FIBROSIS

Celia Gómez Peña

Servicio de Farmacia

H.U. San Cecilio (Granada)

QUÍSTICA

ÍNDICE:

Introducción

• ¿Qué es la fibrosis Quística?

• Causas

• Mutaciones de CFTR

Diagnóstico

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

• Manejo de la afectación respitatoria

• Manejo de la afectación digestiva

• Nuevas estrategias terapéuticas

• Tiene una incidencia aproximada de 1/4500 recién nacidos y una frecuencia de portadores de 1 por cada 25.

• Enfermedad, crónica progresiva, que afecta a diversos sistemas y órganos

• Se trata del trastorno genético hereditario de carácter autosómico recesivo más frecuente en la raza blanca

INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ ES LA FIBROSIS QUÍSTICA?

• Su funcionamiento defectuoso ocasiona una alteración del transporte de Cl y Na a nivel de las glándulas epiteliales exocrinas que se hallan principalmente en el aparato respiratorio, digestivo, páncreas y glándulas sudoríparas.

• Como consecuencia los pacientes producen un moco espeso y viscoso que obstruye los conductos del órgano donde se localiza.

• Está causada por mutaciones en el gen, cuyo locus está en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica para la proteína CFTR.

CAUSAS

• Se han identificado 1600 mutaciones

• La más prevalente es la denominada F508del: pérdida de fenilalanina

• Se producen defectos en la traducción, tráfico intracelular o en el canal del ión de su acción transportadora de cloro.

MUTACIONES DE CFTR

IMPOSIBILIDAD DE TRANSPORTAR Cl-

SECRECIÓN INSUFICIENTE DE LÍQUIDO

Inadecuada hidratación de macromoléculas Alteración de las propiedades fisicoquímicas de las secreciones de los órganos afectados

DIAGNÓSTICO:

TEST DEL SUDOR: Se estimulan las glándulas sudoríparas de una zona del antebrazo con una sustancia (pilocarpina) y el paso de una corriente eléctrica débil (iontoforesis). Se recoge el sudor y se determina el contenido de cloro y sodio. Falsos positivos

DIFERENCIA DE POTENCIAL NASAL: Los pacientes con FQ presentan una DPN más negativa (46 mV) que los individuos sanos (19 mV).

ESTUDIO GENÉTICO: Requiere la demostración de la existencia de dos mutaciones responsables de la alteración de CFTR: (F508del, G542X, N1303K…)

CRIBADO NEONATAL: Se realiza con la combinación de tripsina inmunoreactiva (TIR) y el análisis de la mutación genética. Mejora el pronóstico.

Afección pulmonar progresiva

FISIOPATOLOGÍA:

Insuficiencia pancreática, hepatopatía y malnutrición

Deshidratación por pérdida de iones en el sudor

Infertilidad masculina

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clásicamente:

Malabsorción intestinal con diarrea crónica Malnutrición Neumopatía crónica

Trastorno complejo con multitud de expresiones clínicas que aparecen a cualquier edad y de forma atípica

Actualmente:

Alteración de la digestión, absorción y motilidad MALABSORCIÓN

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA INFANCIA

Insuficiencia pancreática en 85-90 %: • malabsorción de grasas • esteatorrea • déficit de absorción de vitaminas liposolubles y oligoelementos • con pérdida de peso • distensión abdominal • deposiciones abundantes pálidas, fétidas y aceitosas

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA INFANCIA

Pérdida severa de iones por el sudor con alteraciones en el equilibrio ácido-base: deshidratación hiponatrémica, alcalosis metabólica, hipokalemia e hipocloremia.

Alteración de la vía biliar y la vesícula (microvesícula, litasis, estenosis del colédoco); y del parénquima hepático (colestasis, esteatosis, cirrosis biliar focal que puede avanzar a multilobulillar)

Diabetes por insulinopenia secundaria a la pérdida de tejido pancreático y a la pancreatitis aguda.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA INFANCIA

Alteración de las secreciones bronquiales con aumento de su viscosidad y alteración de la depuración mucociliar. La infección endobronquial con microorganismos característicos induce un proceso inflamatorio persistente y no controlado. Se desencadena un círculo vicioso:

DAÑO PULMONAR IRREVERSIBLE

Bronquiectasias Insuficiencia respiratoria

Muerte

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN EL ADULTO

Clínica respiratoria (90%):

Alteración de la función pulmonar leve- moderada.

Bronquiectasias

Colonización bronquial crónica predominando H. influenzae, S. aureus, complejo Burkholderia cepacia, Stenotrophomona maltophilia y Achromobacter xylosoxidans.

Diagnóstico por: Rasgos fenotípicos asociados a dos mutaciones de CFTR Pancreatitis recurrente Estudio por infertilidad

TRATAMIENTO:

Limpieza mecánica de las secreciones purulentas del tracto respiratorio Tratamiento antibiótico enérgico de las infecciones pulmonares con otras terapéuticas adyuvantes Trasplante pulmonar

RESPIRATORIO DIGESTIVO

Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia pancreática Tratar la hepatopatía si la hubiera Soporte nutricional

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

1. ANTIBIÓTICOS

Reducir el número de gérmenes patógenos que producen la infección y desencadenan la respuesta inflamatoria. CONTROLAR LA INFECCIÓN

Elección: Tipo de germen y sus sensibilidades

Vía de administración: En función de la gravedad de la exacerbación:

Aumento de signos y síntomas pulmonares y de las secreciones de vías aéreas, manifestaciones generales e infiltrados en la radiografía

• Leve

• Moderada

• Grave

GRADO DE ALTERACIÓN

PULMONAR PREVIA DEL

PACIENTE

1. ANTIBIÓTICOS

INTRAVENOSA:

Exacerbaciones moderadas o graves.

Se emplean 2 antibióticos a altas dosis durante 14 a 21 días:

P. Aeruginosa AMINOGLUCÓSIDO + CEFALOSPORINA 3ª

GENERACIÓN (ceftazidima)

CIPROFLOXACINO (reservado para vía oral)

Si resistencia OTROS β-LACTÁMICOS (meropenem, imipenem)

S.Aureus CLOXACILINA + AMINOGLUCÓSIDO

Si meticilin resistente COTRIMOXAZOL / AC.FUSÍDICO

RIFAMPICINA / VANCOMICINA / TEICOPLANINA

H. Influenzae CEFALOSPORINA 2ª O 3ª GENERACIÓN

(cefotaxima, ceftazidima)

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

1. ANTIBIÓTICOS

ORAL:

Exacerbaciones leves o moderadas.

P. Aeruginosa QUINOLONAS > TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL

Y CLORAMFENICOL

S.Aureus CLOXACILINA

H. Influenzae AMOXICILINA O AMOXICILINA-CLAVULÁNICO

No han demostrado efectividad en tratamiento de mantenimiento ¿ Favorece la aparición de patógenos multiresistentes?

INHALATORIA:

Exacerbaciones leves o moderadas

Terapia de mantenimiento

Nebulizados COLISTINA Y TOBRAMICINA

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

1. ANTIBIÓTICOS

Macrólidos AZITROMICINA: • Propiedades inmunomoduladoras • Menos efectos secundarios y mejor tolerados • Mejoran la calidad de vida, disminuyen la PCR y el número de exacerbaciones respiratorias

1. ANTIBIÓTICOS

OTROS MICROORGANISMOS:

B. cepacia: Antibióticos IV según antibiograma CEFTAZIDIMA/

PIPERAC-TAZOBACTAM / MEROPENEM

M. Kansasii ISONIACIDA + RIFAMPICINA + ETAMBUTOL

M. avium complex CLARITROMICINA O AZITROMICINA

ISONIACIDA + RIFAMPICINA + ETAMBUTOL

Micob. de crecimiento rápido TOBRAMICINA, AMIKACINA…

El tratamiento se prolonga durante 12-18 meses

Hongos

• Afectación generalizada ANFOTERICINA B LIPOSOMAL

• Candidiasis FLUCONAZOL

• Aspergilosis ITRACONAZOL

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

2. BRONCODILATADORES

Eficacia discutida.

Antes de la fisioterapia favorecen la eliminación de las secreciones y antes de los antibióticos inhalados.

Beneficio en pacientes atópicos y con síntomas sugestivos de hiperreactividad bronquial.

Los anticolinérgicos parecen ser igual de eficaces que los β-2 agonistas. Su combinación no está muy clara.

En algunos pacientes la terapia broncodilatadora puede deteriorar todavía mas la función pulmonar debido a la inestabilidad y colapso de sus vías aéreas ya dañadas.

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

3. AGENTES QUE ALTERAN LAS PROPIEDADES DEL

ESPUTO

Reduce la viscoelasticidad del esputo al hidrolizar el DNA extracelular liberado por los polimorfonucleares y bacterias

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

4. FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS

CORTICOIDES

ORALES

Pautas cortas

Exacerbaciones agudas que cursan con broncoespasmo

Importantes efectos secundarios

Utilidad vía inhalada en estudio

AINES

Alternativa a corticoides

Previenen el deterioro pulmonar progresivo

Mejoran la morbilidad

Menos efectos secundarios

MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA

5. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Limpiar las vías respiratorias de secreciones viscosas y espesas que contienen altas concentraciones de bacterias, citocinas y productos bacterianos

TÉCNICAS:

Percusión del tórax

Ejercicio físico

Dispositivos mecánicos (Flutter®, (Cornet®)

Técnicas específicas de respiración

MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA

1. SUPLEMENTACIÓN ENZIMÁTICA

Conseguir las mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteínas y ác. biliares, mejorando la digestión y absorción de alimentos y vitaminas liposolubles

EXTRACTOS PANCREÁTICOS

Gastroprotegidos: Evitar inactivación en el estómago Dosificación adecuada:

- 500-2.500 unidades de lipasa/kg peso/comida

- < 10.000 unidades de lipasa/kg peso/día

- < 4.000 unidades de lipasa/gr de grasa de la dieta

En función del grado de esteatorrea y según la ingesta alimentaria, nunca sobrepasando las 10.000 unidades de lipasa/kg/día

MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA

1. SUPLEMENTACIÓN ENZIMÁTICA

Si no se controla la esteatorrea habrá que recurrir a fármacos que disminuyan la acidez gástrica (IBPs, anti-H2..) o aumentar la alcalinización duodenal (antiácidos), o actuar sobre las sales biliares.

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

Vitamina A: 5000-10000 U/día

Vitamina D: 400-800 U/día

Vitamina E: 50-200 U/día

Vitamina K: Menores salvo tratamiento con antibióticos

MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA

2. OTRAS MEDIDAS

ENFERMEDAD HEPÁTICA

ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

• Fluidifica la bilis

• Evita o enlentece la progresión a cirrosis.

Tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal

Trasplante: En insuficiencia hepática terminal

SOID (Sindrome de Obstrucción Intestinal Distal)

Prevención: Optimizar la suplementación enzimática y regular el hábito intestinal.

Tratamiento: Soluciones de lavado con polietilenglicol

MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA

3. TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Factores que favorecen un balance energético negativo:

Satisfacer las necesidades nutricionales con una dieta: normal, equilibrada, variada, agradable, adecuada a la edad.

Aporte de calorías elevado (110-200%) con una distribución aproximada de macronutrientes:

15-20 % proteínas

40-48 % carbohidratos

30-35 % grasa

Genéticos

Ingesta disminuida

Pérdidas aumentadas

Aumento del gasto energético

Inflamación tisular mantenida

Infección crónica con exacerbaciones

MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA

3. TRATAMIENTO NUTRICIONAL

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

Suplementos líquidos: 1-2 cal/ml (batidos..)

Presentaciones sólidas: Barritas con buen sabor y densidad energética

2-3 veces al día por boca, SNG o gastrostomía (durante un largo periodo)

Valoración individual de cada paciente

Indicados cuando sea necesario conseguir mayores aportes calóricos que los que el paciente es capaz de ingerir mediante alimentación natural

Niños de 1-3 años 200-400 cal/día

Niños de 3-8 años 400-800 cal/día

De 8 años en adelante 400-1000 cal/día

NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

TRATAMIENTO GÉNICO

Incorporación de de genes que permitan la síntesis de un CFTR funcionante

Tratamiento molecular específico según el tipo de mutación

Tratamiento con sustancias para aumentar el rendimiento de otros transportadores de iones

ICSI (Inyección intracitoplasmática de esperma)

Revertir la infertilidad en hombres con fibrosis quística

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