febbre reumatica e cardiopatia reumatica 2007

FEBBRE REUMATICA E

CARDIOPATIA REUMATICA

TONSILLITE ACUTA

Caratteri clinici della febbre reumatica acuta

Malattia infiammatoria acuta (immunomediata)Fa seguito ad una infiammazione del faringe da Streptococchi beta emolitici del gruppo AIncidenza diminuita: per miglioramento delle condizioni socio-economiche, per diagnosi pi rapida, per terapia con penicillina, per riduzione della virulenza degli streptococchiLa FR insorge nel 3% dei pazienti con faringite da Streptococco del gruppo AComparsa di manifestazioni: dopo 2-3 settimane (febbre, artralgie e manifestazioni maggiori e minori)

La FRA pi frequente nellet scolare (8-15 anni)

I pazienti che hanno gi avuto un episodio sono ad alto rischio in ogni episodio successivo di faringite streptococcica

Nei paesi sottosviluppati, la diminuzione della frequenza della FRA si verificata parallelamente al migliorameto delle condizioni di vita

Nei paesi del terzo mondo, sia nei climi temperati che in quelli tropicali, la FRA endemica e frequente

La malattia scomparsa nei paesi con standard socio-economici elevati Per lemergere di nuovi ceppi di streptococchi resistenti agli antibiotici, si stanno osservando nuovi casi di FRA (in USA) Cardiopatia Reumatica caratterizzata da alterazioni fibrose valvolari deformanti (frequente valvola mitralica) con insufficienza funzionale permanente e grave

La pancardite, lartrite e le lesioni cutanee si risolvono senza lasciare sequele

Il decesso (evento raro): per interessamento del miocardio ed insufficienza cardiaca

Criteri Maggiori (CM): poliartrite migrante, cardite, noduli sottocutanei, eritema marginato cutaneo, corea

Criteri Minori (Cm): febbre, artralgie, intervallo VES elevati

Criteri di Jones per confermare la diagnosi di malattia: Storia di infeziostreptococcica + 2 CM o 1 CM + 2Cm

CRITERI DI JONESCriteri di Jones per confermare la diagnosi di malattia: Storia di infeziostreptococcica + 2 CM o 1 CM + 2Cm

Patogenesi e Immunologia della FRAReazione da ipersensibilit indotta dagli Streptococchi del gruppo Aa) Anticorpi contro la proteina M di certi Streptococchi cross-reagiscono con proteine del cuore, delle articolazioni e di altri organib) Risposta autoimmune contro auto-antigeni (anticorpi anti-cuore sono presenti nel siero di pazienti affetti da malattia reumatica)c) Suscettibilit genetica regola la reazione di ipersersensibilit

Bersaglio antigenico: (Glicoproteine valvolari, sarcolemma del miocardioe del muscolo liscio, miosina cardiaca)

Proteina fibrillare M della parete streptococcica: responsabile della virulenza poich impedisce la fagocitosi e determina la formazione di anticorpi con reazione crociata con il sarcolemma dei miociti delluomo

Carboidrati specifici dello streptococco del gruppo A: Anticorpi contro tali carboidrati hanno una reazione crociata con una glicoproteina presentenel tessuto connettivo cardiaco delluomo

Prodotti secretori degli streptococchi (emolisine)

Endocarditis Myocarditis Pericarditis

Il 3% dei pazienti dei pazienti dopo una faringite da streptococco del gruppo A va incontro a FRA, sviluppa una risposta eccessiva agli antigeni (Proteina fibrillare M e Carboidrati specifici) ed ai prodotti di secrezione (emolisine) degli streptococchi Bambini tra 5 e 15 anni o in et adulta o avanzataElevato titolo contro lantistreptolisina (ASO) ha un significato diagnostico nella FRA.I tessuti sono steriliIl danno cardiaco cellulo-mediato (mediato dalle cellule T), mentre gli anticorpi se si formano sono solo un epifenomeno. I pazienti con FRA hanno antigeni di restrizione sulle cellule che presentano lantigene, correlati alla classe II del complesso maggiore di istocompatibilit, con una alta affinit per le componenti cross-reattive della parete streptococcica.

BETA-HEMOLYTIC STREPTOCOCCUS

Coltura ematica su agar: attorno alle coloniebatteriche presente reazione emolitica (traslucido) delle colonie batteriche

RUSCH CUTANEOFEBBRE REUMATICA

Decorso clinicoPrimo attaccoEpisodio di faringite acuta da Streptococchi beta emolitici del gruppo A Dopo 10 giorni 6 settimane: febbre, poliartrite migrante (con risoluzione spontanea), cardite acuta (sfregamenti pericardici, deboli soffi, tachicardia ed aritmie, miocardite).Presenza nel siero di anticorpi per uno o pi enzimi streptococci (streptolisina O e la DNAsi B)Prognosi buona e solo una minima percentuale dei casi (1%) con decesso per forma fulminante. Dopo il primo attaccoDopo la prima manifestazione la vulnerabilit dellorgansmo alla riattivazione della malattia aumentata. La cardite pu riattivarsi e peggiorare; si possono avere emboli a partenza da trombi murali, endocarditi infettive che attecchiscono su valvole deformate.Cardite reumatica cronica: Soffi, ipertrofia e dilatazione cardiaca, aritmie e complicanze tromboemboliche ed endocarditi infettive.

Sostituzione chirurgica della valvola ha migliorato laspettativa di vita dei pazienti affetti da cardite cronica reumatica.

Patologia della FRA:Sede delle lesioni (tessuto collagene: cuore, piccoli vasi di vari organi, articolazioni, cute, sottocutaneo, tendini, sierose , polmone ed encefalo)Principale bersaglio il cuore che sviluppa una pancardite (pericardio, miocardio e valvole)

Lesioni anatomo-patologiche fondamentali:Edema e degenerazione del tessuto collagene. Le fibre collagene vengono separate, si rigonfiano, frammentano e disintegrano, con aspetto eosinofilo granulare (degenerazione o necrosi fibrinoide)Fenomeni proliferativi (infiltrato infiammatorio, e nodulo di Aschoff)Fibrosi e cicatrizzazione

Pancardite

Pericardio: (tessuto fibro-adiposo sottosieroso) si ha un essudato fibrinoso o siero-fibrinoso (pericardite a pane e burro)Miocardio: Corpi di Aschoff (interstizio perivascolare)Endocardio: verruche (cuspidi valvolari e lungo le corde tendinee), piccole vegetazioni friabili di 1-2 mm, dovute a deposizione di fibrina su focolai di necrosi fibrinoide; assenza di Corpi di Aschoff

PERICARDIOPericardio: (tessuto fibro-adiposo sottosieroso) si ha un essudato fibrinoso o siero-fibrinoso (pericardite a pane e burro)Pericardite con flogosi cronica

Miocardio: Miocardite, responsabile dei disturbi della conduzione e della insufficienza cardiaca. Nel miocardio di tutte e quattro le camere cardiache si formano piccoli granulomi microscopici (corpi di Aschoff), costituiti da focolai di necrosi fibrinoide, circondati da linfociti, macrofagi, rare plasmacellule, con piccole cellule giganti multinucleate (cellule giganti di Aschoff) e cellule mononucleate con citoplasma abbondante, amfofilo con nucleo centrale chiaro con una barra di cromatina centrale come un nastro sottile e ondulato (cellule di Anitschkow, o cellule a forma di bruco). I costituenti cellulari dei corpi di Aschoff sono di origine macrofagica e linfocitaria T (90% T4 e 10% T8).

Noduli di AshoffNel tessuto connettivo interstiziale (mio ed endocardio), in vicinanzadei piccoli vasi

Struttura sferoidale, ellittica o fusiforme, non visibile ad occhio nudo

Nello sviluppo si distingue una fase precoce (essudativa e degenerativa, ) con edema e necrosi fibrinoide, una fase intermedia (proliferativa o granulomatosa, il nodulo di Aschow) ed una fase tardiva (fibrotica, cicatriziale)

Corpi di Aschoff

Sono localizzati bel tessuto connettivo interstiziale (mio ed endocardio), in vicinanza dei piccoli vasiHanno una struttura sferoidale, ellittica o fusiforme, non visibile ad occhio nudoNello sviluppo si distingueuna fase precoce (essudativa e degenerativa) con edema e necrosi fibrinoide una fase intermedia (proliferativa o granulomatosa, il nodulo di Aschoff) una fase tardiva (fibrotica, cicatriziale)

Corpo di Aschoff

Focolaio di necrosi fibrinoide, circondato da linfociti, macrofagi, con piccole cellule giganti multinucleate (cellule giganti di Aschoff) e cellule mononucleate con citoplasma abbondante, amfofilo con nucleo centrale chiaro con una barra di cromatina centrale come un nastro sottile e ondulato (miociti di Anitschkow, o cellule a forma di bruco)I costituenti cellulari dei corpi di Aschoff sono di origine macrofagica e linfocitaria T (90% T4 e 10% T8).

Nodulo di aschoffFocolaio di necrosi fibrinoide, peri-vascolare circondato da linfociti, macrofagi, occasionali plasmacellule ed istiociti rigonfi (cellule di Aschoff)

Cellule mononucleate con citoplasma abbondante amfofilo con nucleo centrale chiaro, con una barra di cromatina centrale come un nastro sottile e ondulato (miociti di Anitschkow, o cellule a forma di bruco).

Miocita di Anitschkow

Fase acuta, le lesioni sono diffuse ed i corpi di Aschoff si repertano sia a livello del pericardio (nel tessuto fibroso sottosieroso con essudato sieroso o siero-fibrinoso e pericardite a pane e burro), miocardio (sono sparsi nel tessuto connettivo interstiziale, peri-vascolare, con danno ai miociti adiacenti) ed endocardio determinando una pancarditeLinteressamento dellendocardio si manifesta con la formazione delle verruche (focolai di necrosi fibrinoide sulle cuspidi valvolari ricoperti da fibrina) masserelle vegetanti di 1-2mm. di diametro, friabili e localizzate lungo i margini di chiusura (nei punti in cui i lembi valvolari si accollano luno allaltro). Le lesioni sub-endocardiche (endocardio parietale) possono dar luogo ad ispessimenti irregolari, prevalentemente localizzati nellatrio sinistro (Placche di McCallum) di colore grigio-bruno, irregolari e con solchi

Fase cronica, i piccoli granulomi, permangono per anni ed evolvono in piccole cicatrici fibrose organizzate: essi sono un marcatore di FRA, ma non indicatori di