Pemberian obat tunggal B-Blocker atau bersamaan dengan nitrogyserin secara intravena , harus diberikan lebih awal pada semua pasien dengan tanpa kontraindikasi*KONTRAINDIKASI PEMBERIAN B-BLOCKER PADA ACUTE CORONARY SYNDROME: Denyut Jantung < 50x/menit Gagal jantung ventrikel kiri (Left Ventricular Failure) sedang-berat yang tak terkompensasi Syok Atrioventrikular Block (AV Block) derajat I PR interval >0,24 sec Atrioventrikular Block derajat II (type I atau type II) atau Atrioventrikular Block derajat III (Total AV Block) TD Sistolik < 90 mmHg Hipoperfusi perifer Penyakit brochospasme aktif (asma atau PPOK)

Pada awal-awal jam pertama setelah onset serangan ACS, B-bloker dapat mengurangi kebutuhan oksigen pada miokardium dengan mengurangi denyut jantung, tekanan arteri sistemik, dan kontraktilitas miokardium.Selain itu, diastol yg memanjang yang disebabkan oleh penurunan denyut jantung dapat meningkatkan perfusi ke daerah miokardium yg mengalami iskemik, khususnya pada subendomiokardium.Pemberian B-Blocker intravena dapat memberikan onset kerja yang cepat, dan jika agent short-acting yang digunakan , hipotensi dapat terjadi berbalik secara cepat.Pada keadaan nyeri dada yang masih sedang berlangsung, pemberian loading dose B-Blocker harus diberikan secara intravena dan dilamjutkan dengan pemberian oral.Nondihydropyridine CCB (Calcium Channel Blockers) contohnya seperti: diltiazem, tidak dapat mengurangi resiko infark miokard, namun dapat dipertimbangkan (jika tidak ada kontraindikasi) jika pasien tidak dapat diberikan B-Blocker ataupun gejala-gejala simtomatik infark miokard tidak dapat dikendalikan dengan pemberian nitroglycerin dan B-Blocker secara bersama-sama.

Obat-obat antiplatelet dan antitrombin merupakan obat yang penting digunakan pada Unstable Angina dan NSTEMI, karena berkaitan dengan aktivasi platelet/agregasi dan sistem koagulasi terhadap pembentukan thrombus yang kaya akan platelet.Terdapat tiga golongan obat antiplatelet yang bermanfaat digunakan pada iskemik miokardia: aspirin, adenosine diphospate inhibitor (clopidogrel dan ticlopidine) dan glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitor. *

OBAT-OBAT ANTIPLATELET & ANTITHROMBIN PADA ACUTE CORONARY SYNDROMEPemberian Secara OralAspirinAdenosine Diphosphate InhibitorsClopidogrelTiclopidinePemberian Secara IntravenaGlycoprotein IIb/IIIa InhibitorsAbciximabEptifibatideTirofiban

Intensitas pemberian terapi dengan golongan obat tersebut sering disesuaikan terhadap penilaian resiko pasien dan rencana selanjutnya untuk prosedur tindakan invasif.Aspirin (tanpa lapis enteric) dengan dosis 162 325 mg harus segera diberikan secepatnya (dengan cara dikunyah), diberikan kepada seluruh pasien dengan UA/NSTEMI dan dilanjutkan terus menerus.Clopidogrel harus dipertimbangkan sebagai alternative antiplatelet jika terdapat kontraindikasi terhadap pemberian aspirin.Clopidogrel lebih disukai/dipilih dibandingkan ticlodipine karena lebih cepat menghambat aktivasi platelet dan resiko rendah terjadinya neutropenia. Jika tidak ada rencana dilakukan tindakan invasive terhadap pasien, maka ditambahkan pemberian clopidogrel selain aspirin untuk mengurangi resiko terjadinya kematian terhadap kardiovaskular, infark miokard dan stroke.Penambahan terapi clopidogrel pada pasien yang akan menjalani Percutaneous Coronary Interventions (PCIs) didapatkan hasil yang lebih bermanfaat.

Pemberian terapi clopidogrel direkomendasikan minimal untuk 1 bulan sampai 12 bulan, tetapi jangka waktu optimalnya belum dapat ditentukan.

Pasien-pasien dengan resiko tinggi (dengan iskemi berlanjut, peningkatan level troponin) dapat menjadi pertimbangan untuk pemberian terapi antiplatelet golongan glycoprotein IIb/IIIa inhibitor.Beberapa hasil percobaan menunjukkan bahwa terdapat adanya penurunan tingkat kematian atau infark miokard dengan menggunakan golongan GP IIb/IIIa yang dikombinasikan dengan heparin.Penggunaan terapi GP IIb/IIIa dikaitkan dengan adanya sedikit peningkatan resiko terjadinya perdarahan, terutama di lokasi yang terdapat akses vena.Pemberian terapi GP IIb/IIIa juga harus diberikan jika terdapat rencana dilakukan tindakan PCI, tetapi dapat diberikan sesaat sebelum dilakukan tindakan intervensi.Pemilihan jenis obat tertentu yang diberikan tergantung pada ketersediaan obat dan preferensi dari ahli jantung intervensi. Pemeriksaan koagulasi dan platelet harus diketahui sebelum diberikan terapi GP IIb/IIIa inhibitor.

Kombinasi pemberian aspirin dan heparin didapatkan hasilnya lebih bermanfaat bila dibandingkan hanya menggunakan terapi tunggal aspirin pada ACS.Unfractionated Heparin (UH) atau Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH) harus diberikan sebagai antitrombin kecuali pada pasien yang memiliki kontraindikasi yang signifikan terhadap pemberian heparin.Pemberian LMWH (khususnya enoxaparin) lebih dianjurkan daripada UH pada pasien-pasien dengan UA/NSTEMI, kecuali terdapat rencana tindakan bedah revaskularisasi yang dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam.Pemeriksaan jumlah platelet/trombosit serial diperlukan untuk memantau terjadinya trombositopeni yang diakibatkan oleh heparin.Peranan secara langsung dari trombin inhibitor (hirudin, lepirudin dan bivalrudin) pada pasien dengan ACS masih terus dilakukan penelitian.

Angiotensin-converting Enzyme inhibitor (ACE inhibitor) dapat diberikan sebagai terapi awal tambahan apabila hipertensi masih belum dapat diturunkan/tidak memberikan efek pada pemberian terapi nitrogliserin dan B-Blocker sebelumnya.Pemberian obat trombolitik terbukti tidak bermanfaat pada kasus pasien dengan UA/NSTEMI.

Banyak pasien-pasien dengan kasus UA setelah menjadi stabil secara medis dan konsultasi lebih lanjut dapat kemudian diperoleh untuk mengelompokkan resiko lebih lanjut dan/atau rencana tindakan invasif (kateterisisasi jantung).Rencana tindakan invasif yang dilakukan lebih awal ditujukan untuk pasien-pasien UA/NSTEMI dengan tanpa adanya angka kesakitan yg serius namun terdapat beberapa indikator yang beresiko tinggi*INDIKATOR BERESIKO TINGGI UNTUK DILAKUKAN TERAPI INVASIF PADA UA/NSTEMI Angina rekuren saat istirahat atau saat aktifitas ringan yang timbul meskipun sedang dalam pemberian terapi Peningkatan nilai Troponin Terdapat gambaran ST depresi yang baru Terdapat tanda-tanda gagal jantung Penurunan fungsi dari ventrikel kiri (fraksi ejeksi 1 milimeter (>1 kotak kecil) adanya ST elevasi disertai dengan adanya 2 lead yang berhubungan.

Pemeriksaan EKG pada sisi kanan harus dilakukan pada pasien yang didapatkan adanya STEMI inferior untuk menentukan jika ST Elevasi dicurigai adanya infark pd ventrikel kanan.Pasien-pasien yang ditemukan adanya perubahan EKG berupa LBBB yang baru (new onset of LBBB) atau yang tak terdiagnosa LBBB pada EKG sebelumnya dan terdapat nyeri dada yang sesuai dengan gejala iskemik miokard diperlakukan sama dengan pasien yang mengalami STEMI.Jika pada pemeriksaan awal EKG didapatkan hasil yang normal tetapi gejala pasien masih terus timbul dan disertai dengan kecurigaan klinis yang tinggi untuk STEMI, maka pemeriksaan EKG secara berkala 5-10 menit perlu dilakukan atau dengan pemasangan monitor EKG 12 lead secara terus menerus (jika fasilitas tersedia) dapat berguna untuk mendeteksi perubahan dari ST elevasi.

Jika diagnosisnya masih meragukian, echocardiografi mungkin dapat membantu.Diagnosis juga dapat dikonfirmasi lebih lanjut dengan mendeteksi adanya peningkatan serum enzim CK-MB atau enzim troponon (spesifik jantung).Bila belum terjadi peningkatan nilai enzim CK-MB dan troponin, bagaimanapun juga jangan menunda untuk dilakukan tindakan terapi reperfusi.Enzim troponin (spesifik untuk jantung) merupakan penanda jantung yang paling baik untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan STEMI yang disertai dengan adanya cedera muskuloskeletal.

PENATALAKSANAAN UMUMSekali dicurigai atau didiagnosa adanya STEMI, perlu dilakukan perhatian segera untuk memastikan pasien dalam keadaan stabil dan melakukan intervensi untuk membatasi luas daerah kerusakan yang terkena infark dengan mengembalikan kembali pasokan aliran darah ke pembuluh darah arteri yang terkena infark secepatnya.

ALGORIMA PENATALAKSANAAN UNTUK INFARK MIOKARD DENGAN ST ELEVASIPasien dgn keluhan nyeri dadaIRiwayat penyakitPemeriksaan FisikEKG/rontgen dada/enzim penanda jantungIDidapatkan ST elevasi tidak masuk algoritma Unstable AnginaIYaIPerawatan di Critical Care UnitOksigenAspirin, ClopidogrelNitroglycerin (Sublingual, Spray, atau Intravena)Morfin (untuk nyeri rerfakter)Heparin (Unfractioned, LMW)B-BlockerGP IIb/IIIa Inhibitor (PCI)Penanda jantung secara serialITindakan invasif reperfusi tersedia?? Ya PCIITidakICepat dirujuk ke fasilitas yang terdapat fasilitas PCI Ya transfer dalam waktu 30 menitITidakIPertimbangkan untuk Thrombolisis tidak konsultasi pada yang lebih ahliIYaIPemberian golongan obat thrombolitik

1. Terapi DiniPenatalaksanaan terapi awal yang diberikan pada STEMI sama dengan penatalaksanaan pada UA dan NSTEMI.Pemeriksaan ECG secepatnya, penanda jantung, dan pemeriksaaan laboratorium lain yang berhubungan harus dilaksanakan.Terapi secepatnya yang perlu diberikan termasuk pemberian oksigen selama 6 jam pertama atau lebih jika diindikasikan, mengontrol rasa nyeri, dan pertimbangan untuk terapi reperfusi.Aspirin harus diberikan secepatnyaPemberian Clopidogrel sebagai antiplatelet untuk terapi tambahan dapat mengurangi angka kematian dan kejadian penyakit vaskular yang berat.Karena mempunyai efek yang bermanfaat dan berhubungan dengan kebutuhan dan suplai oksigen pada miokard, pemberian nitrogliserin diindikasikan selama 48 jam pertama untuk pengobatan iskemik yang persisten, hipertensi, atau gagal jantung, kecuali tekanan darah sitolik