fea cardiologÍa marbella sanac 2019 · en individuos sedentarios con frcv que inician actividad...

Evaluación del riesgo cardiovascular.

Guías clínicas

Dr. Pedro Aº. Chinchurreta CapoteFEA CARDIOLOGÍA

HOSPITAL COSTA DEL SOL

MARBELLA

SANAC 2019

¿a qué me dedico?

SANAC 2019

Circulation. 2011;123:2344-2352

¿a que me dedico?

SANAC 2019

SANAC 2019

Objetivos

Cómo ver a una persona desde el punto de vista de riesgo CDV: “PROBABILIDAD PRETEST”

Introducir variables y valores que nos maticen esa probabilidad

Buscar fórmulas que nos digan esa probabilidad

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Consulta de Rehabilitación Cardiaca o de Alto Riesgo Cardiovascular

Consulta de RHB cardiaca hasta

09/18EVENTO

Motivo

55% SCASEST37,8% SCACEST,

7,2% Muy Alto RCV no coronario

Sexo 81,2 % Varón

Edad 56,8 +/- 12,1 años

HTA 47,8%

DM 26,2%

Fumador activo 36,1%

DL 48,7%

AF + CI 31,9%

CI previa al evento actual

32,8%

Peso 84 +/- 17 kg

Talla 171 +/- 8 kg

IMC 28,7 +/- 6


09/18EVENTO

LDL 109 +/- 41 mg/dl

HDL 40 +/- 11 mg/dl

TG 183 +/- 119 mg/dl

Hba1c (DM) 7,9 +/- 1,7 %

IRC (FG<60) 3,3%


09/18

EVENTO pacientes con cardiopatía isquémica

previa

LDL 98,6 +/- 37 mg/dl

HDL 37 +/- 8 mg/dl

TG 193 +/- 145 mg/dl

Hba1c (DM) 8,3 +/- 1,6 %

IRC (FG<60) 3,7%

SANAC 2019

Consulta de Rehabilitación Cardiaca o de Alto Riesgo Cardiovascular


09/18EVENTO 3 meses 1 año

LDL 109 +/- 41 mg/dl 70,6 +/-24 mg/dl 68,7 +/- 34 mg/dl

HDL 40 +/- 11 mg/dl 44,1 +/-12 mg/dl 44,7 +/-12 mg/dl

TG 183 +/- 119 mg/dl 139 +/- 87 mg/dl 144 +/- 96 mg/dl

Hba1c (DM) 7,9 +/- 1,7 %6,6 +/- 0,7%

(6,7 +/- 0,7% si CI previa)6,5 +-0,6%

(6,3 +/-0,5% si CI previa)

IRC (FG<60) 3,3% 3,1% 2,9%

Peso 84 +/- 17 kg 81 +/- 14 kg 79 +/- 11 kg

IMC 28,7 +/- 6 27,2 +/-4 25,7 +/-3

LDL < 70 20,7% 57,5% 62,5%

LDL > 100 68,2% 20,5% 12,5%*

Hba1c <7% (DM) 24,1% 64% 82,5%*

• MAL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

SANAC 2019

SANAC 2019

62,5%

SANAC 2019

82,5%

SANAC 2019

SANAC 2019

isGLT2 – GLP1

Antiagregación Estatinas

IECAS/BB

94,1%100%

77,4%96,5%

SANAC 2019

SANAC 2019

Enfermedad Cardiovascular

Un continuo…..

Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014

Dolor tx “atípico”

Angor Estable

SCA

Cardiopatia

isquemica + DVI

Miocardiopatia

dilatada – DVI

ICC

Asintomático

SANAC 2019

Enfermedad Cardiovascular

Un continuo…..


Prevención

PrimariaPrevención

Secundaria

SANAC 2019

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR


Prevención

PrimariaPrevención

Secundaria

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FRCV INDEPENDIENTES MAYORES

• Tabaquismo

• Hipertensión arterial sistémica

• Colesterol total sérico elevado

• Colesterol-LDL sérico elevado

• Colesterol-HDL sérico bajo

• Diabetes mellitus

• Edad avanzada

• ERC grave

FRCV PREDISPONENTES

• Obesidad (IMC>30kg/m2)

• Obesidad abdominal

• Inactividad física

• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura

• Características étnicas

• Factores psicosociales

• FRCV CONDICIONALES

• Triglicéridos séricos elevados

• Partículas pequeñas densas de LDL

• Homocisteína sérica elevada (>10nmol/L)

• Lipoproteina (a) sérica elevada (>20mg/dL)

• Factores protrombóticos (por ej.: fibrinógeno, factores VII y VIII)

• Marcadores inflamatorios (por ej.: proteína C-reactiva)

• Índices de función fibrinolítica (t-PA, PAI-1)

• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia

• Elevación de los leucocitos y/o del hematocrito

• Estado estrogénico

• Genotipo DD para enzima conversora de angiotensina

• Deficiencia de vitaminas antioxidantes

• Infección por Chlamydia

• Arco senil, soplos vasculares, deficiencia de pulsos

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PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR


– Promoción de estilos de vida cardiosaludable.

– Prevención de la aparición de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

– Detección precoz y control óptimo de FRCV.

– Evitar progresión de la enfermedad CV

PREVENCIÓN PRIMORDIAL

SANAC 2019

Prevención cardiovascular


Mujer 40 años

Fumadora

TAS 160 mmhg

Col Total 250 mg/dl

LDL 125, HDL 43, TG 145

Hba1c 6,1%

91 kg, Talla 165 cm

Varón 65 años

No Fumador

TAS 120 mmhg

Col Total 230 mg/dl

LDL 189, HDL 34, TG 198

Hba1c 7,1%

89 kg, Talla 171 cm

Varón 70 años

IAM 2012. ICP

No Fumador

TAS 120 mmhg

Col Total 125 mg/dl

LDL 62, HDL 45, TG 125

Hba1c 5,7%

76 kg, Talla 174 cm

SANAC 2019



Mujer 40 años

Fumadora

TAS 160 mmhg

Col Total 250 mg/dl

LDL 125, HDL 43, TG 145

Hba1c 6,1%

91 kg, Talla 165 cm

SANAC 2019



Varón 64 años

Fumador

TAS 160 mmhg

Col Total 230 mg/dl

LDL 189, HDL 34, TG 198

Hba1c 5,6 %

102 kg, Talla 171 cm

SANAC 2019



Varón 70 años

IAM 2012. ICP

No Fumador

TAS 120 mmhg

Col Total 125 mg/dl

LDL 62, HDL 45, TG 125

Hba1c 5,7%

76 kg, Talla 174 cm

SANAC 2019

Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505

SANAC 2019

EN EL 1º AÑO


SANAC 2019


SANAC 2019


A PARTIR DEL 1º AÑOSANAC 2019

El SCA es la punta del “icerbergaterotrombótico”

ACS, acute coronary syndrome; NSTEMI, non-ST segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST segment elevation myocardial infarction;

UA, unstable angina. Goldstein JA. J Am Coll Cardiol 2002;39:1464–1467.

ACUTE PLAQUE

RUPTURE ACS

(UA/NSTEMI/STEMI)

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

SCAATEROSCLEROSIS ATEROSCLEROSIS

ICP ICP ICP …

SANAC 2019



Prevención

Primaria Prevención

Secundaria

SANAC 2019

https://heartscore.escardio.org/2012/default.aspx?model=EuropeLow

SANAC 2019

• La ECV sigue siendo la principal causa de morbimortalidad

• La prevención funciona. Más de la mitad de la reducción de la mortalidad CV en

las 3 últimas décadas se atribuye a los cambios en los niveles de los FR a nivel poblacional (colesterol, PA y tabaco)

• La prevención es coste-efectiva en muchos escenarios (especialmente en individuos de alto riesgo)

- Moran AE et al. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world

regions, 1980 to 2010: the Global Burden of Disease 2010 study. Circulation.

2014;129:1483–92

- O’Keeffe C et al. Modelling the impact of specific food policy options on coronary

heart disease and stroke deaths in Ireland. BMJ Open. 2013;3:e002837.

SANAC 2019

Riesgo cardiovasculartotal

270

190

• La aterosclerosis es el producto de la combinación de varios FR

• La prevención debe adaptarse al riesgo CV total (no de forma individual sobre cada FR)

- A mayor riesgo CV total mayor intensidad de la intervención

SANAC 2019

¿A quiénycuándo evaluar el riesgo cardiovasculartotal?

• El screening en individuos de riesgo CV bajo no es particularmente efectivo

en la reducción de eventos y el coste es elevado

• Los recursos deben ser empleados en los individuos de mayor riesgo o con

enfermedad CV establecida

SANAC 2019

SANAC 2019

Cálculo del riesgo cardiovascular total SANAC 2019

38

68

SANAC 2019

SANAC 2019

RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DE LÍPIDOS

EN LA ESTIMACIÓN DE. RIESGO CVClase Nivel

Colesterol total para estimar el riesgo C con el sistemaSCORE I C

LDL-C análisis lipídico primario para screening,

estratificación de riesgo, diagnóstico ymanejo

HDL-C potente factor de riesgoindependiente

I C

Colesterol no-HDL potente factor de riesgo independiente

(especialmente útil si TGelevados)I C

Triglicéridos añaden información adicional sobre el riesgoCV I C

ApoB puede ser una alternativa al colesterol noHDL IIa C

Lp(a) en casosseleccionados IIa C

Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019

HISTORIAFAMILIAR/GENÉTICA Clase Nivel

Evaluación de la historia familiar de ECV precoz

(familiares primer grado varones < 55 años y mujeres <

65años)I C

Test genéticos para la evaluación del riesgoCV III B

FRPSICOSOCIALES Clase Nivel

Identificación FR psicosociales que puedan ser una

barrera al cambio de estilo de vida y adherencia al

tratamiento en individuos de alto riesgoCVIIa B

BIOMARCADORES Clase Nivel

No se recomienda la evaluación de biomarcadores para la

estratificación de riesgoIII B

MÉTODOS DEIMAGEN Clase Nivel

Cuantificación score calcio coronario(TC)Puede considerarse como un modificador en la evaluación del

riesgoCVIIb B

Detección placa carotídea(TC)Puede considerarse como un modificador en la evaluación del

riesgoCVIIb B

Índicetobillo-brazoPuede considerarse como un modificador en la evaluación del

riesgoCVIIb B

Grosor íntima-mediacarotideo III A

Otros

• Estilo de vidasedentario

• Obesidad


RECOMENDACIONES PARA LA ACTIVIDADFÍSICA Clase Nivel

Adultos sanos de todas las edades:

- 150min/semana actividad física moderada o

- 75min/semanaactividadfísicaaeróbicaintensaI A

Incremento progresivo para beneficiosadicionales:

- 300min/semanaactividadfísicamoderada o

- 150min/semanaactividadfísicaaeróbicaintensaI A

Individuos de bajo riesgo no es necesaria evaluación

adicional antes de iniciar programa de actividadfísicaI C

En individuos sedentarios con FRCV que inician actividad

física intensa o práctica deportiva, se recomienda

evaluación clínica incluyendo prueba deesfuerzoIIa C

Vida sedentaria y actividadfísica

• La actividad física regular es uno de los pilares de la prevención

CV. Reduce la mortalidad total y la CV


Manejo de la Nutrición

RECOMENDACIONES EN NUTRICIÓN Clase Nivel

Se recomienda una dieta saludable en todos los

individuos como pilar fundamental para la

prevenciónCVI B

Ácidos grasos saturados (grasas origen animal) menos del 10% de la

ingesta calórica. Sustituirlos por ácidos grasos poliinsaturados

(omega3-omega6, vegetales, aceite oliva, frutos secos,pescado…)

Restricción ácidos grasos insaturados Trans, preferiblementa ninguno

de comida procesada (bollería) y < 1% de origennatural

< 5 g sal/día

30-45 g fibra/día, preferiblemente de productosintegrales

≥ 200gfruta/día (2-3piezas)

≥ 200 g de vegetales/día (2-3piezas)

Pescado 1-2 veces/semana, uno graso(azul)

30 g frutos secos sinsal/día

Limitar alcohol a 2 vasos/día (20g) varón y 1 vaso /día(10g) mujer

Evitar consumo de bebidas azucaradas(refrescos)

• Alimentos funcionales (estanoles y

esteroles) 2 g/día reduce 10% LDL-C (no

estudios con eventosclínicos)

• Patrones de dieta: Dieta Mediterránea. ECA

(PREDIMED) en pacientes de alto riesgo

reduce 29% riesgoCV


RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LADMClase

Nivel

Objetivo HbA1c < 7% para la mayoría de DM1 y

DM2I A

Considerar objetivo menos estricto ancianos,

frágiles, DM larga evolución o si existe

enfermedadCVIIa B

Considerar objetivo ≤ 6,5% al diagnóstico o al inicio

de la enfermedad en DM2 no frágiles y sin

enfermedadCVIIa B

Diabetes MellitusSANAC 2019

SANAC 2019

• La decisión del inicio de

tratamiento antihipertensivo

dependerá de los niveles de TA y

del riesgo CV total

• El beneficio del tratamiento

antihipertensivo depende de la

reducción de la TA per se y no del

tipo de fármaco

Hipertensión arterialSANAC 2019

OBJETIVOSTERAPÉUTICOS Clase Nivel

Objetivo todo hipertenso tratado de < 60 años:<140/90 I B

Hipertenso > 60 años con PAS ≥ 160:150-140 I B

Hipertensos < 80 años no frágiles se podríaconsiderar:

< 140 mmHg si el tratamiento es bientolerado

< 120 mmHg en alto riesgo si tolerancia al tratamiento(SPRINT)IIb B

Hipertenso > 80 años con PAS ≥ 160: 150-140. Si buen estado físicoy mental I B

Anciano frágil: Precaución con intensidad de tratamiento, objetivos más laxos y monitorizaciónestrecha IIa B

SANAC 2019

Manejo de la Dislipemia


RECOMENDACIONES OBJETIVOSLDL-CClase

Nivel

MUY ALTORIESGO:

LDL-C < 70mg/dl

Reducción del 50% (si basal 70-135mg/dl)

I B

ALTORIESGO:

LDL-C < 100 mg/dlo una

Reducción del 50% (si basal 100-200mg/dl)

I B

RIESGO BAJO EINTERMEDIO:

Debería considerarse LDL-C < 115mg/dlIIa C

Manejo de la Dislipemia

• A mayor reducción del LDL-C mayor

reducción del RCV

• Beneficio más allá de las estatinas

• No evidencia de curva J


Improve it. N Engl J Med 2015;372:2387-97

SANAC 2019

The Lower LDL-C the Better, The Longer the Better

(Ference BA et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–14)

20-25%

30-35%

50-52%

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SANAC 2019

Muchas gracias

SANAC 2019

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