fenilcetonurie

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010174

REFERATE GENERALE4 PRACTIC MEDICAL

Terapia nutriional n fenilcetonurieNutritional treatment in phenylketonuria

Asist. Univ. Dr. DANA TEODORA ANTON, ef Lucr. Dr. LELIOARA TOCAN, Conf. Dr. LILIANA ILIESCU, Asist. Univ. Dr. ADORATA ELENA COMAN, Prof. Dr. MARIN BURLEA

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

REZUMATn fenilcetonurie (PKU) afeciune datorat unui defi cit de fenilalaninhidroxilaz, singura modalitate

terapeutic acceptat prin consens internaional este dieta. n ultimii ani, managementul nutriional a devenit mai complex, scopul fi ind optimizarea creterii i dezvoltrii bolnavilor i mbuntirea complianei la diet. Rezultatele tratamentului depind de calitatea controlului fenilalaninei (Phe) sanguine n primii ani de via, ct i de vrsta n momentul nceperii tratamentului.

Cuvinte cheie: diet, fenilcetonurie.

A T A TIn phenylketonuria (PKU) a disease due to a defi cit of phenylalanine hydroxylase, the only therapeutic

modality accepted by international consensus is represented by diet. In recent years, the nutritional management has become more complex. The objective is to optimize patients growth, development and diet compliance. The results of the treatment depends on the quality of control of plasma phenylalanine (Phe) in the fi rst years of life and on the age at the start of treatment.

Key words: diet, phenylketonuria

Adres de coresponden:

Asist. Univ. Dr. Anton Dana-Teodora, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Str. Vasile Lupu, Nr. 62, Iaie-mail: [email protected]

Fenilcetonuria, descris pentru prima dat de Flling n 1934, a reprezentat mult ti mp o boal incurabil. Dar, dou evenimente au schim bat radical as-pectul problemei:introducerea regimului srac n fenila-lanin n 1954 de ctre Bickel;depistarea precoce a bolii prin screening neonatal (care se practi c astzi i n Romnia).

n ulti mii ani managementul PKU a devenit mai complex datorit:

colectrii regulate a probelor de snge;urmririi aportului alimentar;meninerii unei diete restricti ve;efecturii de ctre pacient a vizitelor frec-vente i regulate la medic (7).

175


Scopul acestui management este reprezentat de opti mizarea creterii i dezvoltrii pacienilor, ct i de ameliorarea complianei la diet (4).

Dieta reprezint principala modalitate tera-peuti c n PKU.

Obiecti vul principal al dietei este reprezentat de prevenirea tulburrilor neurologice prin re-ducerea nivelului Phe la valori ntre 2-6 mg/dl sau 120-360 moli/l ct mai rapid posibil.

Acest lucru se poate realiza prin:diagnosti cul precoce al bolii i iniierea tratamentului cel trziu la vrsta de 20 zile;conti nuarea tratamentului toat viaa (un regim mai relaxat dup vrsta de 15 ani);tratamentul mamelor cu PKU nainte de concepie, ct i pe toat durata sar cinii. (2,6)

Vrsta n momentul iniierii dietei i nivelul controlului metabolic infl ueneaz evoluia. Astf el, ntre vrsta n momentul iniierii dietei i coefi cientul de inteligen (QI) exist o relaie de ti p invers: cu ct vrsta n momentul nceperii dietei este mai mic, cu att QI va avea valori mai mari. De asemenea, un control metabolic ru va conduce la un QI mai sczut i la apariia tulburrilor de comportament.(6,7)

Studii recente au demonstrat c nivele plas-mati ce crescute ale Phe n primele 2 sptmni de via pot afecta dezvoltarea structural a sistemului vizual. (7)

Dieta disconti nu naintea vrstei de 8 ani conduce la un QI mai mic, iar dup 12 ani vrst la care se termin maturarea cerebral, efectele dietei diconti nue sunt mai puin clare.

Punctul de pornire n stabilirea regimului die-teti c este tolerana la fenilalanin. Aceasta re pre-zint canti tatea de Phe exprimat n mg/kgc/zi pentru care nivelul su plasmati c se menine n limite normale (1-4 mg% sau 60-240 M/l), aport care permite dezvoltarea normal a copi-lului.

n tabelul 1 este prezentat tolerana la Phe la diferite vrste ale pacienilor cu PKU.

Planul dieteti c va fi stabilit lund n consi-derare nivelul iniial al Phe.

Dieta se bazeaz pe 2 elemente:restricia proteinelor naturale (cu Phe);suplimentarea cu aminoacizi (cu excepia Phe) pentru a asigura aportul normal de proteine (3,7).

n practi c se procedeaz astf el: iniial, o perioad scurt de 2-3 zile, se administreaz numai formule fr Phe. n acest ti mp se ur-mrete aducerea nivelului Phe la valori ct mai apropiate de normal. Dup aceast perioad n care s-au administrat numai formule fr Phe, bolnavul va primi canti ti specifi ce de Phe pentru a menine nivelul plasmati c la o valoare sigur (7).

Pentru sugarii cu PKU alimentaia natural nu este contraindicat deoarece laptele uman are coninut sczut de Phe (0,48 g/l). De ase-menea, trebuie respectate recomandrile OMS i UNICEF cu privire la promovarea alimentaiei naturale datorit avantajelor binecunoscute ale laptelui uman. Ca i modaliti de alimentaie se recomand fi e administrarea la aceeai mas de lapte uman i formule fr Phe, fi e administrarea alternati v de lapte uman i formule fr Phe.

Pentru sugarii alimentai arti fi cial, la nce-putul tratamentului se administreaz 200 mg Phe/zi (50-70 mg/kgc/zi) provenit dintr-o for-mul de lapte praf corespunztoare vrstei. Apoi, canti tatea va fi ajustat n funcie de tole-rana individual. Canti tatea calculat va fi m-prit n 5-6 prnzuri, ordinea administrrii fi ind nti laptele praf, apoi formula fr Phe. (6,7)

n momentul diversifi crii alimentaiei, se vor respecta aceleai principii de baz pentru intro ducerea alimentelor ca la sugarul normal. Distribuia macronutrienilor, necesarul de vi-tamine i minerale nu difer fa de cele ale sugarului sntos. Aportul de proteine naturale va fi restricionat, dar va fi administrat canti -tatea de Phe necesar creterii. Dieta va fi de ti p traffi c light n care alimentele sunt mprite n trei grupe:

grupa roie: include alimentele nepermise datorit coninutului crescut n Phe;grupa galben: include alimente cu con-inut moderat de Phe (1 g proteine = 50 mg Phe) i care sunt permise n canti ti limitate;grupa verde: include alimente srace n Phe sau fr Phe, care sunt permise n canti ti normale, dar nu n exces tabelul 2 (7).

Bolnavul va primi proteine naturale care s asigure necesarul de Phe corespunztor tole-ranei, ct i substi tuieni proteici.

TABELUL 1. Tolerana la Phe la pacienii cu PKU (6)

Vrsta Tolerana la Phe (mg/kgc/zi)

0-6 luni 70-206-12 luni 50-151-4 ani 40-154-7 ani 35-15

7-15 ani 30-1515-19 ani 30-10

176


Necesarul de proteine va fi calculat astf el nct s asigure creterea opti m i s menin balana azotat (tabelul 3).

liste de alimente n care se precizeaz con-inutul n Phe, nutrieni i calorii/100 g produs;sistemul echivalenelor: greutatea, volu-mul, valoarea energeti c difer de la un aliment la altul, dar coninutul n Phe este identi c pentru acelai volum.

Reparti ia aportului de Phe n cursul zilei trebuie s in cont de variaiile diurne, n cursul zilei existnd o tendin la scdere a Phe san-guine (tabelul 5). De asemenea,variaii mai mari apar la sugari probabil datorit modifi crilor n velocitatea creterii, infeciilor intercurente sau modifi crilor de aport.

TABELUL 2. Tipuri de alimente

Alimente cu coninut crescut de proteine

carne, pete ou, brnz soia, cacao, cereale, alune, nuci pine, paste finoase, biscuii, prjituri

Alimente cu coninut moderat de proteine

cartofi , morcovi, roii, ardei, castravei varz, gulii, spanac, conopid portocale, banane, mere, pere, piersici

Alimente cu coninut neglijabil sau lipsite de Phe

zahr, ulei, unt, margarin gem, miere, siropuri amidon din cartof / porumb

TABELUL 3. Necesarul de pro-teine n funcie de vrst (6,9)

Vrsta Proteine (g/kgc/zi)

0- 6 luni 2,56-12 luni 2,51-4 ani 1,2-2,54-7 ani 1,1

7-10 ani 1,010-13 ani 1,013-15 ani 1,015-19 ani 0,8-0,9

n momentul calculrii necesarului proteic tre buie inut cont de faptul c uti lizarea amino-acizilor din mixturi este semnifi cati v mai mic dect cea din proteine naturale. Prin urmare, nivelul din raia zilnic recomandat (RZR) pentru persoane sntoase trebuie nmulit cu coefi cientul 1,7.

Raportul dintre proteinele naturale i pro-teinele de substi tuie trebuie s fi e 1:2.

Tabelul 4 prezint necesarul de calorii, lipide, glucide i lichide pe grupe de vrst. Ajustarea necesarului caloric se va face prin aport adecvat de lipide i glucide, asigurndu-se totodat nece-sarul de lichide, vitamine i minerale.

Aplicarea n practi c a regimului pentru PKU se bazeaz pe:

TABELUL 4. Necesarul de calorii, lipide, glucide i lichide pe grupe de vrst (6,9)

Vrsta Calorii(/kgc/zi)

Lipide(g/kgc/zi)

Glucide(g/kgc/zi)

Lichide(ml/kgc/zi)

0-6 luni 112 5,4 -6,0 11, 0-12,5 1406-12 luni 95 4,1-4,6 11,0-12,5 1101-4 ani 102 3,5-4,0 13,0-14,0 1104-7 ani 90 3,0-3,5 13,5-14,5 90

7-10 ani 73 2,5-3,0 11,5-12,5 6510-13 ani 54-61 1,8-2,3 7,5-9,0 5013-15 ani 46-53 1,5-1,9 6,0-7,0 4015-19 ani 41-45 1,3-1,7 5,5-6,5 35

TABELUL 5. Reparti ia aportului de Phe n cursul zilei

Mic dejun 25% din necesarul zilnicPrnz 30% din necesarul zilnicGustri 20% din necesarul zilnicCin 25% din necesarul zilnic

Formulele comerciale fr Phe sunt repre-zentate de:

hidrolizate proteice (sub form de pudr); aminoacizi (pudr) cu/fr adaos de car-bo hidrai, fr vitamine i minerale;aminoacizi (pudr) cu adaos de carbo hidrai, cu/fr grsimi, vitamine i minerale;aminoacizi (capsule/tablete) fr carbohi-drai, vitamine i minerale;batoane cu aminoacizi , fr vitamine i minerale.

Produsele disponibile n Romnia sunt pre-zen tate n tabelul 6.

TABELUL 6. Produse pentru bolnavii cu PKU din Romnia (Nutricia)

0-1 an PKU1; PKU 1-mix (LCP)1- 8 ani PKU 2 prima; PKU 2-mix9-14 ani PKU 2 secunda; PKU 2 -

shake

Peste 15 ani PKU 3 advanta; PKU 3- shake Pink Orange; PKU 3 tablete

Amestec cu coninut proteic redus, pentru copt (fin)

Baking Mix (Loprofi n)

Biscuii cu arom de lmie cu coninut proteic redus

Sweet biscuits

Alte produse disponibile pentru bolnavii cu PKU sunt:

ANAMIX Infant: conine acizi grai nesa-turai cu lan lung (LCPUFA), n special acid arahidonic i acid docosahexanoic i

177


prebioti ce (galacto- i fructo-oligo zaha ride) care realizeaza complexul Immuno forti s;NeoPhe formul nou a aminoacizilor neutri (LNAA) care promoveaz transpor-tul mai bun al acestor aminoacizi n tractul gastro-intesti nal; Avonil (PreKUlab);XP MAXAMAID;Easiphen, Lophlex;Aproten.

O alternati v sigur i acceptabil la amino-acizii sinteti ci ca surs proteic primar o repre-zint glicomacropepti dele (GMP). Acestea repre-zint proteine intacte formate n cursul pro ducerii brnzei care conin canti ti minime de Phe (2,5-5 mg/g protein). Amelioreaz re-tenia proteic i uti lizarea Phe comparati v cu aminoacizii, compliana la diet i controlul metabolic al PKU (5,8).

Dup iniierea regimului dieteti c este ne-cesar meninerea nivelurilor sanguine ale Phe la valorile indicate n tabelul 7.

este necesar administrarea suplimentelor ca-lorice pentru a menine aportul caloric adecvat i a preveni scderea ponderal.

n a doua jumtate a sarcinii, tolerana la Phe crete datorit creterii rapide a ftului i cre-terii sintezei proteice. Prin urmare, scade canti -tatea necesar de suplimente proteice.

Aportul de Phe n momentul naterii trebuie s fi e de 30 mg/kgc/zi, iar aportul proteic 70 g/zi.

Dac concentraia ti rozinei scade sub 40 moli/l sunt necesare suplimente cu L-ti rozin (3 g/zi) adugate n suplimentele proteice fr Phe (1).

MANAGEMENTUL N CURSUL MBOLNVIRILOR OCAZIONALE

n aceste situaii, este necesar:un aport suplimentar de lichide, calorii i subsituieni proteici;un aport sczut de proteine naturale;un regim restricti v in Phe pe ct posibil.

Aportul energeti c va fi crescut prin adaos de polimeri de glucoz n lichide (inclusiv n for-mulele fr Phe). Dac bolnavul refuz ali-mentele, se va renuna pentru scurt ti mp la regimul restricti v n Phe (7).

TRATAMENTUL PACIENILOR NETRATAI ANTERIOR

Pacienii cu retard mental sau cu tulburri severe de comportament de eti ologie nedeter-minat trebuie supui screening-ului pentru PKU.

Pacienii depistai poziti vi vor primi tratament dieteti c minimum 6 luni, controlul metabolic ameliornd comportamentul (7).

CONCLUZII1. Rezultatele tratamentului depind de:

precocitatea diagnosti cului;precocitatea iniierii dietei restricti ve (controlate) n Phe;asigurarea n ritm conti nuu a produselor dieteti ce;compliana familiei.

2. Restriciile dieteti ce n Phe creaz o diet similar cu dieta vegetarian i multe dintre preocuprile nutriionale aplicabile vegetari-enilor sunt relevante pentru pacienii cu PKU.

3. Urmrirea dieteti c pe termen lung i mo-nitorizarea statusului nutriional al pacienilor cu PKU trebuie s fi e parte a programului de follow-up care conti nu toat viaa.

TABELUL 7. Nivelul sanguin al Phe (7)

0-7 ani 2-4 mg% 120-360 /l7-14 ani 2-8 mg% 120-480 /l

Peste 14 ani Sub 15 mg% Sub 900 /l

Ritmul monitorizrii nivelului Phe este men-ionat n tabelul 8.

TABELUL 8. Ritmul monitorizriiPhe la bolnavii cu PKU (6,9)

Vrsta Ritm0-4 ani sptmnal4-10 ani bilunar

Peste 10 ani lunar

FENILCETONURIA MATERNTransportul caracteristi c prin placent favo-

rizeaz concentraii crescute de Phe la ft. Trata-mentul PKU materne trebuie s aib ca scop meninerea concentraiei plasmati ce la nivel normal n ti mpul sarcinii. Tratamentul trebuie urmat minimum 3 luni nainte de concepie i pe ntreaga durat a sarcinii.

Controlul strict al Phe este necesar att nainte, ct i n cursul sarcinii pentru a preveni riscul apariiei embriopati ilor, ct i efectele teratogene ale Phe.

Nivelul Phe trebuie determinat de 2 ori/sp-tmn i trebuie meninut la valori ntre 1-4 mg%. n funcie de tolerana anterioar, dieta iniial trebuie s furnizeze 250-500 mg Phe/zi (6 mg/kgc/zi). n primele luni de sarcin cnd gravida prezint greuri i tulburri de apeti t,

178


Abadie V, Depondt E, Bresson JL, Vidailhet M Dietary recommendations for pregnant women affected with phenylketonuria. Arch Pediatr. 2001; 8(4):397-406.Ahring K, Blanger-Quintana A, Dokoupil K, Gokmen Ozel H, Lammardo AM, MacDonald A et al Dietary management practices in phenylketonuria across European centres.Clin Nutr. 2009; 28(3):231-6.De Baulny HO, Abadie V, Feillet F, De Parscau L Management of phenylketonuria and hyperphenylalaninemia. J Nutr. 2007; 137(6 Suppl 1):1561S-1563S.MacDonald A Diet and compliance in phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2000; 159 Suppl 2:S136-41.

1.

2.

3.

4.

Ney DM, Hull AK, Van Calcar SC, Liu X, Etzel MR Dietary glycomacropeptide supports growth and reduces the concentrations of phenylalanine in plasma and brain in a murine model of phenylketonuria. J Nutr. 2008; 138(2):316-22.Popescu Antonia, Miu N, Popescu Teodora Strategii terapeutice n unele boli metabolice i digestive la copil, Ed. RISOPRINT Cluj-Napoca 1997:214-253.Ruiz Pons M, Sanchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J Nutritional treatment of inborn errors of metabolism. Ed.ERGON Madrid 2007:68-81.Van Calcar SC, MacLeod EL, Gleason ST, Etzel M, Clayton MK, Wolff JA et al

5.

6.

7.

8.

Improved nutritional management of phenylketonuria by using a diet containing glycomacropeptide compared with amino acids. Am J Clin Nutr. 2009; 89(4):1068-77.Uurelu Natalia, urea V, Uurelu O, Sacar Victoria, Gavriliuc Angela Fenilcetonuria: consultul medico-genetic, dietoterapia, integrarea social (ghid practic), Ed. POLICOLOR Chiinu 2008: 33-51.

9.

BIBLIOGRAFIE

Exposure to extremely low-frequency magneti c fi elds (ELF-MFs)--emi ed by anything from power lines to appliances or improperly grounded wiring--is not likely to increase childrens risk of devel-oping brain tumors, the authors of a new analysis conclude.

Researchers have been investi gati ng the health risks of these magneti c fi elds since 1979, Dr. Leeka Kheifets of the Uni-versity of California, Los Angeles, and her colleagues note in the American Journal of Epidemiology. There is some evidence that exposure at certain levels may be related to childhood leukemia, they add.

Evidence for a link between ELF-MF ex-posure and childhood brain tumors is weaker, according to Kheifets and her team, but to date a pooled analysis investi -gati ng the associati on has not been per-formed. Pooled analyses involve taking data from several diff erent studies of the same topic and analyzing them as a whole, using a variety of stati sti cal techniques to take as many diff erences between the studies into account as possible.

In their report, the researchers pooled results from 10 studies of child-hood brain tumors and ELF-MF exposure conducted between 1960 and 2001.

Their analysis included about 8,400 brain tumor cases diagnosed at age 15 or younger and 11,500 healthy controls. Even with such large numbers, the num-ber exposed to high levels of ELF-MF was very small.

Kheifets and her colleagues found no consistent associati ons between ELF-MF exposure and brain tumor risk, nor did they fi nd any pa erns--for example in-creasing risk with higher levels of expo-sure--suggesti ng a relati onship.

While there were key diff erences be-tween the studies, for example in the way exposures were measured, the re-sults remained consistent, the research-ers say. Taken as a whole, our results provide li le evidence for an associati on between ELF-MF exposure and childhood brain tumors, they conclude.

Although epidemiological evidence has linked leukemia to ELF-MF exposure, Kheifets said, most animal or laboratory studies do not support a relati onship.

Based on whats currently known, she added, it doesnt make sense for someone living close to a power line, for example, to move only because theyre concerned about leukemia.

The risks are so low, and the asso-ciati on is so uncertain, that only low- and

no-cost exposure reducti on is warrant-ed, she said.

For example, parents can take easy measures to reduce their childrens expo-sure to ELF-MFs if they are concerned, she added. If a child sleeps with an alarm clock by the head of their bed, move the alarm clock a few feet away. The strength of ELF-MF exposure is heavily dependent on how close one is to the source, she noted.

New power lines can also be de-signed to reduce exposure, Kheifets said. One of the studys authors works for the Nati onal Grid plc uti lity company in the U.K., the paper notes. Its authors also ac-knowledge funding from the Electric Power Research Insti tute, Southern Cali-fornia Edison and the Nati onal Cancer Insti tute.

We live with uncertainty and we also live with risks, and so there are ben-efi ts that need to be weighed in each parti cular case, she said. These expo-sures really come from many sources, and thats just part of modern life.

By Anne HardingSursa: Reuters

REVISTA PRESEI MEDICALE INTERNAIONALE

Magne c fi elds wont up kids brain cancer risk

fenilcetonurie

Documents