エコーによる肺病変の診断

慈恵ICU勉強会

はじめに

重症患者の肺の評価は, gold standardとして胸部X-Pもしくは胸部CTで行われることが多い。

しかし放射線被曝, 重症患者のレントゲン室, CT室への移動に伴う危険性などのリスクも伴っている。

現在ICUの重症患者における肺病変評価に対して肺エコー施行の機会が増えている。

Chest 2011; 140; 1332-1341

① 肺エコー有用性のcase report 肺エコーによる術中発症の気胸の診断 (Anesthesiology, 2011; 115:653-5) ② 肺エコーの使用方法，key findings (Chest 2011; 140; 1332-1341) ③ ARDS患者管理における肺エコー (Critical care 2011, 15:R185) ④ 肺エコー VS 胸部X-P 4-1 気胸の診断においての比較 (Chest 2011; 140;859-866) 4-2 肺病変の病理学的異常所見においての比較 :Consolidation，間質性病変，気胸，胸水 (Intensive Care Med 2011 37:1488-1493)

① 肺エコー有用性のCase report (術中発症の気胸の診断)

<Case report1>

67歳 男性

食道裂孔ヘルニア 腹腔下ヘルニア修復術

閉創中にSpO2 100%→90％に低下

聴診で右肺音低下あり

気管チューブ内に喀痰などの上気道閉塞なし

肺エコー施行：右肺野でlung slidingなし

→気胸の診断

肺エコー施行時間は2分以内であった

肺エコーにて迅速に気胸を診断できた症例

Anesthesiology, 2011; 115:653-5

<Case report2>

58歳 男性 統合失調症

ビルの２階から飛び降り自殺を図り救急搬送

下行大動脈解離の診断で緊急手術施行

麻酔導入５分後SpO2 80%台に低下

→FiO2 100％にするも酸素化改善せず

聴診にて左肺野音低下認め肺エコー施行

エコー上Lung slidingなし→気胸の診断

酸素化悪く呼吸状態安定しないため左第２肋間中腋窩線上に１４G針穿刺→SpO2 100%に回復

その後術中エベントなく終了

手術室にて気胸を迅速に診断し治療できた症例 Anesthesiology, 2011; 115:653-5

②肺エコーの使用方法，key findings

Ultrasonograph scan lines.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians

Alveolar consolidation as ultrasound window to mediastinal structures.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians

consolidation

Normal pleural line.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians Lung sliding（-）＝気胸の診断

胸膜

Normal aeration pattern with A-lines.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians

A-line: 通常の換気肺でみられる多重反射像

B-lines.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians

B-line（comet tail artifact） : 間質性病変もしくは肺胞性病変

Alveolar consolidation with pleural effusion.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians Consolidation, 胸水

Lung mass.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians

肺腫瘍： hypoechoicで換気肺に囲まれている像

Lung abscess.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians

肺膿瘍：エコー輝度が不均一

Small pleural effusion with atelectasis and comet-tail artifact.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians 胸水，無気肺

Complex septated pleural effusion.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians 胸水の内部に中隔像（+）：滲出性胸水

Simple anechoic pleural effusion.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians 内部が均一にanechoic: 漏出性胸水

Large pleural effusion with evidence of diaphragmatic pleural metastasis.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians

多量の胸水と横隔膜上病変

Frozen image of diaphragm with arrows indicating caudad and cephalad direction.

Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341

©2011 by American College of Chest Physicians 呼吸に伴う横隔膜の動きの確認

③ ARDS患者管理における肺エコー

• デザイン：前向き観察研究

（＠1st Critical Care Medicine Department, Evaggelismos Hospital, Athens, Greece）

• 期間：2009年9月～2010年4月

• 対象 ICUにて２日以上人工呼吸管理のARDS患者（N=10）

Critical care 2011, 15:R185

• 放射線科医師がエコーを施行

<方法>

• PEEP5，10，15cmH2Oと設定を上げていく。それぞれ20分後に観察し非換気エリアの面積変化と血ガスを測定

• 人工呼吸器の設定：A/C tidal Volume6～8/ml/Kg FiO2 0.6～1.0（SpO2 90％以上キープ）

• 右後腋窩中線上の肋間で観察

• エコー施行者はPEEP設定，血ガス結果は知らされない

Critical care 2011, 15:R185

PEEP5cmH2O 10cm H2O 15cmH2O

Critical care 2011, 15:R185

<結果>

• PEEPを5，10，15cmH2Oとあげることで非換気アリアの面積減少を肺エコーにて定量可能。

• 非換気エリアの減少に伴ってPaO2改善あり。

→ARDS患者におけるPEEP-induced lung recruitmentの定量化に肺エコーは有用である。

<Limitations>

• エコーの結果は施行者の熟練度に関与される。

• 右肺の一部でしか評価しておらず，肺野全体の評価ではない。

• Nが少ないため，今後さらなる研究が必要。

Critical care 2011, 15:R185

③ 肺エコー VS 胸部X-P

4-1 気胸の診断においての比較

• デザイン：メタアナリシス

• 対象：2010年10月までの英語論文 N=20

• 条件

①エコー，胸部X-Pにて気胸の評価を行っている。

②気胸の診断根拠となる異常所見の表記がある。

③統計の分割表（陽性，偽陽性，陰性，偽陰性）

Chest 2011; 140;859-866

Chest 2011; 140;859-866

<各論文の特徴>

感度

エコー(0.88)

胸部X-P(0.52)

Chest 2011; 140;859-866

<結果>

エコーの方が 感度が高い

特異度

エコー(0.99)

胸部X-P(1.00)

Chest 2011; 140;859-866

特異度の 有意差なし

<不均一性の原因について検証>

• デザイン(前向き研究vs後ろ向き研究)

• 疾患の種類

• 盲検か否か

• エコーの診断基準の相違

• オペレーター

この中でオペレーターの差が気胸診断の

正診率に関与していた。

(relative DOR 0.21:95%CI, 0.05-0.96; P=0.0455)

Chest 2011; 140;859-866

<結果のまとめ>

• ベッドサイドにおける気胸の診断について，

エコーの方が胸部X-Pよりも感度が高いが，

特異度に有意差はない。

• エコー施行者の腕によって結果に差が出る。

<Limitations>

• 皮下気腫，胸膜癒着，胸部手術術後，石灰化胸膜，皮膚損傷の患者には肺エコーは適していない。

• COPD患者も気胸に似たエコーサインを呈することがあり注意が必要。

Chest 2011; 140;859-866

４-２ 肺病理学的異常所見においての比較

• 対象：surgical ICU (@Department of Intensive Care Medicine, University Hospital of Heraklion, Crete, Greece)

CT施行が予定されている人工呼吸器管理患者 N= 42 • デザイン：前向き観察研究 • 方法：CT施行前に胸部X-Pとエコーを施行。 陽性、陰性の結果をCTの結果と比較。 胸部X-Pは放射線科医が評価 エコーは１人のICU医師が施行 それぞれ４つの病理学的所見について全肺野で評価 ：Consolidation，間質性病変，気胸，胸水 Intensive Care Med 2011 37:1488-1493

<患者の特徴>

Intensive Care Med 2011 37:1488-1493

<結果>

間質性病変，胸水ではエコーの方が感度，特異度，正診率ともに高い。 Consolidation，気胸に関しては感度，正診率は肺エコー高いが，

特異度は胸部X-Pの方が高い。

ICUのベッドサイドにおける肺病変の診断には胸部X-Pよりも肺エコーが有用。

Intensive Care Med 2011 37:1488-1493

<文献の考察>

② ③ ④―１ ④―２

サンプリング方法 － △：Nが少ない △：Nが少ない ○

データ収集方法 － ○ ○ ○

データ分析 － △ ○ ○

研究のパートナーシップ（IC有無）

－ ○ ○ ○

研究の知見 － △ ○ ○

データ解釈の正当性 － × × ×

応用可能性 ○ ○ ○ ○

妥当性と有用性 ○ ○ ○ ○

○：適切，記載あり

×：不適切，記載なし

△：記載あるが十分ではない

－：判定不能

<まとめ>

• ICU，手術室における肺エコーは被曝のリスクが

ないこと，簡便であること，移動可能であることから胸部X-Pよりも有用である。

• 肺病変の診断として，肺エコーは胸部X-Pよりも感度が高く，特異度は胸部X-Pと同等である。

• 肺エコーは施行者の経験値，理解度により結果が異なるため注意を要する。

診断基準のエコーサインを理解する必要がある。

• Nが少ない研究が多く今後の検証が必要である。