カード支払をご希望の00から

始まる10桁の請求番号また

は電話番号は、「フレッツ開

通のご案内」「請求書等」を

ご確認願います。

クレジットカード支払い兼＠ビリング申込書

クレジットカード支払い兼＠ビリング申込書

クレジットカード支払とは毎月のご利⽤料⾦等をお客様指定のクレジットカードでお支払いただけます。※お申込み以降、毎⽉の利⽤料⾦が⾃動的にクレジットカード会社に通知され、お客様に請求されます。

◆お申込方法「クレジットカード支払い兼＠ビリング申込書」に必要事項をご記入の上、弊社までご郵送ください。ご記⼊いただいた内容に不明な点等があった際は、申込書を返送させていただく場合があります。

◆取り扱いクレジットカード

◆お申込みいただけるお客さま回線契約者・回線契約者のご家族 （配偶者・同居家族・親・子等）

◆⼝座引落し⽇お支払日はお客様がご指定の各クレジットカード会社の規約に基づいた指定日となります。

◆＠ビリングによる請求額のお知らせご利⽤料⾦の内訳書は送付いたしません。ご利⽤料⾦の内訳については「＠ビリング」（インターネット上でご利⽤料⾦の内訳をご確認いただくサービス）にて確認が可能です。ぜひ、「＠ビリング」へのご加入をおすすめいたします。なお、クレジットカードによるお支払の申し込み手続きの際に、同時にお申し込みいただけます。 複数回線をお持ちでかつ⼀括請求をご利⽤のお客様には、ご利⽤料⾦の内訳書を送付させていただきます。

◆クレジットカード支払に関するお問い合わせ先

【お客さま情報の利⽤目的に関するご案内】

1. 本書⾯に記載いただいた個⼈情報については、お客様の本⼈確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料⾦の計算

及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利⽤いたします。また、電気通信

サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・CS(顧客満⾜度)向上等のための施策(アンケート調査を含

みます。)の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善、その他 NTT 東日本

の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利⽤します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上

記の利⽤目的の範囲内で個⼈情報を利⽤することがあります。

2. また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT 東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供

することがあります。また、NTT東⽇本の契約約款等の規定⼜は個⼈情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供

することがあります。

【クレジットカード支払規約】

1. 当社がお客様にご請求する※加⼊電話・ひかり電話・フレッツサービス等のご利⽤料⾦(リース料、割賦代⾦等の回収代⾏ご利⽤分のサービス料⾦

を含みます)について、⽀払義務があることを承諾し、クレジットカード会社(以下「カード会社」といいます)が定める規約に基づきお支払いただきます。

※以下、加⼊電話・ひかり電話・フレッツサービス等のご利⽤料⾦を「ご利⽤料⾦」といいます。

2. クレジットカード支払に必要となる個人情報(お客様番号・ご利⽤料⾦等)を当社からカード会社に通知することを承諾いただきます。また、東⽇本電

信電話株式会社及び⻄⽇本電信電話株式会社のご利⽤料⾦を取りまとめてご請求させていただいている場合は、クレジット⽀払に必要となる法⼈

情報または個人情報(お客様番号・ご利⽤料⾦等)を、お客様へのご請求を取りまとめている会社(東⽇本電信電話株式会社または⻄⽇本電信電

話株式会社) からカード会社に通知することを承諾いただきます。

3. 当社は、カード会社からお客様にご請求されるご利⽤料⾦の内訳等を当社サービスである@ビリング(インターネット上でご利⽤料⾦の内訳等をお知ら

せするサービス)によりご案内いたします。クレジットカードによるお支払を開始後は、当社からの書⾯による請求書や領収証の送付は無くなります。

※複数の電話回線をお持ちでかつ⼀括請求をご利⽤のお客様には、ご利⽤料⾦の内訳書を送付させていただきます。

4. ご指定いただいたクレジットカードの会員番号、有効期限に変更があった際は、速やかに弊社（インターネットもしくは書⾯）まで再度お申込み下さ

い。

5. クレジットカード⽀払の開始時期はお申込みいただいた⽇の次回または次々回の請求からとなります。クレジットカード⽀払を開始する前のご利⽤料⾦

につきましては従来のお支払方法でお支払下さい。開始時期等につきましては当社から「クレジットカード⽀払⼿続き完了のお知らせ」にてお知らせい

たします。なお、クレジットカード⽀払の開始以降は、お客様から当社にお申し出をいただかない限り、継続してご利⽤料⾦をクレジットカードによりお⽀

払いただきます。

6. カード会社からのクレジットカード利⽤明細の送付時期・⼝座引落⽇は、お客様がご指定のカード会社により異なります。

7. クレジットカードの会員番号や有効期限が変更となった場合、お客様に事前にお知らせすることなく、新しい会員番号や有効期限がカード会社より当

社に通知される場合がありますので、あらかじめご了承下さい。

8. ご指定いただいたクレジットカードを変更される場合は再度お申込みが必要となりますので、速やかに料⾦請求書等に記載の料⾦お問い合わせ先ま

でお申し出下さい。

9. カード会社の締切⽇と当社のご利⽤料⾦の計算期間との関係その他事務処理上の都合により、2 ヶ⽉分のご利⽤料⾦をまとめてカード会社よりご

請求させていただく場合がありますので、あらかじめご了承下さい。

10. カード会社の規定により会員資格を喪失したとき、またはクレジットカード⽀払を解約したときなど、クレジットカードが利⽤できない状態にあるときでも当

社がその旨の通知をカード会社から受けた翌⽉ご利⽤分のご利⽤料⾦までカード会社からご請求させていただく場合があります。

11. カード会社から、クレジットカードによるご利⽤料⾦のお⽀払を解除させていただく場合がありますので、あらかじめご了承下さい。

12. お客様が次のいずれかに該当する場合は当社から直接ご請求させていただきます。

(1) カード会社の規定によりご利⽤料⾦についてカードでのお支払が承認されない場合

(2) カード会社の規定によりカード会員資格を喪失されている場合

(3) カード会社により会員番号の変更、有効期限の更新が⾏われ、その更新内容を当社が確認する必要がある際に⼀定期間お客様とご連絡が

取れない場合

(4) 上記の他、当社がお客様として不適切であると判断した場合

13. 当社は、ご契約者の承諾を得ることなく、本規約を変更することがあります。変更後は変更後の規約が適⽤されます。変更した規約については、当社

ホームページに公開いたします。また、当社からのお知らせについては、当社ホームページに掲載した時点をもって、通知したものとさせていただきます。

× △ △ △ △

上記回線のご利用住所

カード支払をご希望の

00から始まる10桁の請求番号

または電話番号

記入年月日

契約者名

ＮＴＴ契約者情報

NTT東日本ご契約者との続柄

法人の場合の

ご担当者名（　　　　　　　　）0 9 0 × × ×

1 2 3

ご利用料金の内訳の

ご案内方法

カード有効期限

＠ビリング申込

クレジットカード会員様のご住所お名前

日中ご連絡先電話番号

クレジ

ットカー

ド情報

カード番号（16桁）

ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ会員名

（申込者本人）

クレジットカード支払い兼＠ビリング申込書

東日本電信電話株式会社宛　私は、「クレジットカード支払規約」を承諾し、同規約記載の東日本電信電話株式会社に対する月々のご利用料金について支払義務があることを確認の上、私名義の下記クレジットカードでの支払を申し込みます。

※2回線以上のお申込みは、同一契約者・同一ご利用住所の場合に限ります。

●黒ボールペンで、はっきりと記入して下さい。 ●□欄には✓でチェックをして下さい。

××年　　　　　　　　　　××月　　　　　　　　　　　××日

フリガナ

△ △ △ ② 0

③

□＠ビリング（登録料・利用料不要）を申し込む

クレジットカード支払の場合、ご利用料金内訳のご案内はインターネットのみとなり、書面送付はございません。下記のチェックをお忘れになりますと、内訳をご確認頂けませんのでご注意下さい。お申込みにあたっては「＠ビリングご利用規約」を必ずご確認下さい。インターネット接続費用は、ご利用者のご負担です。

月 2 0 1 7 年 ご利用可能カード

※利用規約はhttp://web116.jp/atto/kiyaku/index.htmlをご確認下さい。※NTTファイナンス株式会社からのご請求の場合、「ご利用料金のお知らせ」の確認は、NTTファイナンス社提供の「Webビリング」をお申込みの上、ご確認下さい。※この申込書は＠ビリング単独のお申込みにはご利用頂けません。（＠ビリング単独のお申込みは、NTT東日本公式HPからお願いします。）

① 0 3 × × × × △

〒

集合住宅にお住まいの方は建物名、部屋番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

フリガナ

　　　　　〒ご住所：

お名前：

□請求番号等をご利用されているご住所と同じ　□請求番号等をご利用されているご住所と異なる（下記へご記入下さい）

※記載内容に不備等があった際にご連絡させて頂くご住所となります。

□契約者ご本人　□ご家族　□その他（　　　　　　　　　　　　）　□法人役職（　　　　　　　　　 　　　）

0

0

6

3 4 5 6

④ 0

4 5 6 7 8 9 0 1 2

東日本 花子

ヒガシニホン ハナコ

163-0000

東京都新宿区西新宿×－×－×

東日本マンション102号

東日本 太郎

ヒガシニホン タロウ

✓

330-0075埼玉県さいたま市浦和区×－×－×

東日本 太郎

✓

✓

（注）カード番号が16桁未満の場合は右づめでご記入下さい。

（注）お申込みいただけるのは、次の方に限ります。

◆電話ご契約者

◆電話ご契約者の家族

（配偶者、同居親族、親、子等）

◆電話のご利用者

ＮＴＴファイナンス株式会社からのご請求の場合、「ご利

用料金のお知らせ」の確認は、ＮＴＴファイナンス社提供

の「Ｗｅｂビリング」をお申込みの上、ご確認下さい。

※「＠ビリング」でご確認頂けるＮＴＴ東日本の「ご利用

料金内訳等」には、ＮＴＴファイナンス社の回収代行ご利

用分（tabalまるごと決済等）、おまとめ請求ご利用分の他

社請求料金等が含まれておりません。

クレジット支払登録完了後は書面によるご利用料金

内訳書の送付はございません。ご確認はインター

ネット（＠ビリング）からのみ可能です。チェック

をお忘れになりますと、ご確認頂けませんのでご注

意下さい。

ご記入例

必ずご記入ください以下のいずれかを左詰めでご記入下さい。

◆「請求書」・「口座振替のお知らせ」等に記載

されている「お客さま番号」

◆「ひかり電話 ご注文内容のお知らせ」または

「フレッツ開通のご案内」に記載されている「請

求書お客さま番号」

ホームページ上の記入例に、お客さま番号の具体

例がございますのでご参照下さい。

④ 0

※利用規約はhttp://web116.jp/atto/kiyaku/index.htmlをご確認下さい。※NTTファイナンス株式会社からのご請求の場合、「ご利用料金のお知らせ」の確認は、NTTファイナンス社提供の「Webビリング」をお申込みの上、ご確認下さい。※この申込書は＠ビリング単独のお申込みにはご利用頂けません。（＠ビリング単独のお申込みは、NTT東日本公式HPからお願いします。）

① 0

〒

集合住宅にお住まいの方は建物名、部屋番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

フリガナ

　　　　　〒ご住所：

お名前：

□請求番号等をご利用されているご住所と同じ　□請求番号等をご利用されているご住所と異なる（下記へご記入下さい）

※記載内容に不備等があった際にご連絡させて頂くご住所となります。

□契約者ご本人　□ご家族　□その他（　　　　　　　　　　　　　）　□法人役職（　　　　　　　　　　 　　　）

0③

□＠ビリング（登録料・利用料不要）を申し込む

クレジットカード支払の場合、ご利用料金内訳のご案内はインターネットのみとなり、書面送付はございません。下記のチェックをお忘れになりますと、内訳をご確認頂けませんのでご注意下さい。お申込みにあたっては「＠ビリングご利用規約」を必ずご確認ください。インターネット接続費用は、ご利用者のご負担です。

月 2 0 年 ご利用可能カード

ご利用料金の内訳の

ご案内方法

カード有効期限

＠ビリング申込

クレジットカード会員様のご住所お名前

日中ご連絡先電話番号

クレジ

ットカー

ド情報

カード番号（16桁）

ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ会員名

（申込者本人）

クレジットカード支払い兼＠ビリング申込書

東日本電信電話株式会社宛　私は、「クレジットカード支払規約」を承諾し、同規約記載の東日本電信電話株式会社に対する月々のご利用料金について支払義務があることを確認の上、私名義の下記クレジットカードでの支払を申し込みます。

※2回線以上のお申込みは、同一契約者・同一ご利用住所の場合に限ります。

●黒ボールペンで、はっきりと記入して下さい。 ●□欄には✓でチェックをして下さい。

年　　　　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　　　　　日

フリガナ

② 0

上記回線のご利用住所

クレジット支払をご希望の

00から始まる10桁の請求番号

または電話番号

記入年月日

契約者名

ＮＴＴ契約者情報

NTT東日本ご契約者との続柄

法人の場合の

ご担当者名（　　　　　　　　）

必ずご記入ください以下のいずれかを左詰めでご記入下さい。

◆「請求書」・「口座振替のお知らせ」等に記載

されている「お客さま番号」

◆「ひかり電話 ご注文内容のお知らせ」または

「フレッツ開通のご案内」に記載されている「請

求書お客さま番号」

ホームページ上の記入例に、お客さま番号の具体

例がございますのでご参照下さい。

料金受取人払郵便

さいたま新都心郵便局

5590

差出有効期間2021年5月31日まで（切手不要）

封筒貼付用用紙

●点線で切り取り、定形封筒に貼ってご利用下さい。

《ご案内》

・印刷の際にはサイズの変更（拡大・縮小）はしないで下さい。

・点線に沿って切り取ってください。・定形サイズの封筒をご使用下さい。・剥がれないようにしっかりと貼ってください。

承 認

3 3 0 9 8 9 0-

2 0 0

さいたま新都心郵便局私書箱第45号

ＮＴＴ東日本

埼玉料金サービスセンター

クレジット担当

行

定 形 郵 便 物