Fehlermanagement

Erfahrungen und Ergebnisse

Erik Aerts Abteilungsleiter

Inhalt der Präsentation• Kurzes Vorstellen der Abteilung• Entstehung des Projektes• Konzept und Ablauf einer Fehlermeldung• Erkenntnisse• Erfahrungen und Fazit aus dem

Pilotprojekt• Weitere Entwicklungen

Motivation, Ziele, Entstehung des Projektes

• Ausgangslage vor dem Projektstart• Ziele des Projektes• Art und Umfang des Projektes• Verlauf und Entstehung des Projektes

Ziele des Projektes

• Fehlervermeidung• „Fehlerkultur“ entwickeln• Qualitätssicherung• Einführung im Hinblick auf eine

Akkreditierung/ Zertifizierung des Stammzelltransplantationsprogamms

Art und Umfang des Projektes

B a rba ra S te ffenB e ra te rin fü r P fleg e (ZE F P )

P ro jek tg ru p p en m itg lied

G e rtu rd va n L e ntheP fle ge fach fra u E O IV

P ro jek tg ru p p en m itg lied

S te ph a n B üsch lP fleg e fach m a nn E O IVP ro jek tg ru p p en m itg lied

D r. Jö rg H a lte rO b e ra rz t D e p t. fü r In n ere M ed iz in

P ro jek tg ru p p en m itg lied

E rik A e rtsS ta tio n s le ite r d e r S te rilp fle ge s ta tio n E O IV

P ro je k tle ite rK o m m e nta r 2

D r. F ra nce sca G u ilia n iP ro je k tbe ra tu ng

B a rb a ra B rü h w ile rP fle ge d irek to rin

A u ftra g ge b erin de s P ro jek tesK o m m e nta r 2

Verlauf und Entstehung des Projektes

– Definition Fehler:– ein Fehler ist ein Ereignis mit Folgen für den Patienten

oder die Patientin. Das heisst ein Ereignis, welches zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung des Patienten oder dessen Tod hätte führen können oder geführt hat.

– Definition Beinahe-Fehler:– ein Ereignis ohne Folgen für den Patienten oder die

Patientin. Das heisst ein Ereignis, welches zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung des Patienten oder dessen Tod hätte führen können, wenn es nicht rechtzeitig entdeckt worden wäre.

Verlauf und Entstehung des Projektes

– Melden müssen alle Angehörigen des SZ-Transplantationsprogramms

– Alle Mitarbeiter und Mitarbeiter/innen der Abteilung– Ärztlicher Dienst– Psychologin– Hausdienst– Physiotherapie– Ernährungsberatung– Sozialdienst

u Dept. für Innere MedizinSterilpflegestation

Formular Fehlermeldung

Generell gelten die Arbeitsanleitung “Fehlermeldung” sowie bei aussergewöhnlichen Todesfällen oder im USZverursachte aussergewöhnliche Schädigungen ohne Todesfolge die Weisungen der Spitaldirektion USZ.

Definitionen:Fehler:

Ein Fehler ist ein Ereignis mit möglichen Folgen für den Patienten oderdie Patientin.Das heisst ein Ereignis, welches zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung des Patienten oderdessen Tod hätte führen können oder geführt hat.

Beinahe-Fehler:Ein Ereignis ohne Folgen für den Patienten. Das heisst ein Ereignis, welches zu einerzusätzlichen Beeinträchtigung des Patienten oder dessen Tod hätte führen können, wenn esnicht rechtzeitig entdeckt worden wäre.

1. Datum des Meldens: xx.xx.200xEintrag des Datums, an dem das Formular ausgefüllt und im Briefkasten abgelegt wird.

2. Datum xx.xx .200x und Uhrzeit xx :xx der Feststellung des FehlersHier bitte Datum und Uhrzeit der Feststellung des Ereignisses eintragen.

3. Patientendaten: (Name, Vorname und Geburtsdatum bzw. Etikette)

Hr. Muster31.2.75

Hier bitte Name, Vorname und Geburtsdatum, besser Etikette des Patienten eintragen bzw. aufkleben.

4. Art des Ereignisses: Fehler Beinahe-FehlerBitte die Art des Ereignisses (Definitionen siehe unter 2. Begriffe/Prinzip) ankreuzen.

6. Um welchen Vorfall handelt es sich (kurze Schilderung)

Pat. Bekam 2x 1000mg Valtrex anstatt nur je 500mg____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Bitte eine kurze Schilderung des Ereignisses frei (in eigenen Worten) formulieren. Das heisst, welches Ereignis genauvorliegt.

5. Der Fehler betrifft folgende/n Bereich/e:ärztliche VerordnungKomunikation (bitte unterstreichen) mündlich oder schriftlich medikamentöse Therapie (Dosierung, falsches Medikament, Verfall, ...) pflegerische MassnahmenTechnik/ApparatePhysiotherapieErnährungsberatung Sozialdienst Psychologin Hausdienst LaborInformationsweitergabe an Patienten/ Angehörige und Besucher andere Dienste (z.B.: Radiotherapie, Radiologie, Apotheke, ....) bitte benennen:______________________________ Sonstige/r: ________________________

Ankreuzen welchen Bereich nach Meinung der/des Meldenden das Ereignis betrifft. Auch Mehrfachnennungen möglich.Unter andere Dienste bitte Bereich genau benennen.Wenn keiner zutreffend ist unter Sonstige/r eintragen.

7. Wie oder weshalb wurde der Fehler entdeckt ?

Verschiedene Personen richteten die Medikamente. So wurde eine klare Unstimmigkeiterkennbar._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Frei formulieren, wie oder weshalb der Fehler/Beinahe-Fehler entdeckt wurde. Gegebenheiten erläutern, die zumEntdecken geführt haben. Auch Feststellungen aufführen, die aufgrund von Kontrollen entstehen (z.B. Chemo-, Ec-, Tc-,Infusionskontrollen,...), da dies ohne Kontrolle zu einem Fehler geführt hätte. Dieser Punkt dient auch als Kontrolle fürbestehende bzw. neu eingeführte Massnahmen zur Fehlervorbeugung.

8. Ist die Ursache des Ereignisses rekonstruierbar (Ereignisskette, die zum Ereignis führte) ? Ja: Wie kam es zum Ereignis bzw. zur Unstimmigkeit ? Nein: Warum ist das Ereignis nicht oder nur teilweise rekonstruierbar ?

Gestern fragte ich eine Mitarbeiter als Absicherung, wieviel Tbl. 500mg sind, da auf Rückseiteeines Blisters 500mg aufgedruckt ist. Die Mitarbeiterin war derselben Ansicht, dass 2 Tbl. 500mgsind. Heute sind jedoch nur 1 Tbl. Vom Nachdienst gerichtet. Nach weiterer, längerer Abklärungder Apotheke mit dem Hersteller wird bestätigt, dass eine Tbl. 500mgbeinhaltet.__________________________________________________________________________Hier bitte ankreuzen ob sich das Ereignis rekonstruieren lässt. Das heisst, gibt es eine Ereigniskette, die wahrscheinlich zudem Ereignis beigetragen hat? Wenn sich das Ereignis nicht rekonstruieren lässt bitte eine Erläuterung abgeben, weshalbes sich nicht rekonstruieren lässt. Unter diesem Punkt können auch äussere Gegebenheiten und Subjektives (StressigerDienst, wenig Personal, schlechte eigene körperliche Verfassung, ... ) geschildert werden.

10. Welche Massnahmen wurden getroffen ? - Wurde der Pat. informiert Ja Nein - Wurden Angehörige informiert Ja Nein Wer:_______________________ - Wurde das Ereignis an anderer Stelle noch gemeldet Ja Nein Wo: Arzt, Apotheke

Am Rapport Fehler besprochen. Abklärung mit Apotheke und Firma. Rückmeldung von Firmaerbittet._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bitte zutreffendes ankreuzen und ergänzen.Unter anderer Stelle ist gemeint, ob z.B. eine Meldung an den ärztlichen Dienst,Stationsleitung, etc. erfolgte.Kurze Schilderung welche Massnahmen getroffen wurden, nachdem das Ereignisentdeckt wurde. z.B. Medikamentenverabreichung, andere medizinische Massnahmen,... .

Bitte Formular schriftlich mit dokumentenechten Stift (Kugelschreiber oder ähnliches) ausfüllen undinnerhalb von 48h nach Feststellung des Ereignisses in den dafür vorgesehenen Briefkasten auf EOIV (Standort: Stationszimmer EO 112 oberhalb des Faxgerätes) einwerfen.

Bitte alle Punkte ausfüllen, wenn absolut keine Informationen vorliegen bitte n.a. (= nichtanwendbar) angeben.

Das Formular, lässt sich aus technischen Gründen nicht am PC ausfüllen. Deshalb bittehandschriftlich mit dokumentenechten Stift (z.B. Kugelschreiber) ausfüllen.

9. Liegt eine wahrscheinliche bzw. mögliche Ereignissursache vor ?

Unklare Beschriftung der Verpackung, die zu Unstimmigkeiten zwischen Pflege/ Arzt/ Apothekeführte._____________________________________________________________________________

Lässt sich aus Sicht des/der Meldenden eine Ereignisursache benennen?

Zusammensetzung Kommission

• 2 Pflegepersonen (und eine Stellvertretung)

• 1 Arzt (und eine Stellvertretung)• 1 Person aus der Qualitätskommission

USZ (und eine Stellvertretung)

Weisungskonzept

Kommission

Direktor Klinikfür Onkologie

ÄrztlicheLeitung

AbteilungsleitungPflege

Pflegedienst-leitung

Behandlungsteam

Fehler im Verhältnis zum Leistungskoeffizient

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Fehler

eingegangeneFehlermeldungenLeistungskoeff izient gew . In %

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Sonstige

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Verordnungsausführung/Do...

Medikamentenapplikation0

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Sonstige

Labor

Verordnungsausführung/DokumentationMedikamentenapplikation

Pflege

Welche Veränderungen können Sie seit der Einführung des Konzeptes zum Umgang mit Fehlern feststellen?

Empfinden Sie das jetzige Vorgehen als sinnvoll?

Ziele des Projektes• Fehlervermeidung• „Fehlerkultur“ entwickeln• Qualitätssicherung• Einführung im Hinblick auf eine

Akkreditierung/ Zertifizierung des Stammzelltransplantationsprogamms

Entwicklungen