Felipe Cupertino de AndradeClarice Jordão Bonora

Cecilia Schubert Xavier Lagalhard VicterAdriana Fernandes Ferreira

Tullia CuzziMaria Leide Wand Del Rey de Oliveira

Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias:

Relato de dois casos

Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ,Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias: Relato de dois casos

INTRODUÇÃO

• Reações hansênicas são episódios agudos e subagudos que ocorrem no curso crônico da infecção pelo Mycobacterium leprae.

• Cerca de 30% dos casos de hanseníase apresentam surtos reacionais pós-alta.

• Processos infecciosos localizados ou sistêmicos são considerados fatores relacionados, pelo aumento de citocinas pró-inflamatórias (IFN-Y, TNF-a e IL-12).

• Os dois casos relatados são de pacientes com hanseníase multibacilar (MB), tratados corretamente com o esquema de Poliquimioterapia (PQT-MB), que apresentaram surtos reacionais tardios, em concomitância aos diagnósticos de tuberculose pulmonar e paracococcidioidomicose.

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RELATO DE CASO

• Caso 1: Homem, 48 anos, branco, pintor, natural e residente do RJ. Diagnosticado com hanseníase virchowiana (HV) em 1999, foi submetido a PQT-MB até 2001 (24 doses) com episódios reacionais até 2006, quando ficou assintomático. Em 2009, retorna apresentando nódulos eritemato-infiltrados nos MMSS, MMII, face e lóbulos auriculares (Figuras 1 e 2). A anamnese dirigida revelou emagrecimento, hiporexia, febre vespertina, sudorese noturna e episódios de hemoptise, não valorizados pelo paciente na busca diagnóstica. Investigação para tuberculose: radiografia de tórax com cavitação em LSD e sinais de disseminação broncogênica, lavado broncoalveolar positivo, BAAR de escarro (3+), cultura (2+). A investigação de recidiva da hanseníase foi negativa (sorologia anti-PGL-1, baciloscopia e exame histopatológico descritivo – Figura 3). Foi iniciado tratamento para tuberculose associado à talidomida 400mg/dia. Após 15 dias, houve regressão imediata do quadro.

Figura 1 Figura 2

Figura 3

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RELATO DE CASO

• Caso 2: Homem, 57 anos, pardo, aposentado, natural do ES, residente do RJ. Diagnosticado como HV em 2003, tratado com PQT-MB (12 doses). Apresentou diversos episódios reacionais desde então, sendo o último deles em 2010. Em outubro de 2012, foi encaminhado por estar apresentando lesão tumoral na língua há 10 meses. Ao exame dermatológico, apresentava poucas lesões nodulares eritemato-infiltradas no tronco, MMSS (Figura 4) e MMII, compatíveis com eritema nodoso hansênico leve (ENH). O exame da cavidade oral evidenciou lesão infiltrada de 1,5 cm, úlcero-vegetante, com pontilhados hemorrágicos na língua (Figura 5). Além disso, apresentava linfonodomegalia na cadeia cervical anterior direita. A hipótese de paracococcidioidomicose na língua foi confirmada pelo exame micológico direto, cultura para fungos e exame histopatológico (Figura 6). Não houve acometimento pulmonar. Foi iniciado itraconazol 200mg/dia, e na semana seguinte o paciente apresentou reação tipo 2 grave, sendo associada Talidomida 300mg/dia. Após 3 meses de tratamento, o paciente apresenta cura clínica da lesão da língua, sem quadro reacional desde então, em esquema de retirada da talidomida.

Figura 4 Figura 5

Figura 6

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DISCUSSÃO

• A reação tipo 2, manifestada principalmente pelo ENH, tem prevalência de aproximadamente 50% entre os pacientes MB. Esses episódios envolvem uma reação imuno-mediada tipo 2 ,caracterizada por reação inflamatória periférica que se manifesta pelo eritema nodoso, edemas e sintomas sistêmicos como febre e artralgia. Estas podem ocorrer no início, antes e após tratamento específico da doença. A imunomodulação da resposta ao parasitismo intracelular do M. leprae e sua capacidade de se manter persistente em algumas estruturas podem explicar a reação, mas as co-morbidades e especialmente infecções associadas devem também estimular esses eventos. Estudos mostram que infecções virais como hepatite B e C podem ser fatores de risco para as reações hansênicas, e que infecções da cavidade oral são as mais comumente relacionadas. Os dois casos relatados mostram recorrência de reação tipo 2 tardia, associada a doenças infecciosas que involuíram após tratamento específico das mesmas. Portanto, ressalta-se a importância de cuidadosa avaliação clínica em casos com evolução semelhante, a fim de se evitar quadros infecciosos graves, bem como o uso indevido de medicação antireacional, principalmente a corticoterapia.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Oliveira MLW. Infecções por Micobactérias. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de Dermatologia – Edição Revista e Atualizada. Rio de Janeiro: Atheneu, 2010:913-33.

2. Motta ACF, Pereira KJ, Tarquínio DC, et al. Leprosy reactions: coinfections as a possible risk factor. Clinics. 2012; 67(10):1145-8.

3. Motta ACF, Furini RB, Simao JCL, et al. The recurrence of leprosy reactional episodes could be associated with oral chronic infections and expression of serum IL-1, TNF-a, IL-6, IFN-c and IL-10. Braz Dent J. 2010; 21(2):158-64.

4. Stefani MM, Guerra JG, Sousa AL, et al. Potential plasma markers of type 1 and type 2 leprosy reactions: a preliminary report. BMC Infect Dis. 2009; 9;75.

5. Manandhar R, Shrestha N, Butlin CR, Roche PW. High levels of inflammatory cytokines are associated with poor clinical response to steroid treatment and recurrent episodes of type 1 reactions in leprosy. Clin Exp Immunol. 2002; 128(2):333-8.