Χαράλαμπος Α Γώγος

Καθηγητής Παθολογίας

ΠανεπιστήμιοΠατρών

Αντιβιοτικά στην καθημερινή

κλινική πράξηΤί πρέπει να γνωρίζουμε

Κινολόνες

Αντιβιοτικά laquoευρέος φάσματοςraquo

Αντιβιοτικά με IV amp per os χορήγηση

Αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο

Καλή ανοχή καλή συμμόρφωση και ασφαλής

χορήγηση

Ευρεία κατανάλωση τα τελευταία χρόνια αντοχή

bull δακτύλιος κινολίνης + φθόριο (F) =φθοριοκινολόνες

bull 10X δραστικότητα

F F

Αναστολή γυράσης DNA ( gyrA gyr B-

subunitis) και τοποϊσομεράσης IV ( par C

par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της

έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα

επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του

Διαφορές

Gram (+) amp Gram (-) μικροοργανισμών

Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα

Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση

Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς

Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα

χοληφόρα πνεύμονες μακροφάγα amp ουδετερόφιλα

ουροποιητικό

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό σίελος οστά (μεγάλη δόση)

ΕΞΑΙΡΕΣΗ νορφλοξασίνη

ΕΞΑΙΡΕΣΗ μοξιφλοξασίνη

bull Μοξιφλοξασίνη καμία προσαρμογή

Αναπροσαρμογή σε

bull Λεβοφλοξασίνη 500mg24h clearance lt50

bull Σιπροφλοξασίνη Νορφλοξασίνη clearance lt30

Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH)

καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη

σιπροφλοξασίνη 400mg12-24h

Λεβοφλοξασίνη 250 mg24h

daily dose 400mg x 2One hour infusion

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Αντιβιοτικά laquoευρέος φάσματοςraquo

Αντιβιοτικά με IV amp per os χορήγηση

Αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο

Καλή ανοχή καλή συμμόρφωση και ασφαλής

χορήγηση

Ευρεία κατανάλωση τα τελευταία χρόνια αντοχή

bull δακτύλιος κινολίνης + φθόριο (F) =φθοριοκινολόνες

bull 10X δραστικότητα

F F

Αναστολή γυράσης DNA ( gyrA gyr B-

subunitis) και τοποϊσομεράσης IV ( par C

par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της

έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα

επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του

Διαφορές

Gram (+) amp Gram (-) μικροοργανισμών

Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα

Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση

Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς

Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα

χοληφόρα πνεύμονες μακροφάγα amp ουδετερόφιλα

ουροποιητικό

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό σίελος οστά (μεγάλη δόση)

ΕΞΑΙΡΕΣΗ νορφλοξασίνη

ΕΞΑΙΡΕΣΗ μοξιφλοξασίνη

bull Μοξιφλοξασίνη καμία προσαρμογή

Αναπροσαρμογή σε

bull Λεβοφλοξασίνη 500mg24h clearance lt50

bull Σιπροφλοξασίνη Νορφλοξασίνη clearance lt30

Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH)

καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη

σιπροφλοξασίνη 400mg12-24h

Λεβοφλοξασίνη 250 mg24h

daily dose 400mg x 2One hour infusion

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

bull δακτύλιος κινολίνης + φθόριο (F) =φθοριοκινολόνες

bull 10X δραστικότητα

F F

Αναστολή γυράσης DNA ( gyrA gyr B-

subunitis) και τοποϊσομεράσης IV ( par C

par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της

έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα

επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του

Διαφορές

Gram (+) amp Gram (-) μικροοργανισμών

Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα

Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση

Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς

Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα

χοληφόρα πνεύμονες μακροφάγα amp ουδετερόφιλα

ουροποιητικό

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό σίελος οστά (μεγάλη δόση)

ΕΞΑΙΡΕΣΗ νορφλοξασίνη

ΕΞΑΙΡΕΣΗ μοξιφλοξασίνη

bull Μοξιφλοξασίνη καμία προσαρμογή

Αναπροσαρμογή σε

bull Λεβοφλοξασίνη 500mg24h clearance lt50

bull Σιπροφλοξασίνη Νορφλοξασίνη clearance lt30

Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH)

καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη

σιπροφλοξασίνη 400mg12-24h

Λεβοφλοξασίνη 250 mg24h

daily dose 400mg x 2One hour infusion

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Αναστολή γυράσης DNA ( gyrA gyr B-

subunitis) και τοποϊσομεράσης IV ( par C

par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της

έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα

επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του

Διαφορές

Gram (+) amp Gram (-) μικροοργανισμών

Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα

Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση

Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς

Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα

χοληφόρα πνεύμονες μακροφάγα amp ουδετερόφιλα

ουροποιητικό

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό σίελος οστά (μεγάλη δόση)

ΕΞΑΙΡΕΣΗ νορφλοξασίνη

ΕΞΑΙΡΕΣΗ μοξιφλοξασίνη

bull Μοξιφλοξασίνη καμία προσαρμογή

Αναπροσαρμογή σε

bull Λεβοφλοξασίνη 500mg24h clearance lt50

bull Σιπροφλοξασίνη Νορφλοξασίνη clearance lt30

Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH)

καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη

σιπροφλοξασίνη 400mg12-24h

Λεβοφλοξασίνη 250 mg24h

daily dose 400mg x 2One hour infusion

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα

Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση

Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς

Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα

χοληφόρα πνεύμονες μακροφάγα amp ουδετερόφιλα

ουροποιητικό

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό σίελος οστά (μεγάλη δόση)

ΕΞΑΙΡΕΣΗ νορφλοξασίνη

ΕΞΑΙΡΕΣΗ μοξιφλοξασίνη

bull Μοξιφλοξασίνη καμία προσαρμογή

Αναπροσαρμογή σε

bull Λεβοφλοξασίνη 500mg24h clearance lt50

bull Σιπροφλοξασίνη Νορφλοξασίνη clearance lt30

Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH)

καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη

σιπροφλοξασίνη 400mg12-24h

Λεβοφλοξασίνη 250 mg24h

daily dose 400mg x 2One hour infusion

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

bull Μοξιφλοξασίνη καμία προσαρμογή

Αναπροσαρμογή σε

bull Λεβοφλοξασίνη 500mg24h clearance lt50

bull Σιπροφλοξασίνη Νορφλοξασίνη clearance lt30

Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH)

καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη

σιπροφλοξασίνη 400mg12-24h

Λεβοφλοξασίνη 250 mg24h

daily dose 400mg x 2One hour infusion

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

daily dose 400mg x 2One hour infusion

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόναbull Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnettibull Shigella spp Chlamydia spbull Campylobacter spp Brucella sppbull Yersinia enterocolitica Mycobacteriabull Escherichia coli Legionella spbull Klebsiella spp Bartonella spbull Aeromonas sp

bull Neisseria spp Αναερόβιαbull Moraxella cattarhalisbull Pseudomonas aeruginosa

bull Gram (+)bull Staphylococci Spneumoniae

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Τα αντιβιοτικά της γ΄ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Νορφλοξασίνη

bull Κοινά Εντεροβακτηριακά

bull Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

bull Δόση 400 mg x 2 po

Ναλιδιξικό οξύ

bull Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

bull 500 ndash 1000mg x 2 poΣιπροφλοξασίνη

bull 200 ή 400 x 2 poΟφλοξασίνη

bull 600mg x 1 poΠρουλιφλοξασίνη

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Λοιμώξεις ΠαθογόναΛοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα

πυελονεφρίτιδα προστατίτιδα)

Εντεροβακτηριακά Paeruginosa

Εντερολοιμώξεις Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica

Λοιμώξεις των οστών Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa)

Χειρουργικές και γυναικολογικές

λοιμώξεις

Gram αρνητικά

Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Ειδικές λοιμώξεις

Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78)

Chlamydia trachomatis(εναλλακτική αγωγή)

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία δυσουρία και έπειξη προς ούρηση Τι αντιβιοτικό θα δώσετε

1 σιπροφλοξασίνη

2 νιτροφουράνια

3 κοτριμοξαζόλη

4 πιβμεκιλλινάμη

5 ολα τα παραπάνω

6 περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Συμπτωματολογία κυστίτιδος

Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμήςsect

Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d) (AI) 1 2

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x3 po x 3d ) (AI)1 2

Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI)1 2

Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI)1 2

Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής

Φθοριοκινολόνες

(Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250

mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1 2

β-Λακτάμεςsectsect (πχ αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κεφακλόρη κά) (ΒΙ)1 2

Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160800mg x2po )

Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη 500-750mg x 1po

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου

sect Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών συμμόρφωσης προηγούμενης χρήσης σκευάσματος

διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας)

sectsect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po)

να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων

Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες

po απο το στομα dημέρα

Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος ΕΕΧ

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Παρούσα αντοχή

E Coli σε

κινολόνες στην

κυστίτιδα ~ 6

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39oC

δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας

Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας

προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε

νορφλοξασίνη Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές

είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Σιπροφλοξασίνη

2 Νορφλοξασίνη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το

αντιβιόγραμμα

5 Το 1+3

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο

πλάσμα άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη

αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού

Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο

αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή

της αντιμικροβιακής θεραπείας

Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει

δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει

αυξημένη πιθανότητα αντοχής

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας

Καλλιέργεια ούρων

Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Αα ΝΟΚ US πυελογραφια)

Καλή κλινική κατάσταση lt60 ετών χωρίς συνοδή

νοσηρότητα χωρίς ανάγκη νοσηλείας

Φθοριοκινολόνες

[Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d plusmn αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή

1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1 2 ]

Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160800mg x 2po x 15d ) (AI)1 2

β-Λακτάμες κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 08750125mg x 2 po x 10-14 d) sect ǂǂ

(ΒΙΙΙ)1 2

Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης ή αμινογλυκοσίδη plusmn αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνηβ-λακτάμη ευρέος φάσματος

plusmn αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμης

ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες lt10 Eπι ανθεκτικότητας gt10 επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία

δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων gt20 ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων Επι

μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII)

sect Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων

po απο το στομα dημέρα

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο

κατά την ούρηση Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα

ενδεικτικά προστατίτιδος ενώ από τη δοκιμασία Stamey ndash

Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο

Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι

ενδεδειγμένη για την ασθενή

1 Αμοξυκιλλίνη

2 Αμινογλυκοσίδη

3 Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς plusmn αμινογλυκοσίδη

4 Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2

5 Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Φάρμακο εκλογής κινολόνες για gt 6 εβδομάδες

Οι β ndash λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον

προστάτη χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας

προστατίτιδας

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

ΕΕΧ

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10

διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης Η

καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp Tι θα

κάνετε

1 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες

2 Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ndash ενυδάτωση και

παρακολούθηση

3 Χορήγηση αμπικιλλίνης

4 Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης

5 Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές

ήκαι σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών σιγκέλας

Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα

νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν

ενδείκνυται

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Μοξιφλοξασίνη

bull Δόση 400mg x 1 po ή IV

Λεβοφλοξασίνη

bull Δόση 500 ndash 750 mg x 1 po ή IV

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Εντεροβακτηριακά

ΠΡΟΣΟΧΗ Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα

έναντι P aeruginosa

Staphylococcus aureus όχι πρώτη επιλογή ndash ανάπτυξη αντοχής

Παθογόνα του αναπνευστικού

- Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella

pneumophilla

- Αναερόβια

- Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη)

άτυπα μυκοβακτηρίδια

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη)

έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων

κινολονών έναντι

1 Streptococcus pneumoniae

2 Staphylococcus aureus

3 Legionella pneumophila

4 Αναερόβια

5 Mycobacterium tuberculosis

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο Τι θα κάνετε

1 συμπτωματική αγωγή

2 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη

3 θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη

5 εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Algorithm for the management of acute

bacterial rhinosinusitis

Anthony W Chow et al Clin Infect Dis 2012cidcir1043

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίεςπροσέρχεται με πυρετική κίνηση παραγωγικό βήχα δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1 Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε

1 κανένα

2 σιπροφλοξασίνη

3 αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

4 μοξιφλοξασίνη

5 λεβοφλοξασίνη

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα)Χωρίς ιστορικό προβλημάτων

Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot lt4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1

gt50

Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα)Ηλικία65 ετώνmiddot 4 παροξυσμούςέτοςmiddot FEV1 lt50

Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαβήτης ΧΝΑ χρόνια

ηπατοπάθεια ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα

Balter et al Can Med Assoc J 1994151(suppl 10)5 Adams and Anzueto Semin Respir Infect 200015234

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Άντρας 52 ετών καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και

παραγωγικό βήχα Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 8050 mmHgσωληνώδες φύσημα αριστερά ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης

πνευμονία Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός Προ μηνός αναφέρει

οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνηκλαβουαλνικό οξύ Τι

αγωγή θα χορηγήσετε

1 Κεφτριαξόνη + μακρολίδη

2 Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη

3 Μοξιφλοξασίνη

4 Τετραπλή αντιφυματική αγωγή

5 Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Confusion

Uraemia gt7 mmoll

Respiratory rate ge30min

Blood pressure

TAs lt90 mmHg

or TAd le60 mmHg

65 Age ge65 years

CURB-65

CURB

scoreManagement

0ndash1 Outpatient

2 Wards

ge3 ICU

Lim et al Thorax 200358377ndash82

BTS British Thoracic Society

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

Lionel A Mandell et al Clin Infect Dis 200744S27-S72

copy 2007 by the Infectious Diseases Society of America

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

Λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα

bull επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

bull Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β ndash

λακτάμες)

bull Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

(αμοξυκιλλίνη κεφτριαξόνη)

Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή

bull Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο

bull Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις

κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις laquoαναπνευστικέςraquo κινολόνες

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Kινολόνη Ορος

(μgml)

Υγρό που

επαλείφει

κυψελίδες

(μgml)

Κυψελιδικά

μακροφάγα

(μgml)

σιπροφλοξασίνη 19+ 01 30+ 105 134+ 35

λεβοφλοξασίνη 41 109 277

μοξιφλοξασίνη 32 207 567

Από Ε Γιαμαρελλου στο

laquoΛοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπείαraquo Αθήνα 2009

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

θνητότηταθνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p

14-ημερη 82 26 Ο002

30-ημερη 184 366 005

Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς

με συνδυασμένη θεραπεία (p=001)

ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη

Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία amp λεβοφλοξασίνη θνητότητα

Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Σε σοβαρή CAP με

- σηπτική καταπληξία

-βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

-ανάγκη διασωλήνωσης

Rello 2011 Annals of intensive Care148

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Κατά τη διάρκεια της αγωγής ο ασθενής παρουσιάζει

διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος Τι θα συμβουλεύσετε

τον ασθενή

1 Συνέχιση της αγωγής

2 Καλλιέργεια κοπράνων

3 Τοξίνη για Cdificille

4 Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

5 3 + 4

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος

παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την

διακοπή του φαρμάκου

Θεραπεία εκλογής μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 po (ήπιες

μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές

περιπτώσεις) Fidaxomycin (υποτροπές)

Θνητότητα έως 25

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

bull Η προηγούμενη χρήση κινολονών=

ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους

κολίτιδας από Clostridium difficile (p = 0001)

bull Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με

027 στελέχους

bull Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24

Mascart G et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Apr 5

Η διάρροια

μπορεί να

εμφανιστεί εως

και 20-30

ημέρες ΜΕΤΑ

τη διακοπή του

αντιβιοτικού

1 Γαστρεντερικές διαταραχές (έμετοι διάρροιες επιγαστραλγία)

2 Διαταραχές ΚΝΣ ( ζάλη κεφαλαλγία σύγχυση εφιάλτες σπασμοί

περιφερική νευροπάθεια)

3 Εξάνθημα

4 Τενοντίτιδα ρήξη Αχιλλείου τένοντος

5 Παράταση QT ndash αρρυθμίες

6 Ηπατοτοξικότητα

7 Υπογλυκαιμία Υπεργλυκαιμία

8 Λευκοπενία ηωσινοφιλία

9 Αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς

10 Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

Ποια είναι η σοβαρότερη παρενέργεια των

κινολονών

1 Γαστρεντερικές διαταραχές

2 Διαταραχές ΚΝΣ

3 Εξάνθημα

4 Τενοντίτιδα

5 Παράταση QT - Αρρυθμίες

6 Ηπατοτοξικότητα

Επίπτωση 4710 000 personyears

Πολλαπλασιάζεται με τη συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που

παρατείνουν το QT

Αποφυγή στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για

Torsades de pointes

Περισσότερες οι αναφορές με τη μοξιφλοξασίνη λιγότερες

με τη σιπροφλοξασίνη και λεβοφλοξασίνη

QTc = 119876119879radic119877119877

Τιμές QTc gt 045 s θεωρούνται

παθολογικές

Μυικη αδυναμία ndashπαράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη

http wwwhc-sc-gccaahs-ascadvisories-avis

37 περιπτώσεις

11 διασωλήνωση 25 θάνατος

Drug Saf 2011 Oct 134(10)839-47

Ποια είναι η σοβαρότερη παρενέργεια των

κινολονών

1 Γαστρεντερικές διαταραχές

2 Διαταραχές ΚΝΣ

3 Εξάνθημα

4 Τενοντίτιδα

5 Παράταση QT - Αρρυθμίες

6 Ηπατοτοξικότητα

Επίπτωση 4710 000 personyears

Πολλαπλασιάζεται με τη συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που

παρατείνουν το QT

Αποφυγή στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για

Torsades de pointes

Περισσότερες οι αναφορές με τη μοξιφλοξασίνη λιγότερες

με τη σιπροφλοξασίνη και λεβοφλοξασίνη

QTc = 119876119879radic119877119877

Τιμές QTc gt 045 s θεωρούνται

παθολογικές

Μυικη αδυναμία ndashπαράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη

http wwwhc-sc-gccaahs-ascadvisories-avis

37 περιπτώσεις

11 διασωλήνωση 25 θάνατος

Drug Saf 2011 Oct 134(10)839-47

Επίπτωση 4710 000 personyears

Πολλαπλασιάζεται με τη συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που

παρατείνουν το QT

Αποφυγή στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για

Torsades de pointes

Περισσότερες οι αναφορές με τη μοξιφλοξασίνη λιγότερες

με τη σιπροφλοξασίνη και λεβοφλοξασίνη

QTc = 119876119879radic119877119877

Τιμές QTc gt 045 s θεωρούνται

παθολογικές

Μυικη αδυναμία ndashπαράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη

http wwwhc-sc-gccaahs-ascadvisories-avis

37 περιπτώσεις

11 διασωλήνωση 25 θάνατος

Drug Saf 2011 Oct 134(10)839-47

Μυικη αδυναμία ndashπαράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη

http wwwhc-sc-gccaahs-ascadvisories-avis

37 περιπτώσεις

11 διασωλήνωση 25 θάνατος

Drug Saf 2011 Oct 134(10)839-47

Patients with neutropenialdquo Fluoroquinolone prophylaxis should be considered forbull high-risk patients with expected durations of prolonged and

profound neutropenia (ANC lt100 cellsmm3 for gt7 days) (BI)Levofloxacin and ciprofloxacin (A-II)

Clin Infect Dis 201052(4)e56-e93

Patients with cirrhosis without GI bleeding -prevention of SBP

-REDUCED RATE OF SBP-GUIDELINES

-EVIDENCE BY FEW RANDOMIZED TRIALS-ALTERATIONS IN GI FLORA-RESISTANCE TO FQ

Gut 2012 Feb 61(2)297-310Clin Gastroenterol Hepatol 2009 7487-93

Προφύλαξη σε μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα

Α Μειωμένη

διαπερατότητα

ΒEfflux pumps

Γ μετάλλαξη

στόχου δράσης

κινολονών

DNA γυράση

τοποϊσoμεράση IV

Qnr gene first step mutation plasmid transfer to other classes of antibiotics

Lancet Infect Dis 20066629

3πλασιασμός κατανάλωσης κινολονών

( laquo αναπνευστικώνraquo)

αντοχή των Gram (-)

MIC

PKPD Monte Carlo simulations

Ανεπαρκείς οι συνήθεις δοσολογίες για την

αντιμετώπιση διηθητικών λοιμώξεων

Α Μειωμένη

διαπερατότητα

ΒEfflux pumps

Γ μετάλλαξη

στόχου δράσης

κινολονών

DNA γυράση

τοποϊσoμεράση IV

Qnr gene first step mutation plasmid transfer to other classes of antibiotics

Lancet Infect Dis 20066629

3πλασιασμός κατανάλωσης κινολονών

( laquo αναπνευστικώνraquo)

αντοχή των Gram (-)

MIC

PKPD Monte Carlo simulations

Ανεπαρκείς οι συνήθεις δοσολογίες για την

αντιμετώπιση διηθητικών λοιμώξεων

3πλασιασμός κατανάλωσης κινολονών

( laquo αναπνευστικώνraquo)

αντοχή των Gram (-)

MIC

PKPD Monte Carlo simulations

Ανεπαρκείς οι συνήθεις δοσολογίες για την

αντιμετώπιση διηθητικών λοιμώξεων

Pseudomonas aeruginosa

ventilator-associated pneumonia-VAP

predictive factors of treatment failure

A total of 314 patients presented 393 PA-VAP Failure occurred for

112 of them including 79 recurrences Factors associated with

treatment failure were age (P = 002) presence of at least one

chronic illness (P = 002) limitation of life support (P = 00004) a

high Sepsis-Related Organ Failure Assessment score (P lt 00001)

PA bacteremia (P = 0003)

and previous use of FQ before the first PA-VAP (P = 00007)

Am J Respir Crit Care Med 2013 Jul 1188(1)69-76 OUTCOMEREA study group France

Τμήματα Παθολογικά Χειρουργικά ΜΕΘ

20112013 20112013 20112013

αντοχή στη

σιπροφλοξασίνη

338358 268253 555427

wwwwhonetgr

Λίγα τα στοιχεία

Οι κινολόνες πιθανά να είναι δραστικές ειδικά

σε τμήματα εκτός ΜΕΘ

Αναγκαία η επιδημιολογική επιτήρηση λόγω

διαρκώς μεταβαλλόμενης αντοχής

Eθνικό Κέντρο αναφοράς γονοκκόκου

14102012 Πηγή wwwkeelpnogr

Στελέχη γονοκκόκου n=144

Αντοχή 78 ( n=113)

Ευαισθησία ( MIC lt006) n=31 (22)

Υπερκατανάλωση κινολονών Ανάπτυξη αντοχής

η αντοχή είναι διασταυρούμενη για ΟΛΕΣ τις κινολόνες

Υπερκατανάλωση αναπνευστικών κινολονών σημαίνει αυτόματα

ανάπτυξη αντοχής και στις υπόλοιπες (και στη σιπροφλοξασίνη η

οποία η είναι το μόνο αντιβιοτικό για λοίμωξη από ψευδομονάδα

που μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος

Pseudomonas aeruginosa R cipro άλλη IV θεραπείαhelliphellip

Κινολόνες βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς

Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών

Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν σχεδόν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπεία σε τριτοβάθμια νοσοκομεία

Αναγκη γνώσης 7ampεπιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομείο

Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη ndash

1η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα)

Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς

Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης

Αναγκαία η γνώση πιθ χορήγησης τελευταίο τρίμηνο

ldquo-the more you use them the more you lose themhelliprdquo

Λίγα τα στοιχεία

Οι κινολόνες πιθανά να είναι δραστικές ειδικά

σε τμήματα εκτός ΜΕΘ

Αναγκαία η επιδημιολογική επιτήρηση λόγω

διαρκώς μεταβαλλόμενης αντοχής

Eθνικό Κέντρο αναφοράς γονοκκόκου

14102012 Πηγή wwwkeelpnogr

Στελέχη γονοκκόκου n=144

Αντοχή 78 ( n=113)

Ευαισθησία ( MIC lt006) n=31 (22)

Υπερκατανάλωση κινολονών Ανάπτυξη αντοχής

η αντοχή είναι διασταυρούμενη για ΟΛΕΣ τις κινολόνες

Υπερκατανάλωση αναπνευστικών κινολονών σημαίνει αυτόματα

ανάπτυξη αντοχής και στις υπόλοιπες (και στη σιπροφλοξασίνη η

οποία η είναι το μόνο αντιβιοτικό για λοίμωξη από ψευδομονάδα

που μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος

Pseudomonas aeruginosa R cipro άλλη IV θεραπείαhelliphellip

Κινολόνες βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς

Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών

Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν σχεδόν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπεία σε τριτοβάθμια νοσοκομεία

Αναγκη γνώσης 7ampεπιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομείο

Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη ndash

1η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα)

Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς

Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης

Αναγκαία η γνώση πιθ χορήγησης τελευταίο τρίμηνο

ldquo-the more you use them the more you lose themhelliprdquo

Eθνικό Κέντρο αναφοράς γονοκκόκου

14102012 Πηγή wwwkeelpnogr

Στελέχη γονοκκόκου n=144

Αντοχή 78 ( n=113)

Ευαισθησία ( MIC lt006) n=31 (22)

Υπερκατανάλωση κινολονών Ανάπτυξη αντοχής

η αντοχή είναι διασταυρούμενη για ΟΛΕΣ τις κινολόνες

Υπερκατανάλωση αναπνευστικών κινολονών σημαίνει αυτόματα

ανάπτυξη αντοχής και στις υπόλοιπες (και στη σιπροφλοξασίνη η

οποία η είναι το μόνο αντιβιοτικό για λοίμωξη από ψευδομονάδα

που μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος

Pseudomonas aeruginosa R cipro άλλη IV θεραπείαhelliphellip

Κινολόνες βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς

Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών

Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν σχεδόν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπεία σε τριτοβάθμια νοσοκομεία

Αναγκη γνώσης 7ampεπιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομείο

Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη ndash

1η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα)

Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς

Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης

Αναγκαία η γνώση πιθ χορήγησης τελευταίο τρίμηνο

ldquo-the more you use them the more you lose themhelliprdquo

Υπερκατανάλωση κινολονών Ανάπτυξη αντοχής

η αντοχή είναι διασταυρούμενη για ΟΛΕΣ τις κινολόνες

Υπερκατανάλωση αναπνευστικών κινολονών σημαίνει αυτόματα

ανάπτυξη αντοχής και στις υπόλοιπες (και στη σιπροφλοξασίνη η

οποία η είναι το μόνο αντιβιοτικό για λοίμωξη από ψευδομονάδα

που μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος

Pseudomonas aeruginosa R cipro άλλη IV θεραπείαhelliphellip

Κινολόνες βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς

Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών

Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν σχεδόν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπεία σε τριτοβάθμια νοσοκομεία

Αναγκη γνώσης 7ampεπιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομείο

Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη ndash

1η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα)

Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς

Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης

Αναγκαία η γνώση πιθ χορήγησης τελευταίο τρίμηνο

ldquo-the more you use them the more you lose themhelliprdquo

Κινολόνες βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς

Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών

Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν σχεδόν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπεία σε τριτοβάθμια νοσοκομεία

Αναγκη γνώσης 7ampεπιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομείο

Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη ndash

1η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα)

Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς

Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης

Αναγκαία η γνώση πιθ χορήγησης τελευταίο τρίμηνο

ldquo-the more you use them the more you lose themhelliprdquo

Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη ndash

1η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα)

Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς

Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης

Αναγκαία η γνώση πιθ χορήγησης τελευταίο τρίμηνο

ldquo-the more you use them the more you lose themhelliprdquo

ldquo-the more you use them the more you lose themhelliprdquo