全項目（必須）

□フランチャイズチェーン加盟者

□フランチャイズチェーン本部の直営店

□揮発油販売業に該当する

確認情報（必須）

KS 20190601

□

当方は、次の（ア）～（ク）すべての要件を満たしております。(ア） 加盟店登録要領 4.1.1 (※3)に記載のある、意図的な減資等を行っておりません。

(イ）加盟店登録要領 4.2① 日本国内で事業を営む中小・小規模事業者等、個人事業主に該当します。(ウ） 加盟店登録要領 4.2 ② 本事業を継続的に実施する安定的な事業基

盤を有しております。（エ） 加盟店登録要領 4.2④ 経済産業省が所管する補助金交付等の停止及び契約に係る指名停止措置を受けておりません。（オ） 加盟店登録要領 4.2⑤

法令順守上の問題を抱えている者ではありません。（カ） 別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜5. 消費者還元の対象外となる取引＞に該当する取引のみをおこ

なっておりません。（キ）加盟店登録要領 4.7 中小・小規模事業者等の事業構造や取引等における対象加盟店としての判断基準 に記載のある次の①～ ③の要件を満たしており

ます。①大企業と連携した事業の場合、還元対象となるビジネスモデルとなっている。②還元対象外取引がある場合、還元対象となるキャッシュレス決済と分けて決済でき

る。③法令や同意した規定等を遵守していない取引が混在する中小企業ではない。（ク）次の①～⑤の加盟店宣誓事項に同意いたします。①事前通告を行わず、国又は補助金

事務局から公表される場合にあること。②決済事業者もしくは、補助金事務局から要求があった場合、本事業の要件を満たしていることが証明できる証憑を補助金事務局に提

出すること。③国又は補助金事務局からの依頼により調査を実施する場合、必ず協力できること。④別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜6. 中小・小規模事業

者等の業務＞を実施できること。⑤「不当な取引への対応に関して決済事業者が遵守すべき事項」によって求められる、加盟店情報の第三者提供について同意すること。

【個人情報の取り扱いについて】１．パーク２４株式会社（以下「当社」といいます）は、申込者から取得した個人情報を、以下の目的で利用します。個人情報保護法その他の法令により認められる事由がある場合を除き、この

範囲を超えて個人情報を利用することはありません。①Times PAY加盟店規約（クレジットカード決済）に定めるサービスに関して発生する業務遂行のため。②その他、サービス提供を適切かつ円滑に履行するため。２．当社

は、提供いただいた個人情報をパーク２４グループ各社（http://www.park24.co.jp/company/group.html）が提供する商品またはサービスに関するご案内の目的にて共同利用させていただきます。３．当社は、法令等により

許容されている場合または申込者の同意を得た場合を除き、取得した個人情報を、第三者に提供いたしません。４．当社は、上記１に定める利用目的の実施に必要な範囲で、適切な保護措置を講じた上で、個人情報の取り扱いを

第三者に委託することができるものとします。５ ．その他、当社の情報保護に対する取り組みについては、パーク２４ホームページ（http://www.park24.co.jp/）上に記載した「個人情報保護方針」および「個人情報の取り扱

いについて」をご参照ください。

□当方は、加盟店登録要領 4.1.3に記載のある、①～③いずれかの形態（①中小企業団体、特別の法律によって設立された組合又は連合会②一般財団法人、一般社団法人、特定非

営利法人③公益財団法人、公益社団法人）に該当する事業者ではなく、該当する場合は、登録対象に該当するか確認をした上で申し込みを行います。

□ 当方は、資本金または出資金が5億円以上の法人に100％の株式を保有されておりません。

□ 当方は、直近3年間の平均課税所得が15億円を超えておりません。

□当方は、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜3. フランチャイズチェーン、ガソリンスタンドについて＞に記載のある、いずれかの形態に該当する事業者では

なく、該当する場合は、条件 及び 登録対象に該当するか確認をした上で申し込みを行います。

□ 当方は、記入例（裏面）の②法人業種一覧表に記載のある業種に該当します。

□ 当方は、暴力団等の反社会的勢力に関係する事業者ではありません

□ 当方は、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜2.対象となる中小・小規模事業者＞に記載のある、資本金または従業員数が業種別基準を下回っております。

法人区分

※記入例（裏面）の

①法人区分一覧表に

沿ってご記入ください。

業種

分類

※記入例（裏面）の②法人業種一覧表に沿ってご記入ください。

業種

分類

大分類

コード

中分類

コード

□ 当方は、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜1.登録の対象外となる中小・小規模事業者＞に記載のある、対象外となる事業者に該当いたしません。

キャッシュレス・消費者還元事業 お申込み書

お申込日 　 年　　　月　　　日

※申込み書の控えは必ずお取りください

法　人　情　報 事　業　所　情　報

資本金 従業員

※定義につきましては、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案

内」＜ 4.従業員の定義＞をご確認ください

法　人　情　報

法人名/

代表

店舗名

代表者名

※記入例（裏面）の③事業所業種一覧表に沿ってご記入ください。

該当する業態にチェックを記入ください

大分類

コード

中分類

コード

法人にてお申し込みの場合は法人印、

個人にてお申し込みの場合は代表者印を捺印

お申込み印

お問い合わせ先

担当者

氏名電話番号

（　　　-　　　　　-　　　　　）

携帯 又は 固定 いずれかの番号を記入ください。

印

全項目（必須）

□フランチャイズチェーン加盟者

□フランチャイズチェーン本部の直営店

□揮発油販売業に該当する

確認情報（必須）

KS 20190601

法　人　情　報 お申込み印

お申込日 　 　　年　　月　　日

※申込み書の控えは必ずお取りください

法人名/

代表

店舗名

パーク２４株式会社 代表者名 パーク　太郎

資本金 100万円 従業員

※定義につきましては、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案

内」＜ 4.従業員の定義＞をご確認ください

100人 法人にてお申し込みの場合は法人印、

個人にてお申し込みの場合は代表者印を捺印

お問い合わせ先

担当者

氏名 タイムズ太郎 電話番号

携帯 又は 固定 いずれかの番号を記入ください。

（　0120　-　1234　-　5678）

法　人　情　報 事　業　所　情　報

法人区分

※記入例（裏面）の

①法人区分一覧表に

沿ってご記入ください。

業種

分類

※記入例（裏面）の②法人業種一覧表に沿ってご記入ください。

業種

分類

※記入例（裏面）の③事業所業種一覧表に沿ってご記入ください。

大分類

コード

中分類

コード

大分類

コード

中分類

コード Y 1 1 01

M 0 7 6 該当する業態にチェックを記入ください

□ 当方は、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜1.登録の対象外となる中小・小規模事業者＞に記載のある、対象外となる事業者に該当いたしません。

□ 当方は、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜2.対象となる中小・小規模事業者＞に記載のある、資本金または従業員数が業種別基準を下回っております。

□当方は、別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜3. フランチャイズチェーン、ガソリンスタンドについて＞に記載のある、いずれかの形態に該当する事業者では

なく、該当する場合は、条件 及び 登録対象に該当するか確認をした上で申し込みを行います。

記入例 (表面）

□ 当方は、資本金または出資金が5億円以上の法人に100％の株式を保有されておりません。

□ 当方は、直近3年間の平均課税所得が15億円を超えておりません。

□

当方は、次の（ア）～（ク）すべての要件を満たしております。(ア） 加盟店登録要領 4.1.1 (※3)に記載のある、意図的な減資等を行っておりません。

(イ）加盟店登録要領 4.2① 日本国内で事業を営む中小・小規模事業者等、個人事業主に該当します。(ウ） 加盟店登録要領 4.2 ② 本事業を継続的に実施する安定的な事業基

盤を有しております。（エ） 加盟店登録要領 4.2④ 経済産業省が所管する補助金交付等の停止及び契約に係る指名停止措置を受けておりません。（オ） 加盟店登録要領 4.2

⑤ 法令順守上の問題を抱えている者ではありません。（カ） 別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜5. 消費者還元の対象外となる取引＞に該当する取引のみを

おこなっておりません。（キ）加盟店登録要領 4.7 中小・小規模事業者等の事業構造や取引等における対象加盟店としての判断基準 に記載のある次の①～ ③の要件を満たし

ております。①大企業と連携した事業の場合、還元対象となるビジネスモデルとなっている。②還元対象外取引がある場合、還元対象となるキャッシュレス決済と分けて決済

できる。③法令や同意した規定等を遵守していない取引が混在する中小企業ではない。（ク）次の①～⑤の加盟店宣誓事項に同意いたします。①事前通告を行わず、国又は補

助金事務局から公表される場合にあること。②決済事業者もしくは、補助金事務局から要求があった場合、本事業の要件を満たしていることが証明できる証憑を補助金事務局

に提出すること。③国又は補助金事務局からの依頼により調査を実施する場合、必ず協力できること。④別紙「キャッシュレス・消費者還元事業のご案内」＜6. 中小・小規模

事業者等の業務＞を実施できること。⑤「不当な取引への対応に関して決済事業者が遵守すべき事項」によって求められる、加盟店情報の第三者提供について同意すること。

□ 当方は、記入例（裏面）の②法人業種一覧表に記載のある業種に該当します。

□ 当方は、暴力団等の反社会的勢力に関係する事業者ではありません

□当方は、加盟店登録要領 4.1.3に記載のある、①～③いずれかの形態（①中小企業団体、特別の法律によって設立された組合又は連合会②一般財団法人、一般社団法人、特定

非営利法人③公益財団法人、公益社団法人）に該当する事業者ではなく、該当する場合は、登録対象に該当するか確認をした上で申し込みを行います。

印 パーク２４ 株式会社

お忘れなくすべての項目に記入ください

裏面の③事業所業種一

覧表に沿って記入くださ

い

例：飲食店

大分類：Y、中分類：110

忘れずに

捺印してください

✔

✔

✔

✔

✔

✔

お忘れなくすべて☑してください

✔

✔

✔

裏面の②法人業種一覧

表に沿って記入ください

例：飲食店

裏面の①法人区分一覧表に

沿って記入ください

例：中小企業

法人区分：１

フランチャイズチェーン等

の定義に該当する事業

者様は該当する項目に

☑を入れてください

下記の一覧表に沿って、キャッシュレス・消費者還元事業 お申込み書の店舗業種・業態の欄をご記入ください。

■①法人区分一覧表

■②法人業種一覧表

■③事業所業種一覧表

記入例 (裏面）

コード コード コード

中小企業 1 組合・連合会 3 公益法人等 5

個人事業主 2 一般社団・財団等 4 その他 6

法人区分業種 大分類 中分類

各種商品小売業 I 056

織物・衣服・身の回り品小売業 I 057

飲食料品小売業 I 058

機械器具小売業 I 059

その他の小売業 I 060

無店舗小売業 I 061

飲食店 M 076

洗濯・理容・美容・浴場業 N 078

法　人　業　種

業種 大分類 中分類 業種 大分類 中分類 業種 大分類 中分類

農業 A 001 熱供給業 F 035 保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む） J 067

林業 A 002 水道業 F 036 不動産取引業 K 068

漁業（水産養殖業を除く） B 003 通信業 G 037 不動産賃貸業・管理業 K 069

水産養殖業 B 004 放送業 G 038 物品賃貸業 K 070

鉱業、採石業、砂利採取業 C 005 情報サービス業 G 039 学術・開発研究機関 L 071

総合工事業 D 006 インターネット附随サービス業 G 040 専門サービス業（他に分類されないもの） L 072

職別工事業（設備工事業を除く） D 007 ソフトウェア業 G 391 広告業 L 073

設備工事業 D 008 情報処理・提供サービス業 G 392 技術サービス業（他に分類されないもの） L 074

食料品製造業 E 009 映像・音声・文字情報制作業 G 041 宿泊業 M 075

飲料・たばこ・飼料製造業 E 010 鉄道業 H 042 旅館、ホテル M 751

繊維工業 E 011 道路旅客運送業 H 043 持ち帰り・配達飲食サービス業 M 077

木材・木製品製造業（家具を除く） E 012 道路貨物運送業 H 044 その他の生活関連サービス業 N 079

家具・装備品製造業 E 013 水運業 H 045 娯楽業 N 080

パルプ・紙・紙加工品製造業 E 014 航空運輸業 H 046 学校教育 O 081

印刷・同関連業 E 015 倉庫業 H 047 その他の教育、学習支援業 O 082

化学工業 E 016 運輸に附帯するサービス業 H 048 医療業 P 083

石油製品・石炭製品製造業 E 017 郵便業（信書便事業を含む） H 049 保健衛生 P 084

プラスチック製品製造業（別掲を除く） E 018 各種商品卸売業 I 050 社会保険・社会福祉・介護事業 P 085

ゴム製品製造業 E 019 繊維・衣服等卸売業 I 051 郵便局 Q 086

なめし革・同製品・毛皮製造業 E 020 飲食料品卸売業 I 052 協同組合（他に分類されないもの） Q 087

窯業・土石製品製造業 E 021 建築材料、鉱物・金属材料等卸売業 I 053 廃棄物処理業 R 088

鉄鋼業 E 022 機械器具卸売業 I 054 自動車整備業 R 089

非鉄金属製造業 E 023 その他の卸売業 I 055 機械等修理業（別掲を除く） R 090

金属製品製造業 E 024 銀行業 J 062 職業紹介・労働者派遣業 R 091

はん用機械器具製造業 E 025 協同組織金融業 J 063 その他の事業サービス業 R 092

生産用機械器具製造業 E 026 貸金業、クレジットカード業等非預金信用機関 J 064 政治・経済・文化団体 R 093

業務用機械器具製造業 E 027 金融商品取引業、商品先物取引業 J 065 宗教 R 094

電子部品・デバイス・電子回路製造業 E 028 補助的金融業等 J 066 その他のサービス業 R 095

電気機械器具製造業 E 029 外国公務 R 096

情報通信機械器具製造業 E 030 国家公務 S 097

輸送用機械器具製造業 E 031 地方公務 S 098

その他の製造業 E 032 分類不能の産業 T 099

電気業 F 033

ガス業 F 034

法　人　業　種

代表的な法人業種

業種 大分類 中分類 業種 大分類 中分類 業種 大分類 中分類

総合（非専門） X 100 書籍・玩具・音楽ＣＤ X 106 公共料金 Y 112

食料品 X 101 ＥＣ・通信販売 X 107 理容・美容業 Y 113

衣料品 X 102 ガソリンスタンド X 108 運輸業 Y 114

貴金属・服飾品 X 103 その他小売 X 109 その他サービス Y 115

電化製品 X 104 飲食業 Y 110 その他 Z 199

家具・調度品 X 105 宿泊業 Y 111

事　業　所　業　種