fibrilacija atrija i moždani udar
DESCRIPTION
Fibrilacija atrija i moždani udar. Davor Batinić, dr.med . Sandra Jurić, dr . med. Klinika za neurologiju SKB Mostar. AMU - definicija. Fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije nastaje naglo - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/1.jpg)
Fibrilacija atrija i moždani udarDavor Batinić, dr.med.Sandra Jurić, dr. med.Klinika za neurologiju SKB Mostar
![Page 2: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/2.jpg)
AMU - definicija
• Fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije
• nastaje naglo• posljedica je poremećaja moždane cirkulacije
ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona za kisikom i glukozom.
![Page 3: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/3.jpg)
Klasifikacija moždanog udara
• akutni ishemijski moždani udar (IMU) je posljedica okluzije krvne žile bilo trombozom ili embolijom, koji je značajno češći i javlja se u oko 75–80% bolesnika
• akutni hemoragijski MU, tj. intracerebralna (ICH) ili subarahnoidalna hemoragija (SAH), javlja se u preostalih 20–25% bolesnika.
![Page 4: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/4.jpg)
AIMU
![Page 5: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/5.jpg)
ICH
![Page 6: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/6.jpg)
SAH
![Page 7: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/7.jpg)
Epidemiologija moždanog udara
• treći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama svijeta
• u SAD ima oko 700.000 oboljelih svake godine
• svakih 45 sekundi jedna osoba razboli od MU• svake tri minute jedna osoba umre od MU-a
![Page 8: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/8.jpg)
Epidemiologija
• Incidencija AMU-a 100 – 300/100 000• Incidencija raste sa dobi, udvostručava se na
svakih 10 godina nakon 55. godine• Prevalencija oko 600 oboljelih na 100 000 u
razvijenim do čak 900 na 100 000 u nerazvijenim zemljama
• Mortalitet 63.5-273.4 na 100 000, a najveći je u prvih mjesec dana 22.9%;
• 43% oboljelih su žene, a njihov mortalitet je 62%
![Page 9: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/9.jpg)
Epidemiologija
• prvi uzrok smrtnosti u hospitalnim uvjetima• oko 50% oboljelih se vrati nekoj vrsti
zaposlenja• 20-30% osoba nije sposobno za život bez
pomoći bez druge osobe• Troškovi liječenja bolesnika sa moždanim
udarom iznose 59.800 do 230.000 $
![Page 10: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/10.jpg)
Čimbenici rizika – nepromjenjivi
• Spol – češće obolijevaju muškarci, ali je smrtnost veća kod žena
• Dob – rizik se udvostručava u svakom desetljeću nakon 55 godine
• Hereditet – pozitivna obiteljska anamneza povezana s povećanim rizikom od obolijevanja
• Rasna i etnička pripadnost – dva puta veća učestalost kod pripadnika crne rase
![Page 11: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/11.jpg)
Čimbenici rizika – promjenjivi
• Hipertenzija• Dijabetes• Dislipidemija• Pušenje• Fibrilacija atrija• Drugi kardiološki poremećaji – dilatativna
kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule, endokarditis, umjetne valvule
![Page 12: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/12.jpg)
Čimbenici rizika - potencijalni
• Pretilost• Tjelesna neaktivnost• Način ishrane• Zloupotreba alkohola• Hiperhomocistinemija• Nadomjesna hormonalna terapija• Upotreba oralnih kontraceptiva• Poremećaji disanja u snu (sleep apnea)• Konzumiranje droga
![Page 13: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/13.jpg)
Etiologija IMU
• Ateroskleroza velikih arterija
• Kardioembolizacija (20%)
• Bolest malih arterija (lakune)
• Drugi utvrđeni uzroci
• Neutvrđeni uzroci
![Page 14: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/14.jpg)
Patofiziologija
• Smanjeno snabdijevanje krvlju pojedinih regija mozga, koje može biti posljedica začepljenja krvne žile ili hipoperfuzije, dovodi do smrti neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko minuta
• Penumbra – regija koja okružuje zonu infarkta – na koju se može terapijski djelovati
![Page 15: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/15.jpg)
Patofiziologija IMU
![Page 16: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/16.jpg)
Dijagnostika • Anamneza i neurološki pregled
• Laboratorijska obrada
• EKG
• Neuroradiološke pretrage – MSCT, MR mozga
• Neurovaskularne metode – MSCTA, MRA, DSA
• Ultrazvučna dijagnostika
![Page 17: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/17.jpg)
Liječenje IMU
Liječenje u akutnoj fazi moždanog udara
1. prehospitalna stabilizacija bolesnika 2. prijem u Jedinicu za liječenje moždanog udara 3. opće mjere liječenja moždanog udara 4. trombolitička terapija moždanog udara 5. liječenje komplikacija moždanog udara
![Page 18: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/18.jpg)
Liječenje II
• Antiagregacijska terapija
• Antikoagulantna terapija
• Sekundarna prevencija moždanog udara
![Page 19: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/19.jpg)
Fibrilacija atrija
• 1% odraslih ima fibrilaciju atrija
• Prevalencija raste sa dobi, te je veća kod muškaraca nego kod žena
• Rizici za fibrilaciju atrija su: 1. hipertenzija 2. ishemijska bolest srca 3. bolest srčanih zalistaka
![Page 20: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/20.jpg)
Fibrilacija atrija – moždani udar
• Bolesnik sa FA ima 5 puta veći rizik za obolijevanje od ishemijskog moždanog udara
• FA 2 puta povećava rizik od smrti • FA povećava rizik vaskularnog kognitivnog
oštećenja• Nedijagnosticirana “tiha” fibrilacija atrija uzrok
je mnogih kriptogenih moždanih udara• Paroksizmalna fibrilacija atrija nosi isti rizik za
MU kao permanentna ili perzistentna FA
![Page 21: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/21.jpg)
Fibrilacija atrija i MU
![Page 22: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/22.jpg)
Karakteristike IMU uzrokovanog FA
• opsežan IMU (embolizacija većih krvnih žila) • IMU s teškim neurološkim deficitom
• gori ishod (veća onesposobljenost/veći mortalitet)
• povećana dužina hospitalizacije i smanjenje šanse za otpust vlastitom domu
![Page 23: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/23.jpg)
Liječenje pacijenata sa FA (primarna prevencija)
• Antikoagulantna terapija-liječenje pacijenata sa FA varfarinom smanjuje rizik za IMU za 50-68%
• Usporavanje srčanog ritma (beta blokatori)
![Page 24: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/24.jpg)
CHADS2 skor – stratifikacija rizika za moždani udar
• C – kongestivno srčano zatajenje – 1
• H – arterijska hipertenzija – 1
• A – dob >75 godina – 1
• D – dijabetes mellitus – 1
• S2 – prijašnji MU, TIA ili tromboembolizam -2
![Page 25: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/25.jpg)
CHADS2 - TERAPIJA
• 0 – nizak rizik – bez antikoagulantne terapije ili uz ASK – preporuka ASK – svakodnevno
• 1 – umjereni – ASK ili varfarin – ASK održavati INR 2.0 – 3.0 – ovisno o onome što bolesnik preferira
• 2 ili više – umjeren ili visok – varfarin – održavati INR na vrijednosti 2.0 – 3.0 osim ako nije kontraindicirano
![Page 26: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/26.jpg)
CHA2DS2 - VASc• C – kongestivno srčano zatajenje ili lijeva
ventrikularna sistolička disfunkcija• H – hipertenzija• A2 – dob >75• D – dijabetes mellitus• S2 – prijašnji MU, TIA ili trombolembolizam• V – vaskularna bolest (periferna arterijska bolest,
infarkt miokarda, aortalni plak)• A – dob 65-74 • S – spol (ženski spol)
![Page 27: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/27.jpg)
CHA2DS2 - VASc
• 0 – nizak rizik – bez antitrombotičke terapije (ili Aspirin u dozi 75-325 mg dnevno)
• 1 – umjeren – oralna antikoagulantna terapija ili Aspirin – peroralna antikoagulantna terapija (dabigatran ili varfarin) ili Aspirin 75-325 mg dnevno ovisno o faktorima rizika i željama bolesnika
• 2 ili više – visok – peroralna antikoagulantna (novi peros preparati kao dagibatran ili rivaroxaban) ili varfarin (INR 2.0 – 3.0)
![Page 28: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/28.jpg)
Liječenje pacijenata s FA u akutnom IMU
• Usporiti srčani ritam (većinom kronične FA)
• Započeti antikoagulantnu terapiju 2 tjedna nakon moždanog udara
![Page 29: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/29.jpg)
Liječenje • Antiagregacijska terapija ( aspirin, klopidogrel• Antikoagulantna terapija 1. varfarin (INR 2.0 – 3.0) 2. dabigatran (Pradaxa) 300 mg/dan podijeljeno u
dvije doze > 80 godina, uzimanje verapamila – 220
mg/dnevno u dvije doze 3. rivarovaban (Xarelto) – 20 mg/dan, a 15 mg/dan
kod oslabljene bubrežne funkcije
![Page 30: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/30.jpg)
Principi liječenja - heparini
• Antikoagulantna terapija sa nefrakcioniranim heparinom, niskomolekularnim heparinom ili heparinoidima – nema povoljnog učinka unutar prvih 48 sati – značajno povećava simptomatska ICH unutar narednih 7-14 dana
![Page 31: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/31.jpg)
Principi liječenja - aspirin
• Aspirin ne smanjuje značajno rizik od moždanog udara kod FA
• Ne povećava rizik od simptomatskog MU• Kod bolesnika sa anamnezom MU ili TIA-e –
aspirin u dozi od 300 mg – nije povezan sa značajnim smanjenjem rizika od novog MU-a
![Page 32: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/32.jpg)
Principi liječenja – aspirin + klopidogrel
• Za ¼ smanjuje rizik od novog MU-a
• Veća učestalost simptomatskog krvarenja
![Page 33: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/33.jpg)
Principi liječenja - Varfarin
• Za 2/3 smanjuje pojavu prvog MU kod bolesnika sa FA
• Nema statistički značajnog porasta ICH ili ekstrakranijalnog krvarenja
• Isti podaci vrijede i za bolesnike sa preboljelim MU ili TIA-om
• INR u vrijednostima između 2.0-3.0
![Page 34: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/34.jpg)
Principi liječenja - Varfarin
• Značajno učinkovitiji u odnosu na aspirin, bez porasta rizika za krvarenjem
• Učinkovitiji u odnosu i na kombinaciju aspirina i klopidogrela
• Povećana pojavnost intrakranijalnog krvarenja kod suboptimalne kontrole INR-a
![Page 35: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/35.jpg)
Principi liječenja - Varfarin
• Nedostatci varfarina: 1. spor nastup djelovanja 2. genetska varijabilnost metabolizma varfarina 3. fluktuacije u dnevnom unosu vitamina K i
alkohola 4. interakcije s drugim lijekovima 5. oko 60% bolesnika nije u terapijskoj širini
![Page 36: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/36.jpg)
Principi liječenja - Varfarin
• Ostaje lijek izbora kod: 1. kod renalne insuficijencije 2. kod bolesnika sa AF i umjetnom valvulom 3. kod bolesnika koji si ne mogu priuštiti nove
preparate 4. kod osoba sa lošom suradljivošću prilikom
uzimanja lijekova
![Page 37: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/37.jpg)
CT ICH kod pacijenta na antikoagulatnoj terapiji
![Page 38: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/38.jpg)
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Dabigatran etexilat
• Rivaroxaban
• Apixaban
![Page 39: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/39.jpg)
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Prednosti: 1. brzi nastup djelovanja 2. niska sklonost interakcijama sa hranom,
alkoholom, lijekovima 3. predvidiv antikoagulatni učinak što
smanjuje potrebu za čestim kontroliranjem koagulograma
![Page 40: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/40.jpg)
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Nedostatci: 1. dvostruko dnevno doziranje dabigatrana i
apixabana 2. nerazvijene metode monitoriranja
koagulacije 3. potencijalna toksičnost kod bolesnika sa
renalnom insuficijencijom 4. nedostatak antidota
![Page 41: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/41.jpg)
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Imaju prednost kod: 1. kod bolesnika ranije liječenih varfarinom ali
uz lošu kontrolu 2. kod osoba dobro kontroliranih na
varfarinom ali zbog manjeg rizika krbarenja
![Page 42: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/42.jpg)
Principi liječenja – kada početi sa antikoagulantnom terapijom
• Nakon 2 tjedna od novog ili prvog moždanog udara zbog rizika od hemoragijske tranzicije moždanog infarkta
• Bolesnici sa TIA-om mogu odmah nastaviti sa terapijom
• Bolesnici sa manjim inzultom i dobro kontroliranim tlakom mogu ranije početi sa th.
![Page 43: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/43.jpg)
Principi liječenja – akutni MU kod bolesnika na novim antikoagulansima
• Ne preporučuje se trombolitička terapija• Osim u situacijama kada postoje pouzdani
dokazi za izostanak njohovog antikoagulantnog učinka ili ako su prošla najmanje 4 poluživota od posljednje doze
• Ne preporučuje se uzimanje kod bolesnika sa nazogastričnom sondom
![Page 44: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/44.jpg)
Principi liječenja – krvarenje kod novih antikoagulansa
• Identifikacija izvora krvarenja• Ordinirati infuzione otopine i stimulirati diurezu i
renalnu ekskreciju• Transfuzija eritrocita• Koagulogram, KKS, testovi bubrežne funkcije• Dijaliza za dabigatran, ali ne i za druga dva• PCC – protrombinski kompleks koncentra
faktora koagulacije• Svježe smrznuta plazma
![Page 45: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/45.jpg)
Problemi s antikoagulantnom terapijom?
• Loša suradljivost bolesnika
• Nedostupnost preparata
• Cijena lijekova
![Page 46: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/46.jpg)
HAS – BLED SKOR
![Page 47: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/47.jpg)
HAS – BLED SKOR
• Skor > 3 predstavlja povećani rizik za krvarenje i zahtjeva oprez i češću kontrolu rizika
• Rizik se odnosi na: 1. intrakranijalno krvarenje 2. krvarenje koje zahtjeva hospitalizaciju 3. pad hemoglobina koji zahtjeva transfuziju
![Page 48: Fibrilacija atrija i moždani udar](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081416/568164a8550346895dd6a0cc/html5/thumbnails/48.jpg)
HVALA NA PAŽNJI