fetge gras no alcohòlic - abbel.cat · fetge gras no alcohòlic un nou component de la síndrome...

Fetge gras no alcohòlic

Un nou component de la síndrome metabòlica?

Paula Garcia Sancho de la JordanaServei d’Endocrinologia i Nutrició

Dra Fernàndez Herrera Servei de Digestologia

23 maig de 2019

Fetge gras no alcohòlicNASH

Esteatohepatitis

Situació actual Fetge gras no alcohòlic

Fetge gras no alcohòlicNASH

Esteatohepatitis

Situació actual

> 350 pub/any


Índex

• Terminologia

• Història natural

• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic

• Eines diagnòstiques

• Maneig clínic

• Perspectives terapèutiques

• Conclusions


Terminologia

Excés d’ÀCIDS GRASSOS LLIURES i TRIGLICÈRIDS als hepatòcits, preferentment en forma de vacúols, en absència de consum alcohòlic

Malaltia de Fetge Gras No AlcohòlicMFGNA

EHGNA NAFLDEnfermedad por Higado graso no alcohólico Non-alcoholic fatty liver disease


1. Fetge gras o Esteatosi simple (ES, HGNA, NAFL)

• Presència de greix hepàtic (> 5%) amb inflamació lleu o inexistent, SENSE FIBROSI• És la forma més prevalent • Implica descartar causes d’esteatosi SECUNDÀRIA

Document de posicionament. Guies clíniques malalties hepàtiques. Socientat Catalana de Digestologia. 2019.


• Esteatosi amb lesió de l’hepatòcit (balonització, cossos d’apoptosi i necrosi lítica) i inflamació lobulillar o portal

E M Brunt et al. World J Gastroenterol. 2010;16:5286–96

F0 F1 F2 F3

• Diferents graus de fibrosi• Sense fibrosi • Fibrosi lleu • Fibrosi avançada


2. Esteatohepatitis no alcohòlica (EHNA, NASH)

F4

• Presència d’esteatohepatitis fibrosi avançada (bandes de col·lagen entre els hepatòcits).

• Cirrosi criptogènica

• Implica ↑ risc de desenvolupar:

• Hipertensió portal

• Fallida hepàtica fulminant

• HCC

Carcinoma hepatocel·lular (HCC)

• ↑ incidència en MFGNA amb tendència a ↓ per altres causes

• ↑ incidència en estadis pre cirròtics

• En alguns casos es planteja el transplantament hepàtic

Schlageter M et al. World J Gastroenterol. 2014;20(43):15955–64


3. Cirrosi hepàtica per MFGNA

Younossi Z. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;17(4):748–755.

ALD, alcoholic liver disease; CHB, chronic hepatitis B; CHC, chronic hepatitis C;HCC, hepatocellular carcinoma; NASH , nonalcoholic steatohepatitis


Història natural

✓Dinàmica

✓Progressiva✓ Lentament progressiva✓ Ràpidament progressiva

✓Reversible/Regressiva

33,6% progressió F43,1% F estable 22,3% millor grau de F

17,2% 22%

42%

44%

?

Fisher CP et al. World J Gastroenterol. 2014;20(41):15070-8

Mc Pherson et al J Hepatol 2015;62(5):1148–55

Singh S et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:643-654

18%

NAFL

NASH


Història natural

McPherson S et al. J Hepatol. 2015;62(5):1148–55

NASH

NAFL

FIB-4 NFSPlaquetes

GGTRatioAST/ALT


Índex

• Terminologia


• Epidemiologia

• Pronòstic

• Fisiopatologia


• Maneig clínic


• Conclusions


EpidemiologiaFetge gras no alcohòlic

Epidemiologia

Younossi ZM et al. Hepatology. 2016;64(1):73–84

21%

30,4%

23,7%

31,7%

27,3%

13,5%

Meta-anàlisi85 estudis (21 a Eur)

N= 8,500,000Prevalença NAFLD

Diagnòstic per imatge (NAFLD) i histològic (NASH)


Epidemiologia


21%

30,4%

23,7%

31,7%

27,3%

13,5%




6-30% NASH(fins a 70% dels pacients

amb NAFLD)


[email protected]


[email protected]

13’8%


[email protected]

13’8% + 12’6%


EpidemiologiaFetge gras no alcohòlic

Epidemiologia


21%

30,4%

23,7%

31,7%

27,3%

13,5%





Epidemiologia


21%

30,4%

23,7%

31,7%

27,3%

13,5%





Fins a 50% de NAFLD i fins a 90% en NASH pateixen OBESITAT

Epidemiologia


21%

30,4%

23,7%

31,7%

27,3%

13,5%






Fins a un 23% de NAFLD i fins a 50% en NASH tenen DIABETIS

Epidemiologia


21%

30,4%

23,7%

31,7%

27,3%

13,5%





Fins a un 41% de NAFLD i fins a 70% en NASH tenen SÍNDROME METABÒLICA


Fins a un 23% de NAFLD i fins a 50% en NASH tenen DIABETIS

Epidemiologia

Població catalana general

N = 3500

Diagnòstic FIBROSI HEPATICA per elastografia transitòria

10% fibrosi hepàtica en població general

Caballeria et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;16(7):1138-1145


NS

31%

65%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29452268

Epidemiologia

Ampuero J, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48(11–12):1260–70.

Síndrome metabòlica Obesitat

NCEP ATP III

Estudi multicèntric N = 1058Diagnòstic de NAFLDper biòpsia


Rinella M, et al. Hepatology. 2016;64(1):19–22.

Epidemiologia

Prevalença NAFLD

Calories mitjanes diàries ingerides

MULTIFACTORIAL


Fisiopatologia

Dieta rica en hidrats de carboni i greixos saturats

Increment de teixit adipós (obesitat)

Resistència insulínica

Disbiosi intestinal

Polimorfismes (PNPLA-3 i TM6SF2)

Increment en àcids grassos i triglicèrids a nivell hepàtic

MULTIFACTORIAL


Arab JP et al. Annu Rev Pathol Mech Dis. 2018. 13(1):321–50.

Fisiopatologia insulinoresistència

Arab JP et al. Annu Rev Pathol Mech Dis. 2018. 13(1):321–50.

Fisiopatologia insulinoresistència

La obesitat i la insulinoresistència són factors claus per a la MGFNA i la DM2,

i per tant, ambdues malalties coexisteixen freqüentment

Factors de risc

1. Adams LA, et al. Gut 2017;0:1–162. Recomendaciones para la detección, diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EHGNA en atención primaria y

hospitalaria. Pte publicación3. Younossi Z et al. Nat Rev Gastroenterol Hepat; 2018.15(1) 11–20.

Sobrecàrregaférrica

dismetabòlica

Diabetes mellitus tipus

1

Hipotiroïdismeprimari

Hipopituïtarismeanterior

Hipogonadisme

Sdmetabólica

Polimorfismesgenètics

PronòsticFetge gras no alcohòlic

Factors de risc



1ª


dismetabòlica


1



Hipogonadisme

Sdmetabólica



Factors de risc



1ª

2ªSobrecàrrega

férrica dismetabòlica


1



Hipogonadisme

Sdmetabólica



Factors de risc



1ª

2ª

3ª


dismetabòlica


1



Hipogonadisme

Sdmetabólica



Índex

• Terminologia


• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic


• Maneig clínic


• Conclusions


No existeix correlació entre nivells de ALT/AST i grau de MFGNA (tampoc en cirrosi)

Les causes més freqüents d’elevació de ALT/AST de forma mantinguda sónla MFGNA, el consum patològic d’alcohol i les infeccions virals

L’elevació de GGT de forma aïllada es pot produir per la síndrome metabòlica

Eines diagnòstiques

Mofrad et al. HEPATOLOGY; 2003;37, 6


No existeix correlació entre nivells de ALT/AST i grau de MFGNA (tampoc en cirrosi)

Les causes més freqüents d’elevació de ALT/AST de forma mantinguda sónla MFGNA, el consum patològic d’alcohol i les infeccions virals

L’elevació de GGT de forma aïllada es pot produir per la síndrome metabòlica


Mofrad et al. HEPATOLOGY; 2003;37, 6

Diagnòstic HISTOLÒGIC

BIÒPSIA HEPÀTICA


Invasiva


No invasives

Co

mp

lexi

tat

ce

ntr

e

CO

ST

DIS

PO

NIB

ILIT

AT


Eines diagnòstiques No invasives

SAN

GIM

ATG

E

Indirectes: AST, ALT, plaquetes, bilirubina, TP, albúmina,...

Directes: α2-microglobulina, achialurònic, TIMP1, ....

FLI, FIB-4, NFS,...

Elastografia transició

MRIMRE

Co

mp

lexi

tat

ce

ntr

e

CO

ST

DIS

PO

NIB

ILIT

AT

Ecografia hepàtica



Detecció pacients amb ALT RISC d’esteatosi (NAFL)

Fatty Liver Index (FLI) Triglicèrids (mg/dl)

Gamma glutamiltransferasa (GGT)

Índex Massa Corporal (IMC, kg/m2)

Perímetre abdominal (cm)

Baix Risc Indeterminat Alt Risc

< 30 30-60 ≥ 60

Bedogni G et al. BMC Gastroenterol. 2006;6:33.


Angulo P et al. Gastroenterology. 2015; 149:389-397Hagström H et al. J Hepatol.2017;67(6):1265–73.

Fibrosi i pronòsticFetge gras no alcohòlic


Detecció pacients amb ALT RISC de fibrosi (NASH + F)

NAFLD fibrosis Score (NFS) Fibrosis-4 (FIB-4)

F0-F2 Indeterminat F3-F4

< 1’45 > 3’25

Sterling RK et al. Hepatology 2006;43:1317-1325.

Angulo P et al. Hepatology 2007;45(4):846-854

F0-F2 Indeterminat F3-F4

< -1’45 > 0,675



Elastografia hepàtica transitòria

Fibroscan®

.

Carrión JA et al. Gastroenterol Hepatol. 2011;34(7):504–10.

F0 F1 F2 F3 F4Tècnica no invasiva de referència

Limitació en IMC > 30 o ascites

Ecografia hepàtica

✓ Útil, poc costosa i fàcil accessibilitat ✓ Detecta a partir de 20-30% d’esteatosi

✓ L’absència d’esteatosi, no descarta diagnòstic

✓ Útil identificar dades suggestives de cirrosi (vores nodulars, esplenomegàlia, ascites)

IMATGEFetge gras no alcohòlic

Sonda M o XL o CAP (controlled attenuation parameter)S 89 % i E 86%

Eines diagnòstiques Invasiva

Biòpsia hepàtica

Diagnòstic histològic d’esteatosi i esteatohepatitis (NASH), de fibrosi i de cirrosi

Al KB et al. Liver International. 2007;27(9):1166–1173.

NAS-CRNQuantificació ACTIVITAT i FIBROSI


Índex

• Terminologia


• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic


• Maneig clínic


• Conclusions


- Sd metabòlic

- Obesitat

- Diabetis mellitus tipus 2 o prediabetis

- Síndrome ovari poliquistic

- Sobrecàrrega fèrrica dismetabòlica

- Síndrome apnees de la son

- Polimorfismes genètics

- Diabetis mellitus tipus 1

- Hipotiroïdisme primari

- Hipopituïtarisme anterior

- Hipogonadisme

- Resecció pancreàtica-duodenal

Maneig clínic

S’ha de considerar el diagnòstic de MFGNA en qualsevol pacient amb FACTORS DE RISC per MFGNA o ESTEATOSI HEPÀTICA, tingui o no tingui elevació de transaminases o GGT, i en

absència d’altres hepatopaties i causes d’esteatosi secundàries

Història Clínica i Exploració física

1. Factors de Risc de MFGNA

2. Antecedents familiars i personals

3. Altres causes esteatosi secundària

4. Ex. Física: TA, pes, alçada, perímetre

abdominal, signes hepatopatia

avançada


- Sd metabòlic

- Obesitat

- Diabetis mellitus tipus 2 o prediabetis

- Síndrome ovari poliquistic

- Sobrecàrrega fèrrica dismetabòlica

- Síndrome apnees de la son

- Polimorfismes genètics

- Diabetis mellitus tipus 1

- Hipotiroïdisme primari

- Hipopituïtarisme anterior

- Hipogonadisme

- Resecció pancreàtica-duodenal

Maneig clínic

S’ha de considerar el diagnòstic de MFGNA en qualsevol pacient amb FACTORS DE RISC per MFGNA o ESTEATOSI HEPÀTICA, tingui o no tingui elevació de transaminases o GGT, i en

absència d’altres hepatopaties i causes d’esteatosi secundàries

Història Clínica i Exploració física

1. Factors de Risc de MFGNA

2. Antecedents familiars i personals

3. Altres causes esteatosi secundària

4. Ex. Física: TA, pes, alçada, perímetre

abdominal, signes hepatopatia

avançada

Anàlisi de sang

1. Descartar altres hepatopaties:1. Tòxiques2. Víriques3. Autoimmunes 4. Altres

2. Valoració metabòlica: Glucosa, HbA1c, perfil lipídic

3. Valoració de la funció hepàtica: AST/ALT, GGT, FA, Albumina, coagulació i paquetes

4. Valoració serològica d’esteatosi (FLI) i fibrosi (NFS o FIB-4)

Exploracions complementàries

1. Ecografia hepàtica: no imprescindible si FLI > 60 o si es realitzarà elastografia

2. Elastografia: Idealment a tots els pacients amb resultat indeterminat en els scores de fibrosi


Maneig clínicFetge gras no alcohòlic

Maneig clínic

HepatòlegEndocrinòlegDietista o nutricionista Infermeria especialitzada:

HepatologiaEndocrinologia

Cirurgia general Cardiologia


Maneig clínicFetge gras no alcohòlic

Índex

• Terminologia


• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic


• Maneig clínic


• Conclusions


Eines terapèutiques → Objectius

Reduir el risc cardiovascular

✓ Reduir insulinoresistència✓ Millorar perfil lipídic ✓ Evitar la progressió de

comorbilitatscardiovasculars

Frenar o millorar la malaltia hepàtica

✓ Resolució de NASH✓ Reducció de fibrosi ✓ Estabilitzar la malaltia

Tractament de:

DM2Obesitat

HiperlipidemiaHipertensió arterial

Únicament en MFGNA diagnosticat per biòspia

Chalasani et al. HEPATOLOGY:2017. Accepted Article


Pèrdua de pes significativa (> 5-10%) i mantinguda en el temps

✓ Reducció d’esteatosi hepàtica✓ Milloria perfil hepàtic (ALT, AST) ✓ Milloria sensibilitat a insulina (HOMA, HbA1c, Glucosa)

Eines terapèutiques Canvis en l’estil de vida

Dieta hipocalòrica i mediterrània (baixa en sucres simples, greixos trans i

saturats)

Exercici físic regular (aeròbic i anaeròbic) Perdomo CM et al. Nutrients. 2019;11(3):677


Esteatosi Fibrosi

Dieta baixa en calories (-750kcal/dia segons Equació Mifflin St. Jeor) i caminar 200 minuts a la semana durant 52 setmanes

Eines terapèutiques Canvis en l’estil de vida

Vilar-Gomez et al. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378.e5.


N = 109

Eines terapèutiques

Tenir en compte

ComplicacionsAgudes

Cròniques

Reguany!!!

Lassailly G et al. Gastroent. 2015;149(2):379-388


N = 109

n = 90

35,6%

35,6%

28,8%

Variacio NFS als 3 anys BGYR


Tenir en compte

ComplicacionsAgudes

Cròniques

Reguany!!!

Lassailly G et al. Gastroent. 2015;149(2):379-388


Eines terapèutiques Fàrmacs hipoglucemiants


✓ Reduir insulinoresistència

✓ Millorar perfil lipídic ✓ Evitar la progressió de


Anti-diabetic Medication for Pharmacologic Management of NAFLD 2018Diagnosis and Management of nonalcoholic Fatty liver disease: Practice guidance from American Association for the study of Liver

Disease 2017

BH







Familia terapèutica Principis actiusInsulino

resistènciaPèrdua de pes Greix corporal AST/ALT

Histologia hepàtica

Recomanació

Biguanides MetforminaSí DM2

? No-DM2

Tiazolidinediones PioglitazonaSí DM2

A considerar en no-DM2

Inhibidors DPP4

AlogliptinaSitagliptinaLinagliptina

Vildagliptina

?

Agonistes rGLP-1

Liraglutida (FIeII)Semaglutide

ExenatideAlbiglutide

Sí DM2? No-DM2

Inhibidors SGLT2Empagliflozina DapagliflozinaCanagliflozina

Massanovedosos


Disease 2017

BH







Familia terapèutica Principis actiusInsulino

resistènciaPèrdua de pes Greix corporal AST/ALT

Histologia hepàtica

Recomanació

Biguanides MetforminaSí DM2

? No-DM2

Tiazolidinediones PioglitazonaSí DM2

A considerar en no-DM2

Inhibidors DPP4

AlogliptinaSitagliptinaLinagliptina

Vildagliptina

?

Agonistes rGLP-1

Liraglutida (FIeII)Semaglutide

ExenatideAlbiglutide

Sí DM2? No-DM2

Inhibidors SGLT2Empagliflozina DapagliflozinaCanagliflozina

Massanovedosos


Disease 2017

BH

L’efecte a nivel histològic és limitat. Únicament Pioglitazona i els agonistes del receptor GLP1 han demostrat

algun tipus de millora en pacient diabètic i amb NAFLD


Frenar o millorar la malaltia hepàtica

✓ Resolució de NASH✓ Reducció de fibrosi ✓ Estabilitzar la malaltia


Vitamina E (tocoferol)

Efecte antioxidantEstudis resultats molt dispars (Estudi PIVENS) - Reducció ALT/AST en NASH - Millories a nivell histològic en pacients amb NASH (no cirròtics) i NO DIABÈTICS- No efecte en fibrosi

Increment de mortalitat global (> 800IU/d), ictus hemorràgic i càncer de pròstata en majors de 50 anys (400iu/d)Dosi diària recomanada 800iu

Àcids grassos Omega 3

No milloria paràmetres histològics

No recomanada en pacients diabètics ni en pacients amb MFGNA sense diagnòstic HISTOLÒGIC, tampoc en pacients amb cirrosi

Àcid ursodesoxicòlic (UDCA)

Milloria paràmetres histològics a nivell experimentalSí útil en pacient amb hipertriglicèridèmia

No recomanats en pacients amb MFGNA

Chalasani et al. HEPATOLOGY:2017. Accepted Article



ÀCID OBETICÒLIC (OCA, NCT02548351)

Guía de pràctica clínica de la EASL-EASD-EASO para el tratamiento de la enfermedad por hígado graso no alcohólico. 2016

Agonista sintètic del receptor de farnesoide XFase III Milloria fibrosi en NASHActualment acceptat per FDA per a CBP

Efectes secundaris: Increment LDL i prurit


DM2 i MGFNA

Endocrinol Diabetes Nutr Supl. 2017;1(2):21-27


Conclusions

• La malaltia per fetge gras és la malaltia més prevalent a nivell mundial, en nens i en adults, i podria ser la primera causa de trasplantament hepàtic

• El fetge gras no alcohòlic està íntimament relacionada la síndrome metabòlica, la diabetis tipus 2 i la obesitat, amb una prevalença alarmant de totes elles

• La seva fisiopatologia és multifactorial; dieta poc saludable i hipercalòrica, obesitat i insulinoresistència com a principals desencadenants

• Calen més estudis randomitzats i controlats per millorar el diagnòstic i eficàcia terapèutica

• És de vital importància una bona coordinació entre especialistes i atenció primària (calen protocols)

• Davant la falta d’eines terapèutiques eficaces, cal PREVENIR amb hàbits saludables i, això, és feina de tots.


Mallorca 2018Moltes gràcies per la seva atenció!!

fetge gras no alcohòlic - abbel.cat · fetge gras no alcohòlic un nou component de la síndrome...

Documents