fehler und fehlerkultur im krankenhaus
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Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus
Dr. Nils Löber
5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie
Ingolstadt, 28.01.2012
Studium der Betriebswirtschaftslehre (KU Eichstätt-Ingolstadt)
Consultant bei Helbling Management Consulting
Promotion zum Dr. rer pol (KU Eichstätt-Ingolstadt)
Publikationen zum Themenkomplex Fehlerkultur und Patientensicherheit
Derzeit
Consultant bei Detecon International
Branchenfokus: Pharma & Health Care
Themenfokus: Kundenbeziehungsmanagement/
Patient Relationship Management, CRM-Strategie,
CRM-Prozessdesign, Change Management
Fehlerkultur im Krankenhaus Dr. Nils Löber
Frame Template
Zum Hintergrund des Themas und des Referenten
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Agenda
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Vom Fehler zur Fehlerkultur
Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Ursachen
Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen
Fehlerkultur im Detail
Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis
Frame Template Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Ursachen
Hauptursache für Behandlungsfehler ist die Gesamtkomplexität des
Krankenhaussystems und nicht die fachliche Verfehlung einzelner Mitarbeiter.
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Fehlerebenen und Fehlerursachen
Quelle: In Anlehnung an Vincent, C./ et al. (2000): How to Investigate and Analyse Clinical Incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management Protocol, in: British Medical Journal, Jg. 320, Nr. 7237, S. 778.
Dynamik Intransparenz Situative
Vernetztheit Unsicherheit Temporo-
spatialeKonfiguration
…
Systemische Kontextfaktoren im Krankenhaus
Arbeitsum-gebung
Teamfaktoren Arbeitsbe-
zogeneFaktoren
Patient Technik …
Physiolo-gische/ biologische Faktoren
Psycholo-gischeFaktoren
Wissens- und fertigkeits-bezogene Faktoren
Kognitive und motivationaleFaktoren
…
Triggerfaktoren Individual-faktoren
Sicherheits-barrieren
Latente Bedingungen
Latente Fehler
Patienten-schaden
Manage-mentent-scheidungen
Organisa-tionsprozesse
Fehlerkultur …
Management-faktoren
Aktive FehlerLatente Fehler
Frame Template Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen
Patienten und Mitarbeiter sind unmittelbar Betroffene der Fehlerthematik im
Krankenhaus.
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Auswirkungen von Behandlungsfehlern
Quelle: Eigene Darstellung
Angehörige Emotionaler, sozialer (und finanzieller)
Schaden
Sozialer Druck Juristischer Druck Finanzieller Druck
Externe Anspruchsgruppen Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse Gesellschaftliche Sensibilisierung
Berufsstandsicherung
Politischer Druck Gesellschaftlicher Druck Finanzieller und organisatorischer Druck
Krankenhaus
Direkt BetroffenePatienten Physische Schäden Psychische Schäden Finanzielle Schäden Soziale Schäden
Krankenhausmitarbeiter Psychische Schäden Leistungsstörungen Soziale Schäden …
Konsequenzen für die Krankenhausorganisation Juristische Konsequenzen Organisatorische Konsequenzen Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen Betriebswirtschaftliche Konsequenzen
Volkswirtschaftliche (gesundheits-ökonomische) Konsequenzen
Frame Template Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen
In Gänze sind die Auswirkungen von Behandlungsfehlern im Krankenhaus jedoch noch
weitaus dramatischer.
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Auswirkungen von Fehlern
Quelle: Eigene Darstellung
Angehörige Emotionaler, sozialer (und finanzieller)
Schaden
Sozialer Druck Juristischer Druck Finanzieller Druck
Externe Anspruchsgruppen Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse Gesellschaftliche Sensibilisierung
Berufsstandsicherung
Politischer Druck Gesellschaftlicher Druck Finanzieller und organisatorischer Druck
Krankenhaus
Direkt BetroffenePatienten Physische Schäden Psychische Schäden Finanzielle Schäden Soziale Schäden
Krankenhausmitarbeiter Psychische Schäden Leistungsstörungen Soziale Schäden …
Konsequenzen für die Krankenhausorganisation Juristische Konsequenzen Organisatorische Konsequenzen Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen Betriebswirtschaftliche Konsequenzen
Volkswirtschaftliche (gesundheits-ökonomische) Konsequenzen
Frame Template Vom Fehler zur Fehlerkultur
Die Fehlerkultur ist ein spezifisches Konstrukt aus Fehlereinstellung und Fehlerumgang.
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Quelle: In Anlehnung an Health and Safety Commission (1993): Third Report: Organizing for Safety, ACSNI Study Group on Human Factors ‐ HMSO, London, S. 23. Eigene Darstellung
Fehlerkultur als Teilkonstrukt der Unternehmenskultur ist das Produkt individueller und kollektiver Werte, Einstellungen,
Empfindungen, Kompetenzen und Verhaltensmuster, die das Ausmaß, die Art und die Tiefe der organisationalen
Auseinandersetzung mit innerbetrieblichen Fehlern bestimmen.
Definition des Fehlerkulturbegriffs
Zentrale Bestandteile einer Fehlerkultur
FehlerdispositionPerspektive der
FehlerentstehungFehlerumgang/
Fehlerbeurteilung
Fehler
Fehlerkultur
Frame Template Fehlerkultur im Detail
Die Fehlerkultur besteht aus unterschiedlichen Dimensionen und ist in einen kulturellen
Rahmen eingebettet.
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Quelle: Löber, N. (2009): Sicherheit im Krankenhaus: Eine Frage der Einstellung, in: Arzt und Krankenhaus, Jg. 82, Nr. 11, S.. 349
Dimensionen der Fehlerkultur
Fehlerkultur
Lernen Gerechtigkeit
Flexibilität Vertrauen
Positive Emotionen
Kommunikation
Kultureller Rahmen
Frame Template Fehlerkultur im Detail
Dabei können konstruktive und destruktive Ausprägungen einer Fehlerkultur
unterschieden werden.
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Quelle: Löber, N. (2011): Fehlerkultur im Krankenhaus, Wiesbaden, S. 232.
Ausprägungsformen der Fehlerkultur
Entstehung von Fehlern Umgang mit Fehlern
DrohkulturStraf- und
Schuldkultur
VerbesserungskulturSicherheitskultur
DestruktiveFehlerkultur
KonstruktiveFehlerkultur
Fehler
Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis
Ohne eine konstruktiv-fehlerkulturelle Einstellung können Instrumente und Maßnahmen
zur Steigerung der Patientensicherheit ihre volle Wirkung nicht entfalten.
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Quelle: Löber, N. (2011): Fehlerkultur im Krankenhaus, Wiesbaden, S. 339.
Konstruktive Fehlerkultur als Grundlage für höhere Patientensicherheit
Qualitätsmanagement
klinisches Risiko-management
Fehler-management
Beschwerdemanagement Zufriedenheitsbefragungen …
Root Cause Analysis
prozessorientierte Risikoanalyse
…
CIRS Fehlerbaum-
analyse …
Konstruktive Fehlerkultur
Patientensicherheit
Organisations-programm„Patienten-sicherheit“
Einstellungsebene
Instrumentalebene
Ergebnisebene
Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis
Merkregeln (wie auf dieser Taschenkarte) bieten einen „tangiblen“ Anknüpfungspunkt
für die Bewältigung von unerwünschten Ereignissen und Zwischenfällen.
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Taschenkarte für Zwischenfälle
Quelle: www.assekurisk-ag.lu
Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis
Simple Checklisten können einen signifikanten Beitrag zur Erhöhung der
Patientensicherheit leisten.
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Checkliste für chirurgische Eingriffe
Quelle: www.who.org
Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis
Für die Fehlervermeidung hilft darüberhinaus auch die Analyse von kritischen
Ereignissen und Beinahe-Behandlungsschäden.
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Critical Incident Reporting System (CIRS)
Kritische Ereignisse
Beinahe-Behandlungsschäden
Behandlungsschäden
Incident Reporting
Incident Analyse
Datensammlung
Speicherung
Analyse
Implementierung
Ergebnisverbreitung
Ergebnisdarstellung
Quelle: Thomeczek/ Ollenschläger (2006): Fehlermeldesysteme – aus jedem Fehler auch ein Nutzen? In: Rechtsmedizin, Jg. 16, Nr. 6, S. 359.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
DR. NILS LÖBER Global Competence Team CRM Detecon International GmbH Dingolfinger Str. 1-15 81673 Munich · Germany Mobile +49 170 7834070 [email protected]
Literaturempfehlung Kontakt
Löber, N. (2011): Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus, Gabler Verlag, Wiesbaden.