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FERNADEZ JUMBO BYRON GIOVANNY
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Paciente: Masculino Edad: 75 añosRaza: mestizaEstado civil: ViudoOcupación: Jubilado, QQDD.Nace: San Jose de Minas Reside: Quito, dirección Monjas Orquideas Oe 1538Religión: CatólicaInstrucción: Primaria.Lateralidad: DiestraGrupo sanguíneo: ORh +
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MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA
Mareo y debilidad
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Paciente refiere que desde hace 1 año presenta mareo y astenia, por lo que acude a facultativo y se decide transfundir concentrado de glóbulos rojos sin embargo la sintomatología persiste. En el transcurso de este año pcte ha recibido 2 transfusiones adicionales con la persistencia de la sintomatología.
ENFERMEDAD ACTUAL ENFERMEDAD ACTUAL
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Anemia hace desde un año.Qx: Resersion de colon hace dos años. Apendicectomia hace 20 años.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
No refiere
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HÁBITOSHÁBITOS
Alimentario: 3 v/día (dieta hipoproteica) Miccional: 3 v/día Defecatorio: 4 v/día Alcohol: no Tabaco: no Transfusiones: hace 3 años sin reacción
postransfusión
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HISTORIA SOCIO-ECONOMICA
HISTORIA SOCIO-ECONOMICA
Paciente vive con una hija y dos nietas en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos
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EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
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Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratado, coloración pálida.
PIEL: elástica, hidratado
CABEZA: Normocefálica, cabello normal acorde a la
edad y sexo
OJOS: pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y
acomodación, conjuntivas pálidas,
OIDOS: Conducto Auditivo Externo permeable,
pabellones auriculares de ubicación normal
NARIZ: Fosas Nasales permeables,
BOCA: Mucosas orales húmedas, pálidas, piezas
dentales placa.
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CUELLO: Movilidad y sensibilidad conservada, no adenopatías.
TÓRAX: Simétrico, expansibilidad pulmonar conservada
CORAZÓN: Ruidos Cardiacos Rítmicos, no soplos.
PULMONES: Murmullo vesicular conservado, expansibilidad
conservada
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ABDOMEN: a la inspección presencia de cicatrices en
región supra e infraabdominal, dos cicatrices en
hipocondrio derecho e izquierdo y otro en fosa iliaca
derecha y flanco derecho
Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunga.
EXTREMIDADES: Simétricas, movilidad y sensibilidad
conservada, pulsos distales presentes, no edemas.
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EXAMEN NEUROLÒGICO
Estado mental: consciente, orientado en tiempo espacio y personaLenguaje: conservado y coherenteFondo de ojo: no edema de papilaEstado de sensorial: No parestesiasMemoria: conservadaMarcha: Normal
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TEST RESULTADO RANGO NORMAL
HIERRO SÉRICO 10// ug/dl 35 - 150
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TEST RESULTADO RANGO NORMAL
WBC 8.1 K/ul 4.6 – 10.8
NEU% 62.6 10^3/ul 43 – 65
LYN% 29.7 % 20.5 – 45.5
MONO% 5.6 % 5 – 11
EOS% 1.7 % 0.9 – 2.9
BASO% 0.4 K/ul 0.2 – 1
RBC 4.35 M/ul 4.7 -6.1
HGB 7.4 g/dl 13.1 – 17.1
HCT 28.2% 42 - 52.2
MCV 65 fl 80 – 94
MCH 17.0 pg 27 – 31
MCHC 26.3 g/dl 32 - 36
RDW 15.5 % 11.5 – 15.5
PLT 531 K/ul 130 – 400
MPV 8.7 fl 7.4 – 10.4
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TEST RESULTADOS
DIFERENCIAL MANUAL
NEUMO: 68 META: NORMAL:MICRO: BAND: MYELO: PLYCHROM:MACRO:LYMPH: 26 PRO: HYPCHROM:ANISO:MONO: 06 BLAST: POIK:BASOSTIP:EOSIN: VAR LYM: TARGETNRBC:BASO: TOXGRAN: SPHERO:Observ: PLAQUETAS CONFIRMADAS MANUALMENTE. DR. VILLALVA
RETICULOCITOS 0.62% VC