fib rino liza

Asist.Univ.Dr.Mahler Beatrice

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca

activarea la contact

Calea extrinseca

eliberare de factor tisular

VII VIIa

X XaVaCa2+

Fosfolipide

Ca2+

Protrombina(Factor II)

Factor IIa (trombina)

XIII XIIIa

Fibrinogen Fibrina (solubila)

Fibrinopeptide A si B

Fibrina(insolubila)

Produsi de degradare ai fibrinei

Inhibarea fibrinolizei

PAI-1

t-PA / u-PA

Plasminogen(suprafata fibrinei)

Plasminogen(faza fluida)

Plasmina(suprafata fibrinei)

Plasmina(faza fluida)

α - antiplasmina

FIBRINOLIZACOAGULAREA

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

Fosfolipide

VIII

Ca2+

III

Hemostaza și fibrinoliza

Hemostaza și fibrinoliza

Definiție: Fibrinoliza este un proces fiziologic, care constă în

dezagregarea şi dizolvarea cheagurilor sanghine, sub acţiunea unei enzime numită plasmină sau fibrinolizină.

Tipuri de fibrinoliză:● Fibrinoliza fiziologică sau tromboliza ● Fibrinoliza patologică

Plasmina degradează:- fibrina- fibrinogenul- factorii de coagulare: II, V, VIII, XII

Fibrinoliza fiziologică

Fibrinoliza fiziologică este procesul strict localizat, care presupune liza cheagului de fibrină, permiţând ulterior reluarea circulaţiei sangvine, după repararea leziunii tisulare.

Procesul constă în transformarea plasminogenului în plasmină, sub influenţa unor factori activatori tisulari ( activatorul tisular al plasminogenului) şi plasmatici ( streptokinază, urokinază, trombina).

Plasmina este degradată ulterior în fibrină, care se descompune în PDF, fiind astfel eliminată de sistemul monocit-macrofag.

Investigarea fibrinolizei

1. Determinarea plasminogenului2. Testul de liză spontană a cheagului3. Testul de liza a cheagului

euglobulinic sau test de fibrinoliză4. Fibrinogenul5. PDF6. D-Dimerii7. Inhibitorul activatorilor de

plasminogen (PAI-1)

Determinarea Plasminogenului Plasminogenul este o glicoproteină

sintetizată în ficat şi prezentă în plasmă. În condiţii normale plasminogenul este component al cheagului deoarece fibrina are tendinţa de a absorbi plasminogen din plasmă.

Când activatorii plasminogenului sunt activaţi, plasmina se formează în cheag şi determină dizolvarea graduală a cheagului lăsând timp pentru refacerea ţesuturilor lezate.

plasminogen Excesul de plasmina liberă este eliberată în plasmă,

care este însă imediat inactivată de antiplasmine (α

1AT, α 2 Mg, α 2AP, ATIII ). În condiţii patologice, excesul de plasmină

care se formează este eliberat în plasmă, dar antiplasminele sunt epuizate rapid, iar plasmina începe să distruga alte componente în afara fibrinei, ex.: fibrinogenul, factorul V, factorul VIII etc.

Cel mai repede se descompune fibrinogenul deoarece acesta este instabil.

Fibrinoliza terapeutică

În cazul administrării terapeutice de agenţi fibrinolitici( urokinaza, streptokinaza, tripsin-like purificată din urină ) pentru distrugerea trombilor, aceştia transformă plasminogenul din plasmă şi induce fibrinoliza.

Wohner N, Role of Cellular Elements in Thrombus Formation and Dissolution, Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2008 July; 6(3): 224–228.

PLASMINOGEN

Recoltare:Se recoltează 5 ml de sânge venos recoltat

pe substrat anticoagulant. Se determină activitatea plasminogenului

Timp de lucru:maxim 4 ore de la colectare;Separarea plasmei de celule este realizata cat

mai rapid posibil;

Valori normale

plasminogenul cantitativ = 20ng/dl

activitatea plasminogenului: bărbaţi = 76 – 124% din valorile

noramele sau 0,76 – 1,24 din normal, femei = 65% - 153% din valorile normale

sau 0,65 – 1,52 din normal, copii = 27% - 59% din valorile normale

sau 0,27 – 0,59 din normal.

Implicaţii clinice

Scădere activităţii plasminogenului ( în tromboze arteriale sau venoase): tromboze venoase profunde idiopatice,coagulare intravasculara diseminată,boli hepatice şi ciroză,boala membranelor hialine a nou-

născutului,tratamentul cu activatori ai

plasminogenului, Creşterea activităţii plasminogenului:

sarcină ( trimestrul III ) exerciţii fizice regulate şi intense.

Conjunctivitis lignosa

Deficienta ereditara:

Rara;

Deficitul sever de plasminogen se asociază cu conjunctivitis lignosa:

Conjunctivita pseudomembranoasa caracterizata prin depozite masive de fibrina;depozitele de fibrina se datoreaza absentei sau scaderii clearence-ului fibrinei de catre plasminogen.

2. Testul de liză spontană a cheagului Este un test rar folosit

măsoară viteza şi extinderea retracţiei cheagului format în eprubetă.

Permite evaluarea activităţii fibrinolitice dar şi a funcţiei trombocitare.

Se recoltează sânge fără anticoagulant.

Sângele este lăsat să coaguleze spontan la 37o C şi se urmăreşte periodic pe parcursul primelor 24 h. În mod normal liza se produce în primele 24 h.

Banica R, Anghel L, Samoila M, Negru M, Analize de laborator şi alte explorări diagnostice, ed. MedicArt,2007, p.56-57.

Interpretare

– sângele nu coagulează = sindrom de fibrinoliză supraacută- liza cheagului sub 1 h = sindrom de fibrinoliză acut- liza cheagului în câteva ore = sindrom de fibrinoliză subacut.

Sindromul fibrinolitic acut şi subacut apare în trombocitopenie, trombocitopatii.

Sindromul fibrinolitic supraacut apare în anemie severă şi hipofibrinogenemie.

InteracţiuniInteracţiuni Testul poate fi influenţat de utilizarea de AINS, valoarea Testul poate fi influenţat de utilizarea de AINS, valoarea

hematocritului , structura şi concentraţia de fibrinogen, valoarea hematocritului , structura şi concentraţia de fibrinogen, valoarea magneziuluimagneziului

3. Testul de liza a cheagului euglobulinic sau test de fibrinoliză

Acest test evaluează activitatea fibrinolitică primară sau secundară. Fibrinoliza primară nu are semne de CID, este foarte rară. Fibrinoliza secundară este observată simultan cu apariţia CID, şi

reprezintă un mecanism protectiv împotriva coagulării.

Metoda: se recoltează 5 ml sânge pe citrat de Na. Atenţie!!! NU se masează zona şi nu se supune la

efort pacientul înaintea testului, pentru a evita eliberarea de activator al plasminogenului.

Tehnica Într-o eprubetă se amestecă plasma cu apa distilata şi

acid acetic. Apa distilată diluează antiplasminele. Ulterior în eprubetă se asociază trombina la 37 oC pentru a obţine cheagul englobulinic.

Tehnica Într-o eprubetă se amestecă plasma cu apa distilata şi acid

acetic. Apa distilată diluează antiplasminele. Ulterior în eprubetă se asociază trombina la 37 oC pentru a obţine cheagul englobulinic

Interpretare - valori normale - cheagul englobulinic se lizează între 60 – 120 minute la 37 oC. - patologic – dacă liza apare sub 1 h:

- 30 – 60 min. = sindrom fibrinolitic subacut,- 15 – 30 min. = sindrom fibrinolitic acut,- < 15 min. = sindrom fibrinolitic supracut

Kohler H. P., Grant P. J. (2000). Plasminogen-activator inhibitor type 1 and coronary artery disease. New England Journal of Medicine 342, 1792–1801.

Guyton A. C., Hall J. E. (2000). Textbook of medical physiology , 10th ed., pp. 419–429.

Implicaţii clinice Creşterea fibrinolizei –

fibrinoliză primară

primele 48 h după intervenţie chirurgicală, cancer de prostată sau pancreas, şoc, traumatisme chirurgie – pulmon şi cord, complicaţii obstetricale – avort septic, embolie amniotică, moartea

fetusului în uter, mola hidatiformă, boli hepatice, administrarea de activatori ai plasminogenului ( tPA, streptokinaza,

urokinaza ). O creştere uşoară a fibrinolizei este prezentă în diabet zaharat şi la

prematuri. Administrarea heparinei nu interferează cu liza cheagului

endoglobulinic.

Factori cu care interferează creşte în exerciţii moderate,

creşte cu vârsta crescută, concentraţie scăzută de fibrinogen.

scăderea fibrinolizei apare la persoanele cu ateroscleroză, femei la menopauză, nou-născuţii, scăderea cantităţii de fibrinogen.

valori normale pot fi prezente într-un CID de lungă durată în care s-a epuizat plasminogenul şi a scăzut cantitatea de fibrinogen

4.Fibrinogenul Este un complex de proteine care sub influenţa trombinei

se transformă în fibrină. Fibrina alături de trombocite iniţiează formarea cheagului. Fibrinogenul este o proteină esenţială în procesul de

coagulare. Se recoltează sânge venos pe substrat anticoagulant, eprubetă cu capac albastru.

Valori normale 200 – 400 mg/dl. Sub 100 mg/dl = valoare de alarmă< 50 = risc de hemoragie după chirurgie traumatică, > 700 mg/dl = risc de tromboză coronariană şi boală cerebro-

vasculară.

Creșterea fibrinogenului Creşterea fibrinogenului obligă la investigarea PT, aPTT, TT

şi teste screning pentru CID şi fibrinoliză. Creşterea fibrinogenului apare în:

- boli care presupun distrucţie tisulară.- inflamaţie, - infecţie,- cancere,- sindrom nefrotic,- AVC, - preeclampsie,- contraceptivele

Fischbach F., A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, Lippincott Williams

&Wilkins,2004, p.156-157.

Scăderea fibrinogenului apare în:

boli hepatice,

CID, Cancer, fibrinoliză primară, disfibrinogenemie.

Factorii cu care interferă creşterea nivelului de heparină scăderea fibrinogenului, creşterea AT III, creşterea produşilor de degradare a fibrinei indică scăderea

fibrinogenului.

Precauţii

- menţinerea garoului mai mult de 1 minut, determină stază vasculară, modificarea proteinelor plasmatice şi activarea trombocitelor.

- dozarea fibrinogenului trebuie făcută cu precauţie la pacienţii care prezintă semne şi simptome de tromboză vasculară, ex. acrocianoză, necroză tisulară hemoragică, embolie pulmonară.

- transfuzia de sânge în ultima lună poate modifica rezultatul,- dieta bogată în acizi graşi omega 3 sau 6 scad nivelul de fibrinogen.

5. Produsi de degradare ai fibrinei ( gel ) – PDF

Fibrina este degradată de plasmină în produşi de degradare ai fibrinei care au fost numerotaţi cu literele X, Y, D si E.

Aceştia au un efect anticoagulant şi inhibă coagularea atunci când aceasta se produce în exces în sistemul circulator.

Creşterea lor are loc în procesele patologice care presupun apariţia cheagului şi liza acestuia.

Se dozează în CID şi boli trombembolice.

J. Ben Davoren MD, Blood Disorders in McPhee, Stephen J.; Ganong, William F. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th Edition, 2006

McGraw-Hill, p.140-141.

PDF Valori normale < 10 µg/ml. Valori critice

peste 40 µg/ml. Se recoltează 4,5 ml sânge venos într-un

tub care conţine trombină şi un inhibitor al fibrinolizei.

Creştere PDF apare în:

fibrinoliză primară chirurgie toracică şi cardiacă tromboză venoasă transplantul renal IMA TEP Cancer boli hepatice Reacţie fals pozitivă apare după la administrarea de

heparină sau când este prezent factorul reumatoid. Valorile de PDF foarte mari indică faptul că sângele nu coagulează sau coagulează pentru perioade foarte scurte de timp.

6. D- dimerii Sunt produşi de acţiune a plasminei asupra

fibrinei gel, care prezintă legături covalente şi nu asupra fibrinogenului sau PDF.

Plasmina lizeaza progresiv reţeaua de fibrină => PDF de dimensiuni din ce în ce mai mici: iniţial fragmente X şi Y, ulterior D şi E. Aceste fragmente rămân legate prin legaturi covalente (fragmente D-D, D-E-D ) şi au primit denumirea de D-dimeri.

Prezenţa D-dimerilor confirmă generarea de trombină şi de plasmină, fiind un test de verificare in vivo a fibrinolizei

D-dimerii

Dozarea lor este utilă în diagnosticul : CID, IMA şi tomboza venoasă profundă. D-dimerii sunt mai specifici pentru CID decât PDF

Valori normale: < 250 µg/l.

Implicaţii clinice Creşterea D-dimerilor – CID,

tromboze, insuficienţă renală, insuficienţa hepatică, TEP, IMA, boli inflamatorii, maligne, după tratamentul cu fibrinolitice,

Creşteri fals pozitive: cancer ovarian ( CA-125 ) poliartrită reumatoidă după chirurgie, traumatism tratament cu estrogeni.

7. Fibrinopeptidul A si B FPA şi B sunt produşi formaţi în urma

transformării fibrinogenului în fibrină sub acţiunea trombinei, deci indică acţiunea trombinei asupra fibrinogenului.

Este o metodă foarte sensibilă care determină activitatea trombinei.

FPA reflectă activitatea intravasculară a procesului de coagulare şi poate fi pozitiv în forme subclinice de CID care apar la bolnavii cu leucemie sau alte tumori.

Valori normale

- bărbaţi : 0,4 – 2,6 ng/ml - femei : 0,7 – 3,1 ng/ml.

Sângele se recoltează în vacutainer pe substrat EDTA şi trombină ( pentru a evita tromboza in vitro ), şi se transportă în gheaţă.

Implicații clinice FPA crescut :

CID, tromboză venoasă, TEP, cancere, postchirurgie,

FPA scăzut : tratament cu heparină, remisie clinică a leucemiilor active sub tratament

chimiostatic Atenţie timpul de înjumătăţire al FPA este de

aproximativ 2 h de aceea un test negativ trebuie interpretat cu rezervă.

8. Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhibă tPA şi alţi activatori ai plasminogenului, limitând producţia plasminei şi fibrinoliza.

Nivelurile crescute de PAI se asociază cu risc crescut de tromboze.

In acelaşi timp, PAI-1 este o proteină de fază acută, deci nivelul său creşte în inflamaţii.

Nivelul crescut al PAI-1 se asociază cu factori de risc pentru ateroscleroză (Insulino-rezistenţă; Diabet zaharat) – mecanism necunoscut.

Investigarea inhibitorilor coagulării Proteina C Proteina S Antitrombina III

PROTEINA C

Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat, dependent de vitamina K.

Deficienta de Proteina C conduce la un status hipercoagulant si risc de TV

Deficienta dobandita este mult mai frecventa comparativ cu deficienta ereditara de antitrombina si creste riscul de tromboza de 7 ori

! ! ! Nivelele Proteinei C sunt scazute de catre WARFARINA

Inhibitorii procesului de coagulare

Proteina C este activă de către trombină,

- după fixarea trombinei la nivelul unei proteine endoteliale- trombomodulină.

- Proteina C activată inactivează consecutiv cofactorii plasmatici V şi VIII (prin proteoliză limitată).

- Funcţia inhibitoare a proteinei C este amplificată de proteina S.

Proteina C activata

V,VIII

-

Proteina CProteina S

TM + trombina

Trombina

Trombina + Antitrombina

PROTEINA C

Recoltare:Venopunctie;Vacutainer tub albastru (citrat);

Timp de lucru:maxim 4 ore de la colectare;Separarea plasmei de celule realizata cat

mai rapid posibil; Valori normale:

70 – 140%

PROTEINA C Metoda functionala (colorimetrica):

Proteina C este activata prin adaugarea unui venin de sarpe;

Metoda imunologica:ELISA;Detecteaza doar deficitele tip I (cantitativ)

Proteina C

+

Venin sarpe

Substrat cromogenic Spectrofotometrie

!!! Se efectueaza la 10 zile de la intreruperea tratamentului cu Warfarina

PROTEINA C - deficite

Deficienta dobandita este intalnita in: scaderea sintezei hepatice, consum (tromboza, CID), deficit de vitamina K sau tratament cu Warfarina, prezenta de autoanticorpi.

!!! Una din primele proteine care scad in disfunctia hepatica (T1/2 = 6-8 ore)

Deficienta ereditara:Heterozigoti au nivele PC = 35-65%, riscul de

tromboza de 7 ori mai mare;Homozigotii – rar, fatale daca sunt netratate

(purpura fulminans sau CID in perioada neonatala)


• Activitatea anticoagulanta a proteinei C implica degradarea proteolitica a factorilor V si VIII la nivelul unor reziduuri specifice Arg, cu inactivarea acestora;

• Factor V Leiden este o mutatie punctiforma G1691A (Arg506Glu);

• Apare la 5% din populatia caucaziana;

• Mai exista alte doua mutatii activatoare ale factorului V, cauzatoare de rezistenta la proteina C.

Proteina C activata

V,VIII

-


TM + trombina

Trombina


FACTORUL V LEIDEN

• Recoltare:– Venopunctie;– Vacutainer: - citrat – analiza screening;

- EDTA – analiza genetica;• Timp de lucru:

– In functie de test:• maxim 4 ore de la colectare - screening;• 24 ore analiza ADN;

– Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil;

• Valori normale:– Proteina C activată prelungeste APTT de doua ori la indivizii

normali si < 2 la pacientii cu Factor V Leiden.

• Metoda functionala:– Proba e diluata 1:5 cu plasma deficienta in factor V;– Se efectueaza APTT pe proba diluata inainte si dupa

adaugarea de Prot C activata;– Specificitate 100%, sensibilitate 100%;

• Metoda PCR:– Se extrage ADN-ul din proba nediluata, necentrifugata;– Se determina prezenta mutatiei– Singura care poate determina homo- sau heterozigotia;

FACTORUL V LEIDEN

Proteina S

Proteina S este o proteina vitaminK dependenta

este un cofactor necesar pentru activitatea anticoagulanta a proteinei C.

Proteina C cu proteina S ca si cofactor degradeaza partial factorii V si VIII.

60% din proteina S totala este legata de C4b-binding protein, fiind inactiva.

40% din cantitatea de proteina S este libera, fiind activa functional.

Proteina C activata

V,VIII

-


TM + trombina

Trombina


PROTEINA S-recoltare

10 zile de la intreruperea tratamentului cu Warfarina;

Verificat daca pacienta este insarcinata sau sub tratament cu estrogeni – scaderea proteinei S


Timp de lucru:maxim 4 ore de la recoltare;Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid

posibil;

Valori normale:70 – 140%

PROTEINA S – metode de determinare Metoda functionala:

masoara capacitatea proteinei S de a servi drept cofactor al proteinei C care degradeaza factorii V si VIII, prelungind APTT sau PT.

se realizeaza de prima intentie;

Metoda imunologica:ELISA;Doua tehnici:

○ Proteina S totala;○ Proteina S libera;

Deficit dobandit de proteina S

Disfunctie hepatica;Deficit de vitamina K sau tratament cu

Warfarina;Consum (tromboza, CID);Sarcina sau tratament cu contraceptive,

estrogeni;Reactii de faza acuta (cresterea C4b-

binding protein)

PROTEINA S –deficit ereditar

Deficite ereditare de proteina S:- Heterozigoti:

○ Activitate a proteinei S de 20-60%;○ Tromboze cu debut intre 10 si 50 ani;

Homozigoti:○ In perioada neonatala – purpura fulminans

sau CID;

Antitrombina (AT sau AT III)

Antitrombina este o α 2-globulină, sintetizată hepatic, ce aparţine sistemului anticoagulant natural.

Este principalul inhibitor al următoarelor serin proteaze implicate în coagulare:

trombină (factor II activat)factor IX activatfactor X activatfactor XI activat

Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba este variabila.Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata de factorul Xa, factorul XIa si factorul IXa.


Proteina C activata

V,VIII

-

Proteina C

Proteina S

Trombomodulina

Trombina

Antitrombina

Proteina C activata

V,VIII

-

Proteina C

Proteina S

Trombomodulina

Trombina

Antitrombina

InhibăF IXF XF XIF II

Deficitul de AT IIIDeficitul de AT III

Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de tromboembolism venos: * tromboza venoasa profunda, * embolism pulmonar, * tromboza venoasa cerebrala, * tromboza venoasa mezenterica, etc.

se transmite autozomal dominant – frecvență mica în populatia generală.

În general primul episod trombotic apare în intervalul de vârstă 20-30 ani - 85% din pacienții cu o vârstă peste 50 ani au cel putin un fenomen trombotic.

2 tipuri de deficite ereditare :

tip I – AT redus cantitativ dar normal funcţional.

tip II – nivele normale cantitativ, cu funcţie anormală.

ANTITROMBINA –deficit ereditar

ANTITROMBINA - Deficit dobandit

Insuficiente hepatocelulare (prin deficit de sinteză);

Sindrom nefrotic - proteinurie;

CID sau tromboze extinse, neoplasme (prin consum),

Cresterea clearence –ului - doze mari de heparina,

.

Trat. Cu heparină la pacientul cu def. De Trat. Cu heparină la pacientul cu def. De ATIIIATIII

Heparina necesită prezenţa AT III pentru a-şi exercita efectul. Pacienţii cu deficit de AT III pot fi rezistenţi la tratamentul cu heparină, necesitând doze foarte mari de anticoagulant. În general, pacienţii răspund la heparină dacă AT III este peste 60%.

Pacienţii asimptomatici, cunoscuţi cu deficit de AT III, vor primi profilactic anticoagulante, înaintea oricăror intervenţii medicale şi chirurgicale asociate cu inactivitatea.

Aspecte patologice

Anticoagulantul circulant CID

Anticorpi antifosfolipidici

Anticorpi anti-cardiolipina:ELISA;Reactioneaza incrucisat cu antigenele din

sifilis; Lupusul anticoagulant:

Pare sa se lege de fosfolipide impiedicand actiunea acestora de cofactor in cascada coagularii;

Doua teste screening + test mixing (daca e +) + teste de confirmare;

Daca LA este prezent testele de coagulare raman prelungite dupa efectuarea mixingului.


Teste screening:APTT, timp de coagulare activat kaolin;

Teste de confirmare:Testul de screening initial la care se adauga

exces de fosfolipide pentru saturarea anticorpilor, conducand la scurtarea timpului de coagulare folosit.


TESTE SCREENING

alungit normal

STUDII DE MIXING

scurtareDeficit de factori de coagulare

nemodificat

TESTE DE CONFIRMARE (cu fosfolipide in exces)

Scurtarea timpului de coagulare



Timp de lucru:maxim 4 ore de la colectare;Separarea plasmei de celule realizata cat mai

rapid posibil;

Valori normale:Negativ pentru lupus anticoagulant;Anticorpi anticardiolipina < 15 unitati;


Diagnosticul de sindrom fosfolipidic – teste pozitive (Ac.anticardiolopina sau lupus anticoagulant) la doua determinari diferite separate de cel putin 6 saptamani și un criteriu clinic (tromboze vasculare sau avorturi spontane).

Anticorpii pot aparea tranzitor in:Sifilis (anti-cardiolipina);HIV;Tratament cu medicamente (hidralazina, phenitoina)

Mutatia G20210A a protrombinei

Este o mutatie comuna care predispune la tromboza;

Este prezenta in 2,3% din populatia generala;

Prezenta ei este asociata cu nivele ridicate de protrombina si risc crescut de tromboza venoasa de 2-3 ori;

Sindrom fibrinolitic primar Este o situaţie rară şi izolată în care

mecanismul fibrinolitic este activat fără activarea coagulării.

Exemplu : tratamentul cu streptokinază,

boli hepatice severe,cancer de prostata,electroşoc.

Sindromul. fibrinolitic primar – agenţii blochează plamina - Factorii coagulării

SFP –tablou biologic

Coagulopatia dobândită presupune următorul tablou biologic:PT, aPTT – crescuteFibrinogenul –scăzut – se produce

Defibrinarea plasmei fibrinolitic < 80 mg/100ml

trombocitele –normale

Sindrom fibrinolitic secundar – Coagulare Intravasculară Diseminată

Este un sindrom hemoragic caracterizat prin formarea şi depozitarea necontrolată de trombi de fibrină.

Formarea de trombi determină consumarea factorilor coagulării determinând hemoragii necontrolabile

CID Coagularea intravasculară diseminată debutează cu

activarea cascadei coagulării, cu generarea de trombină şi formare de fibrină.

Concomitent se produce o scădere a nivelului de anicoagulanţi.

Microtrombi care se formează în vase, produc ocluzia acestora şi determină apariţia ischemie tisulare şi a insuficienţei multiple de organ.

Formarea trombilor determină consumarea trombocitelor şi a factorilor coagulării, rezutând hemoragi severe.

cauze complicaţiile obstetricale, factorul tisular eliberat din

placenta necrotizată, ţesutul fetal, sau după pătrunderea lichidului amniotic în circulaţie, declanşeayă CID.

Hipoxia, şocul şi acidoza pot să coexiste şi să producă leziuni endoteliale.

Infecţiile cu bacterii gram negative eliberează endotoxine care activeayă coagularea pe ambele căi: extrinsecă prin eliberare de factor tisular şi intrinsecă prin leziunile endoteliale care apar.

Endotoxine inhibă deasemenea şi activitatea proteinei C, iar răspunsul imun care apare secundar infecţiei, va induce formarea de complexe imune care activează complementul

Clinic-CID se caracterizează prin microtromboze

intravasculare, manifestările care apar sunt caracterizate prin sângerări de tipul peteşiilor, purpură, sângerări prelungite la locul puncţiei sau hemoragii severe.

Microemboliile care apar obstruează vasele şi produc hipoxie tisulară, necroză în diferite organe: creier, rinichi, inimă şi plamân, care au ca rezultat apariţia simptomatologiei din parte organelor implicate.

Se instalează treptat insuficienţa multiplă de organe: renală, cardiacă, pulmonară şi convulsiile şi coma.

Uni pacienţi pot dezvolta anemie hemolitică.

Diagnosticul în CID

dozarea următorilor parametrii:↑ : PT, aPTT, TS, TT↓ : trombocitele, fibrinogenul. Factorii

II, V, VIII si X, antitrombina III.↑ : testele de fibrinoliza – FPA ↑,

fibrinoliza test englobulinic + PDF, D-dimerii

Tratament-CID Tratamentul trebuie direcţionat în

principal în managementul afecţiunii primare, corectarea factorilor coagulării şi prevenirea coagulării.

Administarea de plasmă congelată, trombocite, crioprecipitat, poate corecta deficitul de factori ai coagulării.

Administarea de heparină întrerupe cascada coagulării, dar administrarea ei trebuie facută la cazuri selecţionat care nu au un risc sever de hemoragie.

PANELUL CID

CID acut (traum. Majore, sepsis, accid. obstetricale):Cresterea D-dimeri, PDF;Prelungirea APTT (50% din cazuri) si PT (70% din cazuri);Scaderea fibrinogenului (50% din cazuri);Scaderea numarului de plachete;Este utilă determinarea în dinamică a fibrinogenului

și plachetelor.

CID cronic (neoplazii, retenție de făt mort):Cresterea fibrinogenului si plachetelor;Scurtarea PT si APTT;Cresterea D-dimeri, PDF;

fib rino liza

Documents