities. Mapping showed a large
area with high incidence rates extending from the Northeast to the Central region of the
state, including three hotspots located in São Gabriel da Cachoeira (in the Colombian
border), in the Uarini/Alvarães municipalities area and in Novo Airão, where incidence
rates were higher than 150 cases per 100,000 inhabitants/year. Smaller areas with high
snakebite incidences were located in Rio Preto da Eva, in the vicinity of the capital city,
and in Borba, in the upper Southeast region of the state (Figure 3). Incidence rates by
municipality are presented in Supplementary File 2.
Risk factors for severity and mortality
From the 9,191 snakebite cases reported in the Amazonas State in the study period, we
excluded102 cases of non-venomous snakebites and 422 cases without severity
classification. We used the remaining 8,667 eligible cases to evaluate risk factors for
severity and mortality. A total of 708 severe cases and 52 deaths were included as cases
and 7,959 snakebites were included as controls (Figure 4).
Table 2 summarizes the results of the univariable and multivariable logistic regression
models evaluating factors associated with snakebite severity. Age ≤15 years [OR=1.26
(95% CI=1.03-1.52); (p=0.018)], age ≥65 years [OR=1.53 (95% CI=1.09-2.13);
40
(p=0.012)], bites related to work activities [OR=1.39 (95% CI=1.17-1.63); (p<0.001)], time
until medical assistance >6 hours [OR=1.73 (95% CI=1.45-2.07); (p<0.001)] and Micrurus
bites [OR=5.54 (95% CI=2.61-12.20); (p<0.001)] were independently associated with the
risk of developing a severe illness after snakebites.
Table 3 compares patients evolving to death versus patients. Age ≥65 years [OR=3.19
(95% CI=1.40-7.25); (p=0.006)] and time to medical assistance >6 hours [OR=2.01 (95%
CI=1.15-3.50); (p=0.013)] were independently associated with risk of death.
Discussion
Few previous attempts have been made to quantify the burden from envenoming
resulting from snakebites in the Brazilian Amazon. Assessing disease burden through
population and hospital-based field studies in remote areas is essential for prevention
programs. Our study confirms previous hospital based reports of a wide geographical
distribution of snakebites in the state of Amazonas [9]. We provide a more accurate, up-
to-date estimate of the scale of the problem in the Brazilian Amazon by using official
surveillance data to estimate the disease burden due to snakebites and to identify
independent risk factors for severity and mortality.
The mean incidence rate in the study area was 52.8 cases per 100,000 person/year,
reaching more than 150 cases per 100,000 person/year in several municipalities,
estimates comparable to projections for sub-Saharan Africa and Oceania [1]. In the
41
Brazilian Amazon, reaching health centers is difficult for riverine and indigenous
populations as a result of distance and underdevelopment of means of transportation. If
we account for a possible underreporting to official surveillance systems [32], the actual
incidence of snakebites in this region could be among the highest in the world. We
observed a large area with high incidence rates extending from the Northeast to the
Central region of the state, where incidence rates were above 150 cases per 100,000
inhabitants/year. This area coincides with municipalities where Amerindian populations
predominate, highlighting the vulnerability of this groups and the need for attention from
policy-makers responsible for health services in those areas. A previous study found and
association between snakebite incidente and deforestation [33]. Indeed, the hotspots
identified in Novo Airão and Rio Preto da Eva, both in the Manaus region, and in Borba,
correspond to areas with intense deforestation, and likely reflect the emergence of
economical activities in this municipalities, namely farming and cattle raising.
Snakebites mostly occurred in males, ages between 16 and 45 years, living in rural areas
and mostly related to work activities. This profile has been reported in other regions in
Brazil [13,16,34,35] and other countries [36,37] and reaffirms the strong relationship
between snakebites and rural economical activities in poor regions [38]. This group, in
general, has no social benefits in case of absence from work, thus negatively affecting
family economies in the area. Currently, there are no interventions for primary prevention
of snakebites as an occupational hazards or to speed access to health services, making
snakebite envenoming a major neglected occupational problem in developing settings.
42
Our study is unique in the long time elapsed from bite to healthcare [6,10]. More than
30% of patients took more than six hours to receive medical assistance and such delay
was an independent risk factor for severity and mortality. A delay to medical care was
also identified as a risk factor for poor outcomes in India [23,39], Nepal [36,40] and
Nigeria [27,28]. Patients from Amazonian communities depend mainly on river
transportation to reach hospitals in urban seats, causing a delay in treatment. Moreover,
many victims seek medical care after a considerable delay or fail to reach a hospital in
time as a result of first seeking treatment from traditional healers [9]. The lethality rate of
0.6% observed in this work is higher than some previous national reports [7,35]. We
hypothesize that implementing a rapid transport system for snakebite patients would
significantly reduced lethality rates as has been reported in other settings [41].
Interestingly, occupational accidents were more likely to develop into severe disease.
This relationship between severity and occupational exposure was also observed in India,
where rural workers bitten by snakes were more prone to death [37]. We can not
precisely establish a direct association between snakebite severity and the occupational
exposure, but the distance to be walked from the workplace in farming areas to medical
care could explain this risk association. In India, patients who walked more than 1 km
after the snakebite, had delayes in care and a higher risk of death [22]. Reassurance and
immobilization of the affected limb with prompt transfer to a medical facility are the
cornerstones of the immediate care of snakebites [29,42].
43
In this work, being less than 15 years old was also an independent risk factor for severity.
This risk factor was also observed in India [22]. In Turkey, snakebites were considered
particularly important conditions of medical emergencies in children with high morbidity
and mortality [43]. Half of deaths from snakebites in California affected children under 5
years of age [44]. Snakebite is a widespread and under-reported global injury problem in
which children and young people are disproportionately represented and suffer more
severe effects than adults, among other factors, as a result of smaller body volumes [2].
Age ≥ 65 years was a risk factor for severity and mortality. This is relevant as literature
reporting elderly as being at a higher risk is scarce. In Bothrops and Crotalus snakebites
reported in São Paulo, Brazil; patients ≥50 years-old had a higher mortality when
compared to younger patients [45]. Taking into account that most snakebite
complications, especially by Bothrops, are due to acute renal failure [46–50], the greater
severity associated with the elderly may be related to higher prevalences of chronic
comorbidities (i.e. hypertension and diabetes) that can lead to a predisposition to evolve
to necrosis and acute kidney injury after a bite [51,52]. One especulates that
comorbidities leading to vascular disease, such as hypertension and diabetes, commonly
found in the elderly, may precipitate life-threatening complications after snakebite
envenomings. In a case series from Brazil, eight of 309 patients (2.6%) developed a
cerebrovascular events after Bothrops envenoming; five of the eight patients died despite
therapy, and the remaining three had irreversible sequelae [53]. Cases of stroke related
to Bothops envenomings have been reported in Brazil in the elderly, including in the
Amazon region [54,55]. Population aging will likely affect snakebite epidemiology and its
44
public health impact thus requiring preparation by local health services with a wider
distribution of antivenom and life-sustaining supportive therapies besides health care
workers’ training in the management of envenoming in this neglected age group.
Our study is probably limited by a lack of standardization in data collection in different
regions of the state, which likely affects the recorded data. Record keeping may also have
been influenced by the nature of the surveillance system. Some patients with mild bites in
inaccessible areas may not report to hospitals and those evolving to severity may die on
the way before reaching medical attention. Linkage with official mortality datasets should
help to solve the last situation. In Brazil, antivenoms are prescribed exclusively by
physicians in hospital settings. However, only a few patients bring the snakes for
identification to the health unit, therefore the clinical-epidemiological classification is
subject to misclassification, based on clinical discrition. Since misclassification may lead
to mistaken choice of the antivenom to be administered to the patient, a bias may be
introduced to this study. For instance, in the absence of the Lachesis or Bothrops-
Lachesis antivenoms or in case of snake misclassification, health services could use
Bothrops antivenom in the treatment of laquetic accident. However, in this region it was
shown that Bothrops antivenom was ineffective on the neutralization of the coagulant
activity for the L. muta venom in humans, contributing to severity [56]. In spite of these
limitations, the broad population coverage and the low cost associated with data
collection allows to obtain a valuable baseline information to the public health system.
Furthermore, the completeness of the variables analyzed in this study suggests that the
SINAN snakebite dataset was a good source for research. We highlight that estimates of
45
independent risk factors for complications should be confirmed by means of prospective
multicenter studies.
In conclusion: i) incidence of snakebites in the Western Brazilian Amazon is among the
highest in the world; ii) snakebites show a wide distribution in this region; iii) snakebites
represent an occupational health problem for rural populations and public heath
measures are needed to prevent occupational snakebites; iv) age ≤15 years, age ≥65
years, work related bites and delays to medical care >6 hours were independently
associated with the risk of developing severity; v) age ≥65 years and time to medical
assistance >6 hours were independently associated with mortality. These features
highlight the need for public health interventions aiming to decrease times to medical
attention in vulnerable groups. In the Amazon, a major concern relates to the failure in
antivenom distribution and storage. The lack of an adequate cold chain impairs
antivenom distribution to rural areas and may result in loss of material. Moreover, there is
a lack of systematic professional training on diagnosis, specific therapy and clinical
management of complications [32]. Improvements in antivenom distribution and time to
medical attention could have a significant impact in patient outcomes.
46
Acknowledgements
We thank Dr. Bernardino Albuquerque, director of the Fundação de Vigilância em Saúde
do Estado do Amazonas (FVS-AM), for granting access to data for this research.
47
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acidente e a clínica do envenenamento por serpentes do gênero Bothrops, em adultos idosos e não idosos. Rev Soc Bras Med Trop 41: 46–49.
52. Albuquerque PLMM, Silva GB, Jacinto CN, Lima JB, Lima CB, et al. (2014) Acute
kidney injury after snakebite accident treated in a Brazilian tertiary care centre. Nephrology (Carlton) 19: 764–770.
51
53. Mosquera A, Idrovo LA, Tafur A, Del Brutto OH (2003) Stroke following Bothrops spp. snakebite. Neurology 60: 1577–1580.
54. Santos-Soares PC, Bacellar A, Povoas HP, Brito AF, Santana DLP (2007) Stroke
and snakebite: case report. Arq Neuropsiquiatr 65: 341–344. 55. Machado AS, Barbosa FB, Mello G da S, Pardal PP de O (2010) Acidente vascular
cerebral hemorrágico associado à acidente ofídico por serpente do gênero bothrops: relato de caso. Rev Soc Bras Med Trop 43: 602–604.
56. Bard R, Lima JCR de, Sa Neto RP de, Oliveira SG de, Santos MC dos (1994)
Ineficácia do antiveneno botrópico na neutralização da atividade coagulante do veneno de Lachesis muta muta: relato de caso e comprovação experimental. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 36.
52
Table 1. Characteristics of 9,191 snakebite cases reported in the State of Amazonas,
from 2007 to 2012.
Characteristics (n; completeness) Number %
Sex (n=9,191; 100%)
Male 7,257 79.0
Female 1,934 21.0
Area of occurrence (n=9,010; 98.0%)
Rural 6,323 70.2
Urban 2,687 29.8
Age group in years (n=9,191; 100%)
0-15 2,216 24.1
16-45 5,019 54.6
45-65 1,603 17.4
>65 353 3.9
Work-related accident (n=8,200; 89.2%)
Yes 4,506 55.0
No 3,694 45.0
Time to medical assistance (hrs) (n=8,612; 93.7%)
0-6 5,892 68.4
6-12 1,181 13.7
>12 1,539 17.9
Anatomical site (n=9,122; 99.2%)
Feet 5,372 58.8
Legs 2,498 27.4
Trunk 37 0.4
Upper limbs 1,123 12.3
Head 92 1.0
53
Species (n=8,366; 91.0%)
Bothrops 6,184 73.9
Lachesis 1,999 23.9
Crotalus 37 0.5
Micrurus 36 0.4
Non-venomous snakebites 110 1.3
Clinical severity (n=8,769; 95.4%)
Mild 4,040 46.1
Moderate 4,019 45.8
Severe 710 8.1
Outcome (n=9,182; 99.9%)
Discharged 9,124 93.2
Death 55 0.6
Death from other causes 3 <0.1
54
Table 2. Factors associated with snakebite severity in the State of Amazonas, 2007 to 2012.
Cases Controls Crude OR (IC Adjusted OR (IC
Variables (n) % (n) % 95%) p 95%) p
Sex
Male 556 78.5 6,302 79.2 0.96 (0.80-1.16) 0.680 ... ...
Female 152 21.5 1,657 20.8
Age (years)
≤15 181 25.6 1,891 23.8 1.10 (0.92-1.31) 0.280 1.26 (1.03-1.52) 0.018
>15 527 74.4 6,068 76.2
≥65 43 6.1 332 4.2 1.48 (1.07-2.06) 0.017 1.53 (1.09-2.13) 0.012
<65 665 93.9 7,659 95.8
Anatomical site
Lower limbs 558 78.8 6,357 80.0 0.93 (0.77-1.12) 0.450 ... ...
Other sites 150 21.2 1,592 20.0
Area of occurrence
Rural 512 72.3 5,466 68.7 1.19 (1.01-1.41) 0.045 1.05 (0.89-1.26) 0.530
Urban 196 27.7 2,493 31.3
Work-related injury
Yes 399 56.4 3,934 49.4 1.32 (1.13-1.54) <0.001 1.39 (1.17-1.63) <0.001
No 309 43.6 4,025 50.6
Time to medical assistance
(hours)
0-6 297 41.9 2,268 28.5 1.81 (1.55- 2.12) <0.001 1.73 (1.45-2.07) <0.001
>6 411 58.1 5,691 71.5
55
Snakebite type
Bothrops 494 75.6 5,422 74.8 1 ... ... ...
Lachesis 144 22.1 1,776 24.5 0.89 (0.73-1.08) 0.237 0.85 (0.69-1.04) 0.115
Crotalus 4 0.6 31 0.4 1.41 (0.49-4.02) 0.512 1.20 (0.36-3.95) 0.765
Micrurus 11 1.7 25 0.3 4.82 (2.36-9.87) <0.001 4.91 (2.30-10.47) <0.001
Table 3. Factors associated with snakebites mortality in the State of Amazonas, 2007 to 2012.
Cases Controls Crude OR (IC Adjusted OR (IC
Variables (n) % (n) % 95%) p 95%) p
Sex
Male 40 76.9 6,818 79.1 0.87 (0.46-1.67) 0.695 ... ...
Female 12 23.1 1,797 20.9
Age (years)
≤15 10 19.2 2,062 23.9 0.75 (0.38-1.51) 0.428 0.74 (1.35-1.56) 0.440
>15 42 80.8 6,553 76.1
≥65 7 13.5 368 4.3 3.48 (1.56-7.78) 0.001 3.19 (1.40-7.25) 0.006
<65 45 86.5 8,247 95.7
Anatomical site
Lower limbs 43 82.7 6,882 79.9 1.20 (0.58-2.47) 0.614 ... ...
Other sites 9 17.3 1,733 20.1
Area of occurrence
Rural 38 73.1 5,940 68.9 1.22 (0.66-2.26) 0.521 ... ...
56
Urban 14 26.9 2,675 31,1
Work-related injury
Yes 24 46.2 4,309 50.0 0.85 (0.49-1.48) 0.570 ... ...
No 28 53.8 4,306 50.0
Time to medical
assistance (hrs)
0-6 24 46.2 2,541 29.5 2.04 (1.18-3.54) 0.009 2.01 (1.15-3.50) 0.013
>6 28 53.8 6,074 70.5
Snakebite type
Bothops 38 77.6 5,878 75.5 1 ... ... ...
Lachesis 11 22.4 1,909 24.5 0.94 (0.48-1.83) 0.86
57
Figure Legends
Figure 1. Annual incidence of snakebite envenomings in the state of Amazonas,
from 2007 to 2012. Incidence is expressed as the number of cases per 100,000
inhabitants. Incidence was slightly higher in 2009 (58.5 per 100,000 inhabitants) and
2012 (53.7 per 100,000) and lower in 2011 (49.5 per 100,000).
Figure 2. Time elapsed from bite to medical attention at a health facility according
to severity grading. Average time directly associated to severity grading, with a longer
time observed for cases evolving to death.
Figure 3. Spatial distribution of snakebites in the State of Amazonas, from 2007 to
2012. A wide area with high incidence rates extends from the Northeast to the Central
region of the state, where incidence rates are ~150 cases per 100,000 inhabitants/year.
Figure 4. Flow chart of cases and control selection. The selection of cases and
controls was based on the Brazilian Ministry of Health classification. All severe bites were
included as cases, and three mild and moderate bites were in the control group for each
case.
58
Figure 1. Annual incidence of snakebite envenomings on Amazonas, from
2007 to 2012. Incidence was expressed as the number of cases per 100,000
inhabitants. Incidence was slightly higher in 2009 (58.5 per 100,000 inhabitants)
and 2012 (53.7 per 100,000) and lower in 2011 (49.5 per 100,000).
59
Figure 2. Time elapsed from the bite until antivenom administration at a health
facility according to severity grading. Average time directly associated to severity
grading, with a longer time observed for cases evolving to death.
60
Figure 3. Spatial distribution of snakebites in the State of Amazonas, from 2007
to 2012. A large area with high incidence rates extends from the Northeast to the
Central region of the state, where incidence rates higher than 150 cases per 100,000
inhabitants/year.
61
Figure 4. Flow chart of cases and control selection. The selection of cases and
controls groups was based on the Brazilian Ministry of Health classification. All severe
stings were included as cases, and three mild and moderate stings were in the control
group for each case.
62
Supplementary Box 1. Clinical grading of snakebite according to the Brazilian
Ministry of Health [1,2].
Type of Antivenom Clinical grading Number of snakebite antivenom
ampoules to be administered Bothrops SABb, Mild: pain, local swelling and 2-4
SABLc or bruising
SABCd
Moderate: pain, evident swelling 4-8 and bruising, minor systemic
bleeding phenomena
Severe: intense local changes, 12 severe bleeding, hypotension/shock,
acute renal failure, anuria
Lachesisa
SABL Moderate: pain, swelling, blistering; 10 there may be bleeding without vagal
manifestations
Severe: pain, swelling, blistering, 20 bleeding, abdominal cramps,
diarrhea, bradycardia, hypotension
Crotalus SACe or Mild: ptosis, slight blurred vision of 5
SABC late onset, without changing the
color of urine, mild or absent
myalgia
Moderate: ptosis, slight blurred 10 vision of early onset, discrete
myalgia, dark urine
Severe: ptosis, obvious and intense 20 blurred vision, intense and
generalized myalgia, dark urine,
oliguria or anuria
Micrurus SAElaf
It is recommended to consider all 10 cases as potentially severe due to
the risk of respiratory failure a Due to the potential severity of Lachesis bites, they are considered clinically moderate
or severe, and there are no mild cases. Diagnosis is mainly clinical and epidemiological,
with no routine laboratory test to confirm the type of circulating venom. For areas where
there is overlap in the geographical distribution of snakes Bothrops and Lachesis, such
as in the Brazilian Amazon, the differential diagnosis is possible only with the
63
identification of the animal or, in the case of Lachesis bites, the possibility of
development of vagal manifestations [1,2]; b SAB=anti-Bothrops serum; c SABL=anti-
Bothrops plus anti-Lachesis serum; d SABC=anti-Bothrops plus anti-Crotalus serum; e
SAC= anti-Crotalus serum; f SAEla= anti-elapidic serum (for Micrurus bites).
1. Brazilian Ministry of Health (2001). Manual de diagnóstico e tratamento de
acidentes por animais peçonhentos. Brasília: Brazilian Ministry of Health. 120 p. 2. Brazilian Ministry of Health (2009) Caderno 14-Acidentes por Animais
Peçonhentos. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília: Brazilian Ministry of Health. p
23.
64
Supplementary Information 1
Supplementary Table. Annual mean incidence by municipality in the State of
Amazonas, 2007-2012.
Municipality Cases Cases/year Population Incidence per year estimated in /100,000 inhabitants
2010
Alvarães 131 26.2 14,088 186.0 Amaturá 33 6.6 9,467 69.7 Anamã 67 13.4 10,214 131.2
Anori 68 13.6 16,317 83.4 Apuí 83 16.6 18,007 92.2 Atalaia do Norte 92 18.4 15,153 121.4 Autazes 210 42.0 32,135 130.7 Barcelos 83 16.6 25,718 64.6 Barreirinha 172 34.4 27,355 125.8 Benjamin Constant 194 38.8 33,411 116.1 Beruri 93 18.6 15,486 120.1 Boa Vista do Ramos 90 18.0 14,979 120.2 Boca do Acre 135 27.0 30,632 88.1 Borba 304 60.8 34,961 173.9
Caapiranga 56 11.2 10,975 102.1 Canutama 36 7.2 12,738 56.5 Carauari 78 15.6 25,744 60.6 Careiro 125 25.0 32,734 76.4 Careiro da Várzea 41 8.2 23,930 34.3 Coari 382 76.4 75,965 100.6 Codajás 97 19.4 23,206 83.6
Eirunepé 125 25.0 30,665 81.5 Envira 80 16.0 16,338 97.9 Fonte Boa 109 21.8 22,817 95.5
Guajará 21 4.2 13,974 30.1 Humaitá 260 52.0 44,227 117.6
Ipixuna 72 14.4 22,254 64.7 Iranduba 208 41.6 40,781 102.0 Itacoatiara 507 101.4 86,839 116.8 Itamarati 25 5.0 8,038 62.2 Itapiranga 29 5.8 8,211 70.6 Japurá 46 9.2 7,326 125.6
65
Juruá 24 4.8 10,802 44.4 Jutaí 78 15.6 17,992 86.7 Lábrea 203 40.6 37,701 107.7 Manacapuru 504 100.8 85,141 118.4 Manaquiri 67 13.4 22,801 58.8 Manaus 698 139.6 1,802,014 7.8 Manicoré 208 41.6 47,017 88.5 Maraã 78 15.6 17,528 89.0 Maués 334 66.8 52,236 127.9 Nhamundá 80 16.0 18,278 87.5 Nova Olinda do Norte 158 31.6 30,696 102.9 Novo Airão 123 24.6 14,723 167.1
Novo Aripuanã 54 10.8 21,451 50.4 Parintins 389 77.8 102,033 76.3 Pauini 54 10.8 18,166 59.5 Presidente Figueiredo 145 29.0 27,175 106.7 Rio Preto da Eva 218 43.6 25,719 169.5 Santa Isabel do Rio Negro 102 20.4 18,146 112.4 Santo Antônio do Içá 86 17.2 24,481 70.3 São Gabriel da Cachoeira 444 88.8 37,896 234.3 São Paulo de Olivença 221 44.2 31,422 140.7 São Sebastião do Uatumã 28 5.6 10,705 52.3 Silves 38 7.6 8,444 90.0
Tabatinga 72 14.4 52,272 27.6 Tapauá 93 18.6 19,077 97.5 Tefé 269 53.8 61,453 87.6 Tonantins 56 11.2 17,079 65.6 Uarini 143 28.6 11,891 240.5 Urucará 86 17.2 17,094 100.6 Urucurituba 69 13.8 17,837 77.4
Total 9,174 1,835.2 3,483,955 52.68 Cases occurred outside 17
the Amazonas State but
notified in this state
66
STROBE Statement—Checklist of items that should be included in reports of case-
control studies
Manuscript: “Risk factors for snakebite severity and lethality in the Western
Brazilian Amazon: a case-control study” Item Manuscript
No Recommendation Section
Title and abstract 1 (a) Indicate the study’s design with a commonly used term in Title (Page the title or the abstract 1) and Abstract (Pages 2) (b) Provide in the abstract an informative and balanced Abstract summary of what was done and what was found (Pages 2 and 3)
Introduction Background/rationale 2 Explain the scientific background and rationale for the Pages 4 to
investigation being reported 5 Objectives 3 State specific objectives, including any prespecified Page 5
hypotheses
Methods Study design 4 Present key elements of study design early in the paper Page 10 Setting 5 Describe the setting, locations, and relevant dates, including Page 7
periods of recruitment, exposure, follow-up, and data
collection
Participants 6 (a) Give the eligibility criteria, and the sources and methods of Pages 8 to case ascertainment and control selection. Give the rationale for 10 the choice of cases and controls
(b) For matched studies, give matching criteria and the NA number of controls per case
Variables 7 Clearly define all outcomes, exposures, predictors, potential Page 8 confounders, and effect modifiers. Give diagnostic criteria, if
applicable
Data sources/ 8* For each variable of interest, give sources of data and details Page 8 measurement of methods of assessment (measurement). Describe
comparability of assessment methods if there is more than one
group
Bias 9 Describe any efforts to address potential sources of bias Page 8 Study size 10 Explain how the study size was arrived at Page 8 Quantitative variables 11 Explain how quantitative variables were handled in the Page 8
analyses. If applicable, describe which groupings were chosen
and why
Statistical methods 12 (a) Describe all statistical methods, including those used to Page 11 control for confounding
(b) Describe any methods used to examine subgroups and Page 11 interactions
(c) Explain how missing data were addressed Page 11 (d) If applicable, explain how matching of cases and controls NA was addressed
(e) Describe any sensitivity analyses NA
67
Results Participants 13* (a) Report numbers of individuals at each stage of study—eg Pages 12
numbers potentially eligible, examined for eligibility, and 13 confirmed eligible, included in the study, completing follow-
up, and analysed
(b) Give reasons for non-participation at each stage Pages 12 and 13 (c) Consider use of a flow diagram Figure 4
Descriptive data 14* (a) Give characteristics of study participants (eg demographic, Pages 12 clinical, social) and information on exposures and potential and 13 confounders
(b) Indicate number of participants with missing data for each Figure 4, variable of interest Pages 12 and 13
Outcome data 15* Report numbers in each exposure category, or summary Figure 4, measures of exposure Pages 12 and 13
Main results 16 (a) Give unadjusted estimates and, if applicable, confounder- Table 2, adjusted estimates and their precision (eg, 95% confidence Pages 14 interval). Make clear which confounders were adjusted for and and 15 why they were included
(b) Report category boundaries when continuous variables NA were categorized
(c) If relevant, consider translating estimates of relative risk NA into absolute risk for a meaningful time period
68
Other analyses 17 Report other analyses done—eg analyses of subgroups and Page 9 interactions, and sensitivity analyses
Discussion Key results 18 Summarise key results with reference to study objectives Abstract,
Page 16 Limitations 19 Discuss limitations of the study, taking into account sources of Pages 15
potential bias or imprecision. Discuss both direction and magnitude of and 16 any potential bias
Interpretation 20 Give a cautious overall interpretation of results considering objectives, Page 16 limitations, multiplicity of analyses, results from similar studies, and
other relevant evidence
Generalisability 21 Discuss the generalisability (external validity) of the study results Page 13
Other information Funding 22 Give the source of funding and the role of the funders for the present In
study and, if applicable, for the original study on which the present submission article is based
*Give information separately for cases and controls.
Note: An Explanation and Elaboration article discusses each checklist item and gives methodological background
and published examples of transparent reporting. The STROBE checklist is best used in conjunction with this
article (freely available on the Web sites of PLoS Medicine at http://www.plosmedicine.org/, Annals of Internal
Medicine at http://www.annals.org/, and Epidemiology at http://www.epidem.com/). Information on the STROBE
Initiative is available at http://www.strobe-statement.org.
69
4.2 ARTIGO 2
ARTIGO
Snakebites as a largely neglected problem in the Brazilian Amazon: highlights to
the epidemiological trends in the State of Amazonas
Esaú Samuel FeitosaI; Vanderson SampaioII; Jaqueline SachettI; Daniel Barros de
CastroII; Maria das Dores Nogueira NoronhaIII; Jorge Luis López LozanoIII; Emiro
MunizIII; Luiz Carlos de Lima FerreiraI,III, Marcus Vinícius Guimarães de LacerdaI,III;
Wuelton Marcelo MonteiroI,III
I Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical, Escola de Ciências da Saúde,
Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM II Fundação de Vigilância em Saúde, Manaus, AM III Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Manaus, AM
Address to: Prof. Wuelton Marcelo Monteiro. Fundação de Medicina Tropical Doutor
Heitor Vieira Dourador. Avenida Pedro Teixeira 25, Bairro Dom Pedro, 69040-000
Manaus, AM, Brasil. Phone: 55 92 2127-3555 e-mail: [email protected]
70
ABSTRACT
Envenoming snakebites are thought to be a particularly important threat to public health
worldwide, especially in rural areas of tropical and subtropical countries. The true
magnitude of the public-health threat posed by snakebites is unknown, which makes it
hard for public-health officials to optimize the prevention and treatment of snakebites.
The objective of this work is to conduct a systematic review of the literature to gather
data on snakebites epidemiology in the Amazon region and describe a case series of
snakebites from the epidemiological surveillance in the state of Amazonas (1974-2012).
Only 11 articles regarding snakebites were found. In the State of Amazonas,
information on accidents with snakes is scarce. Historical trends show an increasing
number of cases after the second half of 1980s. The most affected group was the aged
20-39 years old (38%), of the male gender (78.94%). Most of the envenomings
occurred in rural areas (85.58%). The predominant snake envenomation type was the
bothropic. The incidence reported by the epidemiological surveillance in the state of
Amazonas (reaching more than 200 cases/100,000 inhabitants in some areas) puts this
area as one of the regions with the highest annual incidence of snakebites in the world.
A concentration of cases was seen in the rainy season. A case-fatality of 0.6% was
observed. Snakebites envenoming poses a great disease burden in the State of
Amazonas, representing a challenge for future investigations, including approaches to
determine sub-estimation of incidence and case-fatality rates as well as factors related
to severity and disabilities.
Keywords: Snakebite. Epidemiology. Epidemiological surveillance. Neglected disease.
Amazon.
71
EPIDEMIOLOGIC CONTEXT OF SNAKEBITES WORLDWIDE AND IN BRAZIL
A snakebite is an injury caused by a bite from a snake, often resulting in puncture
wounds inflicted by the animal's fangs and sometimes resulting in envenomation.
Although snakebites occur throughout the world, envenoming snakebites are thought to
pose a particularly important yet largely neglected threat to public health in rural areas
of tropical and subtropical countries. The true magnitude of the public-health threat
posed by snakebites in these countries is unknown, which makes it hard for public-
health officials to optimize the prevention and treatment of snakebites1-4.
Globally, at least 421,000 envenomings and 20,000 deaths occur each year due to
snakebites. These figures may be as high as 1,841,000 envenomings and 94,000
deaths. Based on the fact that envenoming occurs in about one in every four
snakebites, between 1.2 million and 5.5 million snakebites could occur annually4. In
Brazil, envenomations became notifiable in 1986, but were removed from the national
list in 1993, returning only in 2010. This importance is given by the high number of
reported cases in the Brazilian Information System of Notifiable Diseases (SINAN).
Underreporting of these accidents probably is serious problem, which were previously
reported mostly from specialized poisoning control centers. The objectives of
epidemiological surveillance of snakebites are to reduce the incidence of this type of
accident by promoting health education and reduce the severity, frequency of sequelae
and lethality through the appropriate use of serum therapy5. In Brazil, SINAN reported a
considerable increase in the number of notified snakebites since 2001. In 2008, 26,156
accidents were recorded in the country, corresponding to an incidence of 13.8 cases
per 100,000 inhabitants. However, there is a significant variation by region, with the
highest incidence in the North Region5.
Outcome of snakebites depends on numerous factors, including the snake species,
bitten area of the body, amount of venom injected and health conditions of the person.
72
Most snakebites, whether by a venomous snake or not, will have some type of local
effect. Bites may be extremely painful, with the local tissue sometimes becoming
severely swollen within five minutes. This area may also bleed and blister and can
eventually lead to tissue necrosis. Other common initial symptoms include lethargy,
bleeding, weakness, nausea, and vomiting. Depending of the snake genus, symptoms
may become more life-threatening over time, developing into hypotension, tachypnea,
severe tachycardia, severe internal bleeding, altered sensorium, kidney failure, and
respiratory failure5,6. In Brazil, envenoming snakes are represented by the genera Bothrops (known as jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca, comboia), Crotalus (cascavel),
Lachesis (surucucu-pico-de-jaca) and Micrurus (true coral) 5. Bites from non-venomous
snakes can also cause injury, often due to lacerations caused by the snake's teeth or
from a resulting infection5,6.
SNAKEBITES EPIDEMIOLOGY IN THE BRAZILIAN AMAZON: A SYSTEMATIC REVIEW
A systematic review was conducted to find relevant information on the snakebite
epidemiology in the Brazilian Amazon, using the concept of Legal Amazon that
comprises the states of the North Region, Mato Grosso and Maranhão. The sources for
published data on snakebites in the Brazilian Amazon were MEDLINE (1948 to March
2013) and LILACS (1982 to March 2013). The following search strategy was devised
for both databases: (Snakebite OR Snake bite OR Ophidism OR Ophidia).mp AND
(Amapá OR Amazonas OR Acre OR Rondonia OR Roraima OR Tocantins OR Pará
OR Maranhão OR Mato Grosso).mp. Studies were also searched in the journal Acta
Amazonica (published by the Instituto Nacional de Pesquisas da Amazônia, Manaus,
State of Amazonas), from 1971 to 2013 (April-June issue), directly in the journal site
(http://acta.inpa.gov.br/home.php?opcao=fasciculos). This is the most traditional
scientific journal published by an Amazonian institution. All types of study designs with
primary data were included. The abstracts were analyzed in details by two independent
reviewers and publications were selected if they mentioned any type of epidemiological
73
information in at least one patient with the diagnosis of snakebite. Disagreement
between the two reviewers was solved through consensus. For the included studies,
there was extracted data on date of publication, study design, origin of data
(epidemiological surveillance or medical records), number of patients, seasonality,
snake species/type of accident, anatomical region affected, time until the medical care,
characteristics of participants (gender, age range, occupation, rural/urban residence)
and case-fatality. Studies were excluded if they did not have snakebites as the target
condition and if they focused uniquely on biochemical and pharmacological venom
assays, snake biology, physiology and ecology and on results obtained outside
Amazon. Results from intervention studies were also excluded. Potentially relevant
papers in all languages were accessed in order to review the full text. The references
and reviews cited by each relevant paper were scrutinized in order to locate additional
papers.
Through abstract analysis, 73 articles were retrieved and after application of the
inclusion and exclusion criteria, 11 articles7-17 were selected (Figure 1). These studies
were published from1996 to 2012, including six case series (five based on
epidemiological surveillance and one on hospital medical records), two questionnaire-
based community surveys and three case reports. Case series studies were carried out
in the states of Acre (one from Cruzeiro do Sul with 195 cases17 and one from Rio
Branco with 140 cases11), Amapá (909 cases throughout the state)12, Amazonas
(1,576 cases from 34 municipalities)9, Mato Grosso (307 cases from Cuiabá)8 and
Roraima (309 cases from eight municipalities)10. Community surveys were conducted
with forest-dwelling Indians and rubber tappers (seringueiros) in the Juruá Valley, state
of Acre7, and with inhabitants of 10 riverine communities in the municipality of Beruri,
Amazonas. Cases reports were all from the state of Pará13,15,16.
Six studies presented data by sex and have shown that snakebites predominated in men,
with rates ranging from 75.6%10
to 82.1%14
. Although age group classification was not the
same, in all the studies presenting this information snakebites occurred mostly
74
in adults8-10,17, strongly suggesting an occupational risk. Actually, people living in rural
areas8,9,11,12,17 and/or workers exerting farming, hunting and forestry activities7,14
were the most affected.
In the state of Amazonas, seasonality was tested in 13 municipalities and cases
occurred mostly in March, July and April9. In Roraima, incidence of snakebites was
higher from March to July10. In Cruzeiro do Sul snakebite cases occurred more often
from November to April, correlating with the period of higher rainfalls17.
Bothropic accidents were the most commonly recorded in Acre (75.7% in Rio Branco),
Amapá (67.5%), Amazonas (48.6%), Mato Grosso (99%) and Roraima (81.8%).
Lachetic accidents predominated in the case series from Cruzeiro do Sul (Acre)
(51.3%), followed by bothropic snakebites (Bothrops and Bothriopsis) (38%). However,
these authors highlight a possible confounding in the identification of the snake by the
population living in the study area17. Accidents caused by non-venomous snakes were
mostly recorded in Mato Grosso (56%). All the studies have shown that lower limbs
were the most affected anatomical region. The time elapsed from the bite to attending
the patient was mostly higher than 6 hours9,12. Case-fatality was 0.5% in Cruzeiro do
Sul17, 1.0% in the State of Amazonas9, 400 deaths/100,000 per lifetime in the Juruá
Valley7, 3.6% per lifetime in the riverine population of Beruri14 and 3.9% in Roraima10. Three case reports from the state of Pará were included. The first reported case of an
accident with Bothriopsis taeniata in Brazil is described in a 43-year-old man presenting
local edema with hemorrhage at the bite site and pain, although without
coagulopathy13. The second publication reports a case of hemorrhagic stroke due to
bothropic envenomation associated with severe hypertension15. Two cases of proven
coral snake bites were reported in Belém. The first was a severe acute respiratory
failure case caused by Micrurus surinamensis. The second case showed just mild signs
of envenomation caused by Micrurus filiformis. Both patients received specific Micrurus
antivenom and were discharged without further complications16.
75
THE DISEASE IN THE STATE OF AMAZONAS: HISTORICAL PERSPECTIVE
The earliest systematic records of snakebites in the state of Amazonas gave up only in
1970, after the establishment of the IMTM (Instituto de Medicina Tropical de Manaus)
by the doctors Heitor Dourado and Carlos Borborema, an institution that originated the
current FMT-HVD (Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado). This
specialized health service went on to serve as a reference for tropical diseases,
including accidents caused by poisonous animals. In the second half of the decade
comes to Manaus the researcher Paulo Burnheim that with the great support of Heitor
Dourado (then director of IMTM), organized the Centre for Poisonous Animals. From
1986, the Ministry of Health takes on whole antivenom production (Butantan Institute,
Vital Brazil Institute and Ezequiel Dias Foundation are the producers) in the country and
distribute to the State Departments of Health, who became responsible for transfering
to municipalities. So, the Centre for Poisonous Animals of the FMT-HVD started its
activity in 1985 and was the responsible for distributing the antivenom in the State of
Amazonas.
From 1974 to 1984, 514 patients snakebite victims were hospitalized in IMTM18. Figure
2 shows the snakebites case series from 1974 to 2012. It is notable the increasing
pattern of the number of cases after the second half of 1980s. After the start of the
activities of the Centre for Poisonous Animals the information of the total attendance
starts. Thus, this increasing pattern probably is the result of the institutional protocols
changes, which culminates in an improvement of the epidemiological surveillance
system for the state of Amazonas. Moreover, with the establishment of this specialized
service, the state has an optimized distribution of antivenoms and get more reliable
epidemiological information on snakebites. The first analyzes on demographic
characteristics of snakebites, seasonality of cases and the species of snakes causing
the accidents came from this period18,19. These events coincided with a crisis in the
system of production of antivenoms in Brazil in 1986, which culminated with the death
of a child in Brasília, and made the government implanted the National Programme of
76
Snakebites in the former National Secretariat of Basic Health Activities. In fact, in 1986
the notification of snakebites became compulsory in Brazil and, in 1988, the program
was renamed National Programme for Control of Venomous Animals.
Figure 2 also shows an increasing incidence of snakebites in the 1990s, peaking in
1998 with 554 cases in IMTM. Since the beginning of the epidemiological surveillance
of snakebites in the state of Amazonas, showed that rural activities constituted an
important factor associated with the occurrence of this problem. In the1990s, there was
a stimulus to the development of sustainable forestry, fishing and farming production in
the state of Amazonas, officially recognized by the state government for creating the
Zona Franca Verde Program. Given the occupational risk of the snakebites, related to
rural and forest activities, this fact should have contributed to the increase in the
number of cases. Likewise, increase in the number of snakebites may be also related to
the intense urbanization of Manaus towards the peripheral areas in this decade, with
the reception of migrants and increased human activity, further resulting in ecological
unbalance and contact with poisonous snakes. After these years snakebites decreased
but assumed a persistent character until the present days with a slight positive trend
after 2010. However, the real impact of this environmental changes needs to be further
evaluated. It is noteworthy that snakebites are among the leading causes of
hospitalization in FMT-HVD.
RECENT EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE SHOWS A HUGE AND
PERSISTENT HEALTH PROBLEM IN THE STATE OF AMAZONAS
From 2007 to 2012, a total of 9,174 cases of snakebites were recorded in the state of
Amazonas. Figure 3 shows that cases were distributed in all 62 municipaties of the
state, with the highest incidence rates in Anamã, Novo Airão, Rio Preto da Eva, Borba,
Alvarães, São Gabriel da Cachoeira, Japurá and Uarini. Over these six years, there
was a little variation in the annual incidence of snakebites, with the largest number in
2009 (1,969 cases) and fewer in 2011 (1,435). In this period, the mean annual
77
incidence in the state was estimated in 45.1 cases/100,000 inhabitants (minimum of 6.7
in Manaus and maximum of 235.8 in Uarini, per 100,000). The huge amount of
snakebites recorded in this period demonstrates the high burden of this type of health
problem for the region. A previous survey from Cruzeiro do Sul found an incidence of
126,62 cases/100,000 inhabitants per year in the period 2007-200917. A systematic
review of the global burden of snakebites4 showed that the most affected areas are
Southeast Asia, with a maximum incidence estimates of 84.65 cases/100,000
inhabitants, and the central portion of sub-Saharan Africa, with a maximum value of
53.37 cases/100,000 inhabitants. In the same study the tropical portion of Latin
America showed maximum incidence of 16.12 cases/100,000 inhabitants. The value
reported by the epidemiological surveillance in the state of Amazonas puts this area as
one of the regions with the highest incidence of snakebites in the world.
The case series presented here clearly shows a seasonal pattern. Most of the
accidents occurred in the period from December to June, paralelling with the rainy
season in the region, with a peak of cases in March. The months with the lowest
number of cases were September and October (Figure 4). Incidence of snakebites in
the Amazon is under the influence of pluviometry probably because snakes in the
Amazon have increased activity during the months with higher rainfall20,21, including
Bothrops atrox and Bothriopsis bilineata22,23. Moreover, in this period, the snakes look
for land areas during the floods, increasing the likelihood of contact between humans
and the animals. A similar seasonal pattern was previously observed in the region, with
some microgeographical variations9,10,17.
Table 1 shows the epidemiological characteristics of the 9,174 snakebite cases
recorded by the epidemiological surveillance in the State of Amazonas, from 2007-
2012. The profile was very similar to previous publications from the Brazilian Amazon,
as seen in the systematic review presented here.
78
The most affected group was the aged 20-39 years old (38%), of the male gender
(78.94%). Of all accidents recorded in this period, the vast majority occurred in rural
areas (85.58%). These profile was recorded previously in the Amazon and probably
results from the economical activities developed by the victims9,11,12,14. Another
important point observed was that 85.6% of bites occurred in the lower limbs. As
snakebites in the Amazon relate predominantly to work in the field, such as forestry and
agriculture, the risk of being bitten can be lowered with preventive measures, such as
wearing protective footwear and avoiding areas known to be inhabited by dangerous
snakes5.
The predominance of accidents in rural areas is especially troubling to some regions of
the Amazon, which presents serious problems of displacement for these patients. In
some areas roads are absent and displacement by rivers to the nearest healthcare
facility can take hours or even days. Thus, snakebite victims often use traditional
homemade medicines7 contributing to the emergence of severity and underreported
cases and snakebite-related fatality. In this regard, the average time until health
attending was very similar to other Amazonian regions11, but much higher than in other
regions of Brazil24. However, when compared to a previous case series study in the
state of Amazonas (from 1989 to 1996)9, an improvement in time until the care of the
patients was observed. While that period approximately 56% of cases were seen only
after 6 hours, in the current study this figure dropped to 29.5%. This evolution can be
significant to reduce case-fatality from 1% to 0.6% comparing the two case series.
Bothropic accidents predominate in the present series (67.3%) agreeing with studies
carried out in other regions of Brazilian Amazon10-12. Lachetic accidented responded
for 21.8% of the snakebites. This value is higher than the national averages, which
show the crotalic accident as the second most important5. This fact may be related to
the absence of favorable conditions for the development of Crotalus durissus (open
fields such as savanna biomes) in the state of Amazonas17.
79
DISCUSSION AND FUTURE PERSPECTIVES
Socioeconomic burden of snakebites is an issue totally neglected in Brazil. In the
Brazilian Amazon, no reliable data were available on the long-term physical and
psychological consequences of surviving snakebite, but as most snakebite victims are
in the economically productive age group, the economic impact of disability is likely to
be high. Global health resource allocation is often based on DALYs (disability-adjusted
life-years), and other socioeconomic markers rather than on the number of patients and
deaths, despite the limitations of each of these measures of burden. Furthermore, there
is no information regarding risk factors for severity, disabilities and case-fatality caused
by snakebite. On the same way, very little is known about the frequency of secondary
infections, the spectrum of bacteria responsible for wound infections in snakebite
patients and on their antimicrobial susceptibility.
Very little scientifically based information is available on snakebite case-fatality for
many developing countries. In India, verbal autopsy was used to study the fatality
associated to snakebite, showing that this problem remains an underestimated cause of
accidental death in India25. A verbal autopsy is a method of finding out the cause of a
death based on an interview with next of kin or other caregivers. In recent years, verbal
autopsies have been used more widely to provide information on cause of death in
areas where civil registration and death certification systems are weak, and where most
people die at home without having had contact with the health system. Although Brazil
has an active epidemiological surveillance for envenoming animals, its sensitivity needs
to be determined. In addition, phylogenetic and venom studies are needed to ensure
appropriate design of antivenoms to cover the species responsible for serious
envenoming episodes in the Amazon.
80
CONCLUSIONS
In summary, snakebites represent a huge health problem and a largely neglected
problem in the Brazilian Amazon. To address this problem, population-based studies of
incidence and mortality in countries that appear to have the highest case load and
mortality rates are urgently required to clarify the situation. Given the high burden, the
paucity of reliable snakebite data is both surprising and worrying. The fact that
snakebite varies geographically and seasonally, that it is mainly a rural tropical
phenomenon where reporting and record keeping is poor, and that health-seeking
behaviour is diverse with traditional medicines being sometimes preferred by people, all
contribute to the difficulties faced when studying its epidemiology. The quality of
reporting and record keeping on morbidity and mortality due to snakebite in health
facilities should be optimized in the Amazon.
ACKNOWLEDGEMENTS
Thanks to the personnel of the Fundação de Vigilância em Saúde do Estado do
Amazonas and of the Department of Epidemiology and Public Health of the Fundação
de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado.
CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest during the development of the study.
FINANTIAL SUPPORT
This work was funded by the Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira
Dourado.
81
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84
Figure titles
Figure 1. Historical evolution in the number of snakebites recorded from the Fundação
de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Manaus (1974-2012).
Figure 2. Flow of inclusion of studies on snakebites in the Brazilian Amazon.
Figure 3. Mean annual incidence of snakebites by municipality in the state of
Amazonas, from 2007 to 2012.
Figure 4. Seasonality of the snakebites recorded in the state of Amazonas, from 2007
to 2012.
85
Table 1. Characteristics of the 9,174 snakebite cases recorded from the State of
Amazonas (2007-2012).
Characteristics Number Frequency (%)
Gender
Male 7,242 78.9 Female 1,931 21.1 Not available 1 <0.1
Area of occurence
Rural 7,851 85.6 Urban 1,117 12.2 Periurban 101 1.1 Not available 45 0.5
Age groups
0-9 396 4.3 10-19 1,647 17.9 20-49 4,736 51.8 50-69 1,534 16.7 >70 248 2.7 Not available 613 6.7
Anatomical region affected
Head 92 1.0 Upper limbs 1,123 12.2 Body 37 0.4 Lower limbs 7,853 85.6 Not available 69 0.8
Time elapsed from bite until attending
(hours)
0-1 1,299 14.1 1-3 2,355 25.7 3-6 2,229 24.3 6-12 1,179 12.9 12-24 792 8.6 >24 743 8.1 Not available 577 6.3
Type of snakebite
Bothropic 6,175 67.3 Lachetic 1,996 21.8 Crotalic 37 0.4 Elapidic 36 0.4 Non-envenoming snakes 109 1.2 Not available 821 8.9
Evolution
Discharge 8,547 93.2
86
Death due to snakebites 54 0.6 Death due to other causes 3 <0.1 Not available 570 6.2
Case classification
Mild 4,031 43.9 Moderate 4,012 43.8 Severe 710 7.7 Not available 421 4.6
87
Figure 1. Historical evolution in the number of snakebites recorded from the Fundação
de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Manaus (1974-2012).
88
Figure 2. Flow of inclusion of studies on snakebites in the Brazilian Amazon.
89
Figure 3. Mean annual incidence of snakebites by municipality in the state of
Amazonas, from 2007 to 2012.
90
Figure 4. Seasonality of the snakebites recorded in the state of Amazonas, from 2007 to 2012.
91
5. DISCUSSÃO
Poucos estudos anteriores foram realizados com o objetivo de quantificar e
identificar o perfil dos acidentes ofídicos na Amazônia brasileira. Avaliar a carga da
doença a partir de estudos populacionais e de dados de vigilância epidemiológica em
áreas remotas é essencial para direcionar programas de prevenção, especialmente na
distribuição do soro antiofídico. Algumas pesquisas realizadas em comunidades
isoladas da Amazônia, com extrativistas [55] e ribeirinhos [18], têm demonstrado que
os acidentes com serpentes são um importante problema de saúde nesse meio. A
análise de registros médicos de 34 localidades do Amazonas demonstrou que os
acidentes ofídicos são um problema de saúde amplamente distribuído no Amazonas
[9], fato que foi confirmado no presente estudo. Em uma tentativa de avaliar mais
precisamente a quantidade de acidentes ofídicos no Amazonas, utilizamos dados
oficiais de vigilância epidemiológica para estimar a carga de acidentes e identificar os
fatores de risco independentes para gravidade e mortalidade desse agravo.
A incidência média na área de estudo foi de 52,8 casos por 100.000
habitantes/ano, atingindo um valor máximo de 150 casos por 100.000 habitantes/ano
em vários municípios, número similar a projeções de incidência para a África
subsaariana e Oceania [4]. A dificuldade de deslocamento das populações ribeirinhas
e indígenas prejudica o acesso aos centros de saúde, impedindo a notificação e
tratamento correto de muitos acidentes. Em consequência, o número de casos
detectados oficialmente pelo processo de notificação é provavelmente menor do que o
número real [56], o que pode elevar a incidência real do Amazonas, tornando-a uma
das mais elevadas do Mundo. Observou-se que a área entre o Nordeste e a região
Central do estado apresentou elevadas taxas de incidência, superiores a 150 casos
por 100.000 habitantes/ano. Nesta área há forte presença de populações indígenas e
ribeirinhas, destacando a vulnerabilidade destes grupos e a necessidade de atenção
por parte dos gestores responsáveis pelos serviços de saúde nessas áreas.
92
Os acidentes ofídicos ocorreram principalmente em homens, que vivem em
áreas rurais e possuem idade entre 16 e 45 anos. Além disso, os acidentes foram
relacionados com o trabalho em mais de metade dos casos. Este perfil é semelhante a
outras regiões do Brasil [12,16,17,57] e de outros países [58,59], e reafirma a forte
relação entre acidentes ofídicos e atividade rural em países pobres [60]. Como pode
ser observado neste trabalho, os acidentes ofídicos na Amazônia afetam
principalmente trabalhadores, em situações vulneráveis, que exercem a agricultura de
subsistência ou o extrativismo vegetal. Este grupo, em geral, não possui proteções
sociais e trabalhistas, o que afeta significativamente a economia familiar nestas áreas.
Dessa forma, como não há um estímulo à prevenção de acidentes ofídicos no trabalho,
e nem uma promoção de acesso, por parte desses trabalhadores, aos serviços
públicos de saúde, os acidentes ofídicos se configuram como um grave problema de
saúde ocupacional negligenciado.
Uma importante característica observada nos acidentes ofídicos do Amazonas é
o maior tempo médio transcorrido entre a picada e o atendimento de saúde, em
comparação a outras regiões do Brasil [19,61]. Mais de 30% dos pacientes demoraram
seis horas ou mais para receber assistência de saúde. Como observado neste
trabalho, um tempo de atendimento superior a 6 horas mostrou-se fator de risco
independente para a gravidade e mortalidade dos pacientes. A demora em atender os
acidentes também foi identificada como fator de risco na Índia [50,62], Nepal [58,63] e
Nigéria [45,64]. A demora no atendimento no Amazonas pode estar relacionada à
dependência que grande parte da população tem do transporte fluvial para os
deslocamentos entre as comunidades e os centros de saúde. Além disso, a procura
inicial por curandeiros tradicionais pode acarretar em atrasos ou mesmo, em casos
mais graves, na morte do paciente antes mesmo de ser atendido pelos serviços de
saúde oficiais [9]. A taxa de letalidade de 0,6% observado no presente trabalho é maior
do que alguns estudos anteriores nacionais [12,65]. Ações como as realizadas no
Nepal [63], onde a implementação de um transporte rápido para pacientes reduziu
93
significativamente a letalidade dos acidentes ofídicos, pode ter sucesso também na
Amazônia.
Outra observação interessante foi que os acidentes relacionados ao trabalho
foram mais propensos a desenvolver casos graves. A relação entre gravidade e
exposição ocupacional também foi observado na Índia, onde os trabalhadores rurais
acidentados por serpentes eram mais propensas à morte [59]. Não se pode
estabelecer precisamente uma associação direta entre gravidade e exposição
ocupacional, contudo, a distância a ser percorrida entre o local de trabalho e as
respectivas casas, para só então procurarem cuidados médicos, pode explicar esta
associação de risco. Na Índia, os pacientes que andaram mais de 1 km depois da
picada de cobra, e, consequentemente, demoraram mais a serem atendidos, também
apresentaram maior risco de morte [47]. Tranqüilidade e imobilização do membro
afetado, com deslocamento rápido para um centro de saúde, são primordiais para um
bom atendimento de acidentes ofídicos [49,66].
Neste trabalho, ter idade inferior a 15 anos foi fator de risco independente para o
desfecho de gravidade. Esse fator de risco também foi observado na Índia [47]. Na
Turquia, os acidentes ofídicos foram considerados condições de emergência médica
particularmente importantes em crianças, com elevada morbidade e mortalidade [67].
Metade das mortes por acidentes ofídicos na Califórnia foram de crianças menores de
5 anos de idade [68]. O ofidismo está amplamente distribuído, porém as crianças são
desproporcionalmente representadas entre os casos e sofrem efeitos mais graves em
relação aos adultos, como resultados da sua menor massa corpórea [3].
A faixa etária acima de 65 anos também se mostrou fator de risco para
gravidade e mortalidade. Esta informação é relevante, uma vez que existem poucos
dados na literatura que relacionam maior gravidade de acidentes ofídicos em idosos.
Acidentes ofídicos provocados por Bothrops e Crotalus, notificados em São Paulo, em
pacientes com mais de 50 anos de idade, apresentaram maior mortalidade quando
94
comparados aos pacientes jovens [69]. Considerando que a maior parte das
complicações decorrentes de envenenamento por serpentes, especialmente por
Bothrops, é devido a insuficiência renal aguda [29,36,40,70,71], a maior gravidade
associada aos idosos pode estar relacionada com a tendência que este grupo tem de
evoluir para necrose renal aguda depois de picado [71,72]. Comorbidades que
conduzem à doenças vasculares, como hipertensão e diabetes, comumente
encontrada em idosos, também podem precipitar complicações fatais após o
envenenamento ofídico. Em uma série de casos realizada no Brasil, 8 dos 309
pacientes (2,6%) desenvolveram um evento cerebrovascular após acidente botrópico;
cinco dos oito pacientes morreram, apesar do tratamento, e os três restantes tiveram
sequelas irreversíveis [73]. Casos de acidente vascular cerebral relacionados com
acidentes botrópicos já foram notificados no Brasil em pessoas idosas, inclusive na
região amazônica [74,75]. Nesse sentido, o envelhecimento da população pode afetar
o perfil epidemiológico do acidente ofídico, fato que exige acompanhamento por parte
dos serviços de saúde. Soroterapia, tratamentos eficazes de suporte à vida e
treinamentos de equipes de saúde, que são geralmente negligenciados para essa faixa
etária, podem contribuir para a gravidade do desfecho nesse faixa etária.
A principal limitação deste estudo é a falta de padronização no processo de
coleta de dados nas diferentes regiões do estado, o que provavelmente afeta a
integridade dos dados registados, bem como a falta de informações sobre o tipo de
serpente causadora do agravo. No entanto, a ampla cobertura de atendimento e o
baixo custo para a coleta de dados ainda permite a obtenção de informações valiosas
para o sistema público de saúde. Uma vez que o diagnóstico e tratamento dos
acidentes ofídicos são gratuitos no Brasil, e que a notificação no SINAN precede a
escolha da terapia, com tratamentos específicos conforme a gravidade do acidente, os
relatórios de notificação do SINAN podem ser considerados confiáveis nesta variável.
Além disso, a plenitude das variáveis analisadas neste estudo sugere que o banco de
dados de acidentes ofídicos do SINAN no Estado do Amazonas é uma fonte segura
para pesquisa. No entanto, destaca-se que as estimativas de fatores de risco
95
independente para as complicações devem ser confirmadas por meio de estudos
multicêntricos.
96
6. CONCLUSÃO
Os acidentes ofídicos são um grave problema de saúde negligenciado no
Amazonas. A incidência no estado está entre as mais elevadas do mundo,
especialmente se considerarmos o potencial de subnotificação dos casos.
O problema mostrou ter uma ampla distribuição no Estado do Amazonas, com
elevadas taxas de incidência em regiões onde a presença de ribeirinhos e indígenas é
predominante. A população mais atingida pelos acidentes ofídicos no Amazonas é de
homens adultos. Durante o ano esses acidentes se concentraram principalmente nos
meses chuvosos, sendo causados principalmente pelo gênero Bothrops.
Ter menos de 15 ou mais de 65 anos, sofrer o acidente no ambiente de trabalho
e demorar mais de 6 horas para receber atendimento médico foram fatores
independentes associados com o risco de desenvolvimento de gravidade.
Ter mais de 65 anos e demorar mais de 6 horas para receber atendimento
médico foram as variáveis independentes associadas ao risco de morte. Estas
características demonstram que o encaminhamento precoce dos acidentados e a
implantação de políticas de saúde voltadas para os grupos etários mais vulneráveis,
crianças e idosos, podem reduzir as consequências relacionadas a gravidade e morte
dos acidentes ofídicos.
A qualidade dos dados epidemiológicos coletados no momento da notificação
deve ser melhorara a fim de subsidiar de forma mais eficaz estudos sobre o perfil
epidemiológico e de gravidade dos acidentes ofídicos no Amazonas.
97
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8. ANEXOS
8.1 ANEXO A – FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES POR
ANIMAIS PEÇONHENTOS
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