ficat student

Manuella MILITARU, Anatomia patologic a aparatului digestiv la animalele domestice. 2004, Editura All, Bucureti, ISBN: 973-571-529-5, (142-173) Anatomia patologic a ficatului

14.ANATOMIA PATOLOGIC A FICATULUIFicatul este cel mai important organ implicat n procesele metabolice ale organismului. Uneori, perturbri minore ale funciei hepatice determin modificri macroscopice i microscopice localizate n ficat, dar care pot avea rsunet asupra ntregului organism. Ficatul este filtru pentru toate elementele absorbite din intestin, elemente care pot genera leziuni cu manifestri clinice de diferite intensiti. Prevzut cu o mare capacitate de regenerare i cu elemente aparinnd sistemului macrofagic, ficatul reuete s-i menin funcionarea n limite normale, chiar i la o alterare a 60-70% din parenchimul hepatic. Momentul n care o hepatopatie se manifest clinic coincide de fapt cu o alterare morfologic grav, adesea ireversibil. Cu toate c sunt frecvent diagnosticate, diferitele leziuni hepatice se manifest clinic discret sau nu se manifest, neputnd fi descoperite prin examene paraclinice. Sunt numeroase situaiile cnd se descoper leziuni hepatice la animale clinic sntoase. Valoarea leziunilor n cadrul diagnosticului const n faptul c adesea ofer indicaii asupra existenei i cauzei leziunilor din alte organe sau sisteme. 14.1.FICATUL ELEMENTE DE STRUCTUR I FUNCIE Unitatea morfologic i funcional tradiional a ficatului o constituie lobulul hepatic. n ultimul timp, modificrile patologice sunt raportate la acinul hepatic. Acinul este centrat pe triada portal nconjurat de hepatocitele periportale (zona 1). Urmtorul strat (zona 2) este reprezentat de zona medie, iar hepatocitele din zona 3 sunt cele periacinare (dispuse n imediata vecintate a venei centrolobulare). Structura acinar nu este ntotdeauna evident n seciunile realizate dintr-un ficat normal, dar este bine conturat n numeroase leziuni hepatice acute i cronice. Cu alte cuvinte, ntr-un ficat nemodificat structura este reprezentat de un conglomerat de lobuli, n timp ce n leziunile hepatice se evideniaz un conglomerat de acini. Structura hepatic prezint un potenial deosebit pentru circulaia colateral a sngelui (prin anastomozele ntre capilarele sinusoide), a bilei (prin canaliculele biliare) i a limfei (prin spaiul Disse), astfel nct, afectarea unui anumit teritoriu poate beneficia de elementele colaterale pentru a funciona n condiii relativ normale. 1


Celulele care cptuesc capilarele sinusoide reprezint un element important al structurii hepatice. Cele mai cunoscute sunt celulele Kupffer (aparin sistemului monocitmacrofag), care au funcie fagocitar i se poziioneaz pe faa intern a capilarelor. Poziia strategic pe care o ocup le confer un rol important n aprarea imun local. Prin mecanisme incomplet elucidate, microorganismele sau alte antigene din intestin ptrund n circulaia portal. Celulele Kupffer sunt cele care asigur curirea sngelui venos hepatic, prin ndeprtarea non-selfului. Consecutiv activitii de fagocitoz, frecvent apar n ficat focare degenerative i inflamatorii ale hepatocitelor nvecinate. Celulele Kupffer se pot divide, dar se presupune c numrul lor crete sau sunt nlocuite mai ales prin transformarea monocitelor cu origine n mduv osoas. Sunt celule eficiente n ndeprtarea microparticulelor i a macromoleculelor anormale din sngele sinusoidal, dar capacitatea de digestie este totui moderat. n mod obinuit ele se disting destul de greu n seciunile histologice, ns devin proeminente i uor de identificat atunci cnd conin n citoplasm eritrocite, pigmeni biliari, hemosiderin, microorganisme. Sunt implicate n bolile de stocaj lizozomal, n protoporfirie i n toxicozele ce implic stocarea cuprului sau fierului. Celulele endoteliale sinusoidale sunt specializate n funcia de transport i sunt dispuse sub forma unui strat puternic fenestrat, oferind astfel un contact direct ntre plasma din lumenul capilarelor sinusoide i limfa spaiilor Disse. Limfa hepatic i are originea n coninutul spaiilor Disse. n mod normal, limfa se scurge n direcie retrograd triadei portale i se elimin prin hilul hepatic. Cnd volumul de transsudat din structura ficatului este mare (aa cum se ntmpl n staza hepatic), organul recurge la alte ci de drenaj limfatic (prin capsula hepatic i prin venele hepatice). Endoteliul sinusoidelor este lipsit de membran bazal tipic, dar spaiul Disse conine proteine specifice matricei extracelulare care joac rol de membran bazal cu densitate redus, reglnd schimburile care au loc ntre plasm i hepatocite. La formarea matricei celulare din spaiul Disse contribuie toate celulele specifice ficatului: hepatocite, lipocite i celule endoteliale. Spaiul Disse nu este evident n seciunile histologice, dar devine vizibil n urma instalrii modificrilor cadaverice sau n condiiile depozitrii unor metabolii (de exemplu n edemul hepatic, n hepatita seroas sau n amiloidoz). El este locul de origine al limfei hepatice care va ajunge n final n limfaticele din esutul conjunctiv portal. Lipocitele (celulele Ito) sunt specializate n stocarea grsimilor, a vitaminei A i a altor vitamine liposolubile. Ele sunt greu de identificat n seciunile histologice, cu toate c posed vacuole lipidice (mai frecvente la pisici i cini). Lipocitele sunt capabile de multiplicare i 2


pot prezenta o intens activitate de sintez a componentelor matricei extracelulare (inclusiv de colagen). Stimulii de activare ai lipocitelor nu sunt bine cunoscui, dar se consider c ar fi cei care iniiaz n mod obinuit fibrozarea parenchimului. n bolile cronice, limita delicat a sinusoidelor poate fi puternic afectat, astfel c devine parte component a fibrozrii. Pentru identificarea celulelor amintite anterior se recurge la imunomarcare cu anticorpi monoclonali (AMC): CD68 pentru celula Kupffer i AMC anti-actin de fibr muscular neted pentru celula Ito. 14.2.MODIFICRILE AGONICE I POSTMORTEM ALE FICATULUI Autoliza postmortem se instaleaz rapid, fcnd dificil diferenierea acestei modificri cadaverice de leziunile toxic-degenerative hepatice. Experimental, la cobai fenomenul se declaneaz la 2 ore de la momentul morii prin tumefierea mitocondriilor. Hepatocitele periacinare se detaeaz din cordoanele Remack, acestea fiind condensate, rotunjite i hipercrome. La 6 ore apare fragmentarea fibrelor de reticulin (fibrele elastice sunt mai rezistente). Concomitent se observ tumefierea nucleilor i ruperea membranelor citoplasmice. Reacia celular inflamatorie lipsete, iar vasele de snge sunt pline cu bacili de putrefacie, crend adevrate embolii. Macroscopic, pe suprafaa ficatului apar pete decolorate, cenuii, fr delimitare precis, asemntoare cu hepatoza hidroprotidic sau cu hepatosteatoza. Acestea se mresc n timp i conflueaz ntre ele. Vasele de snge de calibru mare i parenchimul nvecinat acestora sufer imbibiie hemoglobinic, iar teritoriile hepatice care vin n contact intim cu vezica biliar se coloreaz n galben-brun sau verzui (imbibiie biliar). Putrefacia se manifest sub forma emfizemului cadaveric (bule de gaz sub capsul, apoi n parenchim), consistena devenind moale, cleioas i crepitant. Autoliza se instaleaz mai ales n jurul venelor centrolobulare i se va diferenia de necroza periacinar. Pentru a nltura acest neajuns, se prefer ca examenul histologic al ficatului s se realizeze pe fragmente de esut recoltate de la cadavre proaspete sau de la cele sacrificate de necesitate. 14.3.ANOMALIILE FICATULUI Chisturile congenitale hepatice apar la toate speciile, fiind descrise mai multe tipuri morfologice:

3


-

chisturile congenitale intrahepatice au origine posibil n canalele biliare embrionare; pereii lor sunt formai din esut conjunctiv cptuit cu un epiteliu aplatizat sau cuboidal, iar coninutul este clar i seros;

-

chisturile seroase sunt ocazional ataate de capsula hepatic pe faa diafragmatic la viel, miel i mnz; frecvent sunt de dimensiuni mici, ns pot fi mari i izolate; nu li se cunoate originea, nu conin bil i este posibil s involueze n timp:

-

chisturile multiple derivate din canalele biliare evolueaz n paralel cu o anomalie renal polichistic la pisic, porc i cine; boala se manifest ca insuficien renal, distensie abdominal i prezena de chisturi mari, neregulate, fluctuente, cu coninut biliar, care comunic ntre ele.

Chisturile congenitale se vor diferenia de chisturile parazitare i de adenomul biliar chistic. Atrezia biliar este definit ca o absen a vezicii biliare i atrezia sau absena canalelor biliare extrahepatice. La carnivore se manifest prin icter i deficit de vitamin D (datorit imposibilitii absorbiei vitaminelor liposolubile). unturile vasculare congenitale se creeaz n urma anastomozelor ntre artera hepatic i vena port sau ntre ramurile sistemului port. 14.4.DISTOPIILE, TORSIUNEA I RUPTURA HEPATIC Modificrile de topografie ale ficatului (distopiile) se pot observa cu uurin imediat dup deschiderea abdomenului. Majoritatea modificrilor de poziie sunt caudale, astfel nct marginile ficatului depesc cu mult rebordul costal. Distopia caudal este consecina creterii apreciabile a volumului hepatic sau datorit deplasrii n sens caudal a diafragmului (acumulri de lichid n cavitatea pleural, leziuni ale toracelui). Se mai pot ntlni deplasri n plan ventral sau herniere transdiafragmatic, datorit unor cauze congenitale. n mod frecvent ptrunde n cavitatea toracic un singur lob hepatic nsoit de alte viscere. Ca rezultat al acestei distopii se produce staz, ruptura sau induraia lobului implicat, dar sunt situaii care nu determin leziuni ulterioare. Au fost surprinse hernii transdiafragmatice a unei poriuni de lob hepatic n caz de ulcer gastro-esofagian perforat la suine. Teritoriul hepatic herniat a suferit n acest caz un proces de necroz ischemic. Torsiunea unor lobi (lobul lateral stng) la porc i la cine este urmat de infarct i moarte prin oc hemoragic. Lobul afectat poate conine spori de Clostridium spp. care vor 4


trece n forma germinativ. Ca rezultat se instaleaz dezintegrarea tisular, lobul cptnd o consisten crepitant i un aspect uscat pe seciune. O distopie asemntoare a fost semnalat i la iepure, microscopic instalndu-se o necroz structurat. Ruptura hepatic apare consecutiv traumatismelor, ficatul fiind un organ destul de friabil, cu o rezisten mai redus fa de aciunea factorilor mecanici. Posttraumatic, apar n ficat cicatrice evidente care intereseaz att capsula ct i parenchimul. Semnele clinice care nsoesc ruptura hepatic sunt obinuit destul de terse, deoarece funcia hepatic nu este major perturbat. n situaiile foarte grave se produce moarte prin oc hipovolemic. Hemoragiile moderate sunt urmate de o coagulare rapid a sngelui i fibrinoliz. Sngele necoagulat este recirculat cu ajutorul circulaiei limfatice trans-diafragmatice, iar n parenchimul implicat se vor forma cicatrice fine. Ruptura canalelor biliare majore va fi urmat de peritonit biloas care poate rmne steril, cronicizndu-se. Alteori se poate complica datorit bacteriilor care ajung n circulaia entero-hepatic, devenind peritonit septic i determinnd moartea animalului. Leziunile cu un caracter difuz, care se exprim macroscopic prin cretere considerabil de volum, friabilitate mare i tensiune capsular, predispun ficatul la ruptur spontan. Dintre aceste leziuni se remarc hepatitele acute, amiloidoza, congestia sever, hepatosteatoza i neoplasmele. Paraziii care perforeaz capsula hepatic determin leziuni mici i numeroase, cu pierderi minore de snge. Rupturile deosebit de grave se produc la mnji n timpul parturiiei (cu sau fr fracturi costale) i n timpul resuscitrii energice efectuate la animalele de talie mic. 14.5.REACIA HEPATIC FA DE ACIUNEA FACTORILOR PATOGENI Regenerarea hepatocelular n urma ndeprtrii chirurgicale a 70% din masa hepatic nu se produc evenimente fatale pentru organism. n cursul a ctorva sptmni ficatul revine la dimensiuni normale, chiar dac forma sa nu mai urmrete vechile detalii anatomice. Regenerarea poate fi mai rapid n urma aciunii unui toxic care distruge hepatocitele dar nu afecteaz stroma, acest aspect permind refacerea configuraiei histologice originale. Factorii care intervin n reglarea rspunsului proliferativ sunt puin nelei. Pentru ca regenerarea hepatic s fie complet, teritoriul hepatic afectat trebuie s beneficieze de un aport sanguin i de un drenaj limfatic adecvate. n aceeai msur, pentru revenirea la arhitectur histologic iniial scheletul fibros i reeaua fibrelor de reticulin trebuie s rmn intacte. Durata vieii unui hepatocit este destul de lung (aproximativ 30% din viaa 5


organismului). nlocuirea hepatocitelor mbtrnite sau distruse se realizeaz cu ajutorul celor rmase n via, acestea intrnd ntr-un proces de diviziune pn cnd se restabilete masa hepatic iniial. n structura ficatului exist o populaie aparte de celule non-parenchimatoase celulele ovale (oval cells), care au fost denumite n acest mod datorit formei nucleului i care pot fi direcionate spre proliferare. Ele constituie o surs important de hepatocite noi, de celule epiteliale ale canalelor biliare sau de celule epiteliale de tip ectopic. Se cunoate c blocajul regenerrii hepatocitelor sau depirea capacitii regenerative a acestora se nsoete n anumite condiii de multiplicarea celulelor hepatice nedifereniate, respectiv a celulelor ovale. Leziunile hepatocitare de tip focal (necroze focale) sunt reparate prin proliferarea celulelor hepatice difereniate nconjurtoare. Necroza celulelor izolate (aa cum se ntmpl n intoxicaia cu cupru la oi) este compensat prin diviziunea hepatocitelor cu distribuie aleatorie. n necroza periacinar rolul regenerator revine hepatocitelor neafectate din zona periportal. n cazul producerii unei necroze periportale i n zona medie, regenerarea este asigurat de restul celulelor vii din acin. Cnd necroza cuprinde teritorii extinse sau atunci cnd se practic hepatectomia parial, procesul regenerativ se realizeaz prin intervenia hepatocitelor din teritoriile neafectate, demonstrndu-se n ultimul timp i implicarea celulelor Kupffer. Atunci cnd agresiunile hepatice au un caracter repetitiv (expunere repetat la unele toxice), regenerarea ficatului mbrac aspecte diferite de cele din rspunsul acut. Apar nodulii de regenerare, care pot fi demarcai de benzi retractate de esut conjunctiv. n unele intoxicaii (alcaloizi, aflatoxine, substane carcinogene) fibrozarea nu este limitat, iar nodulii sunt formai din clone de celule care au scpat impactului toxic. Este posibil ca aceste celule s i aib originea n hepatocitele rezidente sau n celulele ovale. Hiperplazia canalelor biliare Canalele biliare reprezint cu siguran mai mult dect nite simple canale de conducere a bilei din ficat spre intestin. Datele referitoare la funciile celulelor epiteliale biliare sunt foarte puine, innd cont i de multitudinea tipurilor de canale. Hiperplazia canalelor biliare este o reacie caracteristic pentru anumite tipuri de agresiune hepatic, ns sunt multe aspecte care necesit clarificare, mai ales cele care privesc potenialul proliferativ i stimulii metabolici care induc proliferarea. Hiperplazia canalelor 6


biliare se poate face independent de modificrile parenchimului, n special n situaia n care stimulul iritant acioneaz pe teritoriul triadei portale i poate fi independent de alte leziuni ale acesteia. Proliferarea pur de canale biliare apare ca rspuns fa de unele toxine (alfanaftilizotiocianat) sau n obstrucii biliare fizice. Dup ndeprtarea factorului declanator, excedentul de canale biliare poate s dispar complet. Cea mai evident hiperplazie a canalelor biliare apare n eimerioza hepatic a iepurelui (Eimeria stiedae) i n unele forme de distomatoze hepatice (Fasciola hepatica i Dicrocelium spp.). Nu se cunoate n ce msur astfel de leziuni pot fi considerate preneoplazice. Activitatea proliferativ n canalele biliare intrahepatice nu este obligatoriu asociat cu leziuni ale hepatocitelor, putnd fi vorba numai de o coinciden. Unele studii sugereaz capacitatea pluripotent a celulelor ovale (numite i intercalate) care se pot diferenia n hepatocite sau spre epiteliul canalelor biliare. Studii experimentale de carcinogenez sugereaz c hiperplazia biliar i n special cea a canalelor mici poate reprezenta de fapt o ncercare de regenerare a parenchimului, atunci cnd acesta pierde aceast capacitate. Fibroza hepatic Dac regenerarea hepatocitar reprezint o caracteristic a leziunilor hepatice cronice, fibrozarea este cel de-al doilea aspect, combinaia dintre cele dou fiind responsabil de apariia unor noduli mici sau mari n structura ficatului. Acest aspect macroscopic este specific bolilor hepatice cu evoluie cronic. Orice leziune, suficient de sever pentru a produce necroz hepatocitar va fi urmat de fibrogenez local. n fazele timpurii colagenul se acumuleaz n spaiile Disse i concomitent endoteliul capilarelor sinusoide tinde s-i piard porii, ngreunndu-se schimburile metabolice i informaionale la acest nivel. n acest mod, relaia care se stabilete ntre hepatocite i capilarele sinusoide devine n mod progresiv asemntoare cu aceea din alte esuturi. Dup ndeprtarea n timp util a factorului care a declanat fibroplazia, colagenul imatur este ndeprtat prin degradare enzimatic. Dac agentul nociv i continu aciunea distructiv sau dac leziunea este extrem de sever atunci fibroza este progresiv i persistent. Fibroza poate evolua n mai multe moduri: poate fi rspunsul esutului conjunctiv din ficat fa de procesele inflamatorii (este implicat stroma portal, din jurul venulelor centrolobulare i din capsula Glisson); n cazul n care procesul inflamator se cantoneaz n triada

7


portala, fibrozarea se va desfura n acest spaiu i se denumete drept fibroz biliar; fibroza poate fi rspunsul fa de leziunile parenchimatoase, maniera de producere i intensitatea procesului depinznd de specificul i durata de aciune a agresorului; n necroza masiv toate hepatocitele din mai muli acini sunt distruse, iar reeaua de reticulin sufer colaps i se condenseaz; ariile portale rmase intacte vor fi capabile ca ulterior s produc benzi neregulate de esut cicatriceal, leziunea fiind denumit cicatrice postnecrotic (rezultat din condensarea colagenului preexistent la care se adaug fibroplazia); fibroza hepatic difuz este consecina unui proces cronic (leziuni parenchimatoase ndelungate, repetate, numeroase episoade de necroz zonal); procesul evolueaz lent pornind de la ariile portale i din zona venulelor, intersecteaz lobulii hepatici i formeaz pseudolobuli; acest tip de fibroz ndeprteaz hepatocitele de circulaia sanguin, rezultnd malnutriie, hipoxie, i carene n factori hepatotrofici i n final atrofie hepatocelular; fibroza periacinar se produce ndeosebi n jurul venulelor hepatice i afecteaz animalele care sufer de staz cronic (n situaia n care staza are origine extracardiac, producnd o cretere a presiunii venoase i mai puin n insuficiena cardiac congestiv); aceeai reacie se nregistreaz consecutiv aciunii unor produi toxici (alcaloizii la rumegtoare, nitrozamine). 14.6.CIROZA HEPATIC Ciroza poate fi definit ca o boal hepatic cronic, caracterizat prin fenomene de fibroz i regenerare, ambele determinnd dezorganizarea arhitecturii hepatice. Termenul este utilizat adesea pentru descrierea leziunilor hepatice ce apar ca urmare a colapsului postnecrotic i mai puin n situaiile producerii de colagen de novo. Termenul de ciroz are o aplicabilitate imprecis i se prefer uneori s se utilizeze diferii termeni care s ateste fibrozarea la care se adaug prezena nodulilor de regenerare. La om ciroza se situeaz n primele 10 boli care produc moartea, cauzele majore fiind reprezentate de abuzul de alcool, hepatitele cronice, bolile biliare i excesul de fier. Ciroza se caracterizeaz prin:

8


-

fibroz, cu formarea de benzi sau travei (ntre diferite spaii portale, ntre diferite spaii centrolobulare, ntre spaiile portale i cele centrolobulare) sau cicatrice care nlocuiesc mai muli lobuli alturai;

-

arhitectura parenchimului este ntrerupt de esut fibros; noduli de regenerare parenchimatoas (micronoduli sub 3 mm i macromoduli peste 3 mm).

Trsturile cirozei constau n: leziunea parenchimatoas i fibroza consecutiv acesteia afecteaz ntreg ficatul, avnd o evoluie difuz (spre deosebire de leziunile focale cicatrizate care nu constituie ciroz); prezena nodulilor este important pentru diagnostic, reflectnd echilibrul dintre activitatea regenerativ i retractarea cicatriceal; fibrozarea odat declanat este de cele mai multe ori ireversibil, putnd ns exista i excepii; vascularizaia este prezent att n zonele de ciroz ct i n cele normale, ns are loc formarea unor legturi anormale ntre vascularizaia de aport i cea de drenaj venos. Ciroza se poate clasifica dup mai multe criterii, multe dintre ele fiind nesatisfctoare din punct de vedere morfologic, demonstrndu-se trecerea de la forma micronodular la cea macronodular. Criteriul cel mai elocvent este cel care ia n discuie etiologia cirozei.La om ciroza se clasific astfel: ciroz alcoolic 60 70% din cazuri; ciroz asociat hepatitei virale 10%; ciroz biliar 5%; ciroz criptogenic 10 15% ciroz cardiac; altele.

Odat instalat, lund n consideraie numai aspectele histologice, este aproape imposibil de stabilit diagnosticul etiologic al cirozei. Toate formele pot evolua clinic silenios, iar cnd semnele bolii sunt evidente, aceste sunt nespecifice: anorexie, slbire, organism debil i n final, insuficien hepatic progresiv, hipertensiune portal i carcinom hepatocelular. Patogeneza cirozei Fiziologic, colagenul interstiial (tipul I i III) este concentrat n triada portal, ocazional n spaiul Disse i n jurul venei centrolobulare. Reeaua de colagen i reticulin dintre hepatocite este reprezentat de fascicule foarte fine de colagen de tip IV din spaiile 9


Disse. n ciroz colagenul de tip I i III este depozitat n toate zonele din lobul, rezultnd o blocare sever a difuzrii substanelor ntre hepatocit i plasm. Colagenizarea spaiilor Disse se finalizeaz prin dispariia fenestrrilor celulelor endoteliale, blocnd n acest fel transportul proteinelor. Cu toate c sinteza colagenului poate fi realizat n aceeai msur i de hepatocit, sursa major este furnizat de celulele Ito. Ele sufer un proces de activare, transformndu-se n celule asemntoare fibroblastelor. Pe lng funcia de sintez colagenic celulele Ito au capacitate contractil, acionnd ca miofibroblaste i contribuind la alterarea hemodinamicii ntr-un ficat cu ciroz. Nu se cunosc suficient stimulii care favorizeaz fibrogeneza, dar condiiile care se creeaz n inflamaiile cronice se asociaz cu un risc mare la ciroz. Dintre aceti stimuli au fost mai mult studiai unii mediatori ai inflamaiei (factorii de necroz tumoral i , interleukina 1), factorii elaborai de celulele Kupffer cu efect stimulator asupra lipocitelor (celulelor Ito); se presupune c n absena unui proces inflamator stimularea este realizat n mod direct asupra lipocitelor de ctre factorii toxici. Ciroza post-necrotic Se prezint macroscopic prin formarea de noduli neregulai separai de benzi de esut conjunctiv. La om, cauza cea mai frecvent este reprezentat de infeciile virale, de toxicele hepatice (fosfor, tetraclorur de carbon, unele medicamente), micei; alteori reprezint stadiul final al cirozei alcoolice. Colapsul sever poate duce la micorarea dimensiunilor ficatului (atrofie hepatic / ciroz atrofic). Microscopic, arhitectura este complet distrus, cu formare de noduli i cicatrice fibroase. n patologia veterinar ciroza post-necrotic poate avea etiologie toxic (reziduurile industriale din alimentaia suinelor), micotoxic (la iepuri i viei) i viral (la iepuri). Macroscopic se manifest ca i ciroz hipertrofic, ficatul fiind mrit, indurat, cu suprafaa neted sau discret denivelat. Microscopic se nregistreaz fibroplazie n jurul fiecrui hepatocit sau n jurul unor grupri mici de hepatocite. Ciroza biliar Se produce secundar obstruciei ndelungate a lumenelor canalelor biliare extrahepatice (litiaz biliar, atrezie biliar, tumori, stenoze cu etiologii diverse). Iniial, se instaureaz colestaza, apoi fibroza periportal i inflamaia secundar prin colangite ascendente produse de microorganisme enterice. Ficatul are culoare galben-verzui, asociat cu sindromul icteric. La secionare este dur i fin granular. Histologic se constat dilatarea canalelor i ductelor biliare. Teritoriile portale se leag ntre ele prin travei conjunctive 10


inflamate sau edemaiate. La limita dintre parenchim i travei apare o zon ngust de esut conjunctiv edemaiat care conine numeroase canale biliare. n cazul unei colestaze severe apar hepatocite degenerate n citoplasma crora se acumuleaz pigmeni biliari. Sunt surprini nodulii de regenerare, alturi de infiltraiile cu neutrofile, consecin a colangitelor ascendente. Ciroza biliar primar este o boal cronic, progresiv, caracterizat prin distrugerea canalelor biliare intrahepatice, inflamaie portal i fibrozare. n final se instaleaz ciroz i insuficien hepatic. Ciroza cardiac Apare ca urmare a insuficienei cardiace congestive, cu evoluie sever, prin creterea presiunii venoase i hipoxie centrolobular. Din acest motiv, leziunile i au punctul de plecare din zona centrolobular. Fibrozarea este discret i poate uor trecut cu vederea la examenul histologic. Macroscopic, volumul ficatului este uor redus, cu suprafa discret neregulat, margini rotunjite i consisten elastic.. Microscopic, fibrozarea delicat pornete din jurul venelor centrolobulare, cu tendin de a se extinde printre hepatocite, de-a lungul spaiilor Disse. La psri, acest tip de ciroz apare n dilataia cardiac. Hepatopatia cronic idiopatic a cinilor (Hepatita cronic a cinilor) Aa cum i spune i numele, cauza nu se cunoate, fiind caracterizat prin regenerare nodular, atrofie hepatic evident i insuficien hepatic, fibrozare progresiv asociat cu procesul inflamator. Termenul de ciroz pentru modificrile hepatice instalate n hepatita cronic a cinelui nu este unanim acceptat. Este posibil ca n etiologia bolii s intervin: adenovirusul canin 1, Leptospira spp., virusul hepatitei cu celule acidofile, unele substane hepatotoxice (cupru, medicamente), aflatoxine i mecanisme autoimune. Ficatul prezint numeroi noduli mici, pn la 2 3 cm diametru. n cazurile grave acetia pot avea un aspect pediculat. Capsula este ngroat i opac n zonele internodulare. Marginile lobilor nu prezint noduli, sunt subiate, ca urmare a atrofiei. La secionare ficatul opune rezisten. Nodulii pot avea culoare nemodificat i consisten asemntoare ficatului. Alteori sunt cenuiu-glbui i moi sau prezint o culoare asemntoare bilei. Microscopic, se observ hiperplazia nodular regenerativ, care produce atrofia parenchimului cu degenerescen gras. Atunci cnd nodulii sunt de dimensiuni microscopice se poate observa c i au punctul de formare n zona portal. n cadrul aceluiai nodul poate s apar ncrcare gras a hepatocitelor. Fibrozarea este mai accentuat n zona portal. Prin investigaii imunohistochimice s-au adus argumente suplimentare care atest existena unui mecanism imun n producerea leziunilor. 11


Leziunea apare la cinii peste 2 ani. n mod cu totul ntmpltor au fost surprinse faze incipiente n care distrofia gras este neuniform repartizat, iar diferenele dintre parenchimul vechi i cel nou format sunt foarte greu de precizat. 14.7.ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE HEPATOCITAR I CITOLOGIE HEPATIC Megalocitoza hepatocitar (citomegalia) a fost descris ca o modificare a citoplasmei i nucleului hepatocitelor consecutiv unei intoxicaii cu alcaloizi. Aceeai modificare se instaleaz i n aflatoxicoz. Mrirea celulelor este un fenomen premergtor mitozelor, un oarecare grad de cariomegalie instalndu-se n orice situaie de proliferare hepatocelular. Pentru aprecierea corect a fenomenului de cariomegalie i citomegalie se va ine cont de creterea cantitii de cromatin nuclear din profaz. n ficat mitozele sunt rare, dar pot fi surprinse n intoxicaia cu cupru i n cea cu lupin sau n urma tratamentelor cu unele citostatice. Corpii acidofili (Councilman) sunt structuri sferice, eozinofile, regsite n citoplasma hepatocitelor, care atest o leziune subletal produs de hipoxie, intoxicaii, carene, infecii virale. Moartea hepatocitelor (moartea celular) apare cu frecve mare n ficat i const n moartea celulelor izolate. Ea se exprim sub forma apoptozei (moarte programat genetic) sau sub forma necrozei/necrobiozei hepatocitare. Apoptoza hepatocitelor se manifest n fazele iniiale prin condensarea brusc a citoplasmei i nucleilor, componente care i pstreaz intacte funciile metabolice. n urmtoarea etap se formeaz corpii apoptotici (fragmente de nucleu nconjurate de membran i citoplasm proprii). Aceste structuri sunt fagocitate rapid de celulele nvecinate (cu formare ulterioar de corpi acidofili) sau de ctre macrofage. Necroza hepatocitelor poate afecta celule izolate sau poate fi de tip focal, zonal sau extins. Necroza centrolobular este specific ischemiei i apare ca urmare a reaciei la anumite medicamente sau toxice. Localizarea zonelor de necroz n teritoriile de mijloc ale acinului hepatic sunt foarte rar ntlnite. Necroza de tip periportal apare de exemplu n intoxicaia cu fosfor. Degenerarea hepatocitar se exprim ca o tumefiere a hepatocitelor i hiperhidratare celular (distrofie granular, vacuolar, balonizant). n fazele avansate de degenerescen, hepatocitele sunt tumefiate, cu citoplasm clar i cu reduse zone de citoplasm.

12


Inflamaia se manifest prin apariia celularitii specifice inflamaiei acute sau cronice. Celulele inflamatorii se pot limita ca localizare la spaiul portal sau pot ptrunde i n parenchim. Regenerarea este un proces caracteristic hepatocitelor. Se manifest printr-o ngroare a cordoanelor Remack i printr-o dezorganizare discret a arhitecturii parenchimatoase. n ultimul timp se acord o importan tot mai mare biopsiei hepatice (la cine, pisic, taurine) i aspiraiei prin ac fin pentru stabilirea diagnosticului de leziune hepatic la animalele n via sau pentru elucidarea unor mecanisme patogenetice ce intervin n producerea leziunilor. n acest context, asemntor studiilor din patologia uman, s-au stabilit o serie de caracteristici ale citologiei hepatice la cinii sntoi, de diferite vrste. Astfel, n mod normal se observ hepatocite cu limite celulare clare, cu unul sau doi nuclei i cu unu pn la 3 nucleoli/nucleu. Citoplasma hepatocitelor conine n mod normal rare vacuole de dimensiuni reduse (glicogen i lipide) i cantiti reduse de pigmeni (ceroid, pigmeni biliari). n frotiuri se mai identific un numr redus de celule epiteliale cubice sau nalte provenite din epiteliile canalelor biliare, limfocite, neutrofile, lipocite, mastocite, fibrocite, celule mezoteliale, eozinofile i macrofage (celule Kupffer). 14.8.FICATUL GRAS Este o boal a ficatului ce evolueaz frecvent la om, taurine, cabaline, canide i feline i se caracterizeaz prin prezena lipidelor n citoplasma hepatocitelor. n mod fiziologic pot fi ntlnite acumulri de lipide n ficat: ultimele faze de gestaie, la vacile cu producii mari de lapte, puiori imediat dup ecloziune. Este cunoscut faptul c ficatul deine rolul central n metabolismul lipidic al organismului. O cantitate mare de acizi grai mobilizat din esutul adipos de depozit este preluat de ficat i transformat n trigliceride sau este folosit n mod direct pentru obinerea energiei prin oxidarea acizilor grai. Trigliceridele din hepatocite sunt utilizate la sintetizarea unor lipo-proteine, fiind preluate apoi de plasm i folosite de toate esuturile. Perturbrile care pot s apar n sinteza proteinelor, fosfolipidelor i a ATP-ului pot determina inhibarea sintezei sau secreiei de lipo-proteine, care va fi urmat de acumulri excesive de trigliceride n citoplasma hepatocitelor. Deoarece sinteza lipo-proteinelor se desfoar n reticulul endoplasmic rugos, orice distrugere a membranelor acestuia sau ale aparatului Golgi va reprezenta punctul de plecare n cadrul leziunilor hepatotoxice. Aportul excesiv i mobilizarea trigliceridelor duc la depirea capacitii funcionale a hepatocitelor.

13


n condiii normale pot fi observate picturi fine de lipide n citoplasma hepatocitelor din teritoriul periportal sau n apropierea sinusoidelor. n hepatosteatoz cantitatea de trigliceride crete ndeosebi n zona periferic a acinilor. Iniial trigliceridele apar ca vacuole mici n citoplasm, care au tendin redus de fuzionare. Nucleul nu prezint modificri de poziie, dar poate fi modificat ca aspect. n formele cu evoluie acut (produse de toxine sau anoxie) aceast faz nu este depit, fiind urmat de moarte celular sau de regenerare. n aceast situaie, ficatul nu nregistreaz modificri de volum. Culoarea se modific mai ales n jurul venulelor hepatice, devenind glbuie, ns aceast modificare nu devine ntotdeauna evident. Consistena este mai sczut, iar pe seciune se poate observa o zon decolorat, n jurul venulelor hepatice. n formele cu evoluie grav sau n cazul leziunilor avansate sunt implicate majoritatea hepatocitelor. Vacuolele lipidice fuzioneaz, rezultnd o vacuol mai mare, care va disloca nucleul i va determina modificri de contur ale celulei. Capilarele sinusoide sunt compresate, iar la examenul microscopic cu un obiectiv mic (4, 10), esutul hepatic amintete de cel adipos. Picturile lipidice pot fi ntlnite i n epiteliul canalelor biliare. Modificrile descrise se instaleaz progresiv, ca urmare a interveniei unor agresori de intensitate medie, cum ar fi perturbrile nutriionale i metabolice i mai puin aciunii toxicelor i anoxiei tisulare. Ficatul prezint o cretere moderat de volum sau hepatomegalie, culoare galben-lutoas i consisten friabil. Marginile sunt rotunjite i suprafaa neted. Pe seciune aspectul parenchimului este uniform, gras, fr desen acinar. Aspectele menionate se pot complica prin instalarea congestiei i a necrozei zonale. n cazurile extreme fragmentele de ficat plutesc n ap sau n fixatori. Hepatosteatoza grav nu se manifest clinic n mod constant prin insuficien hepatic. Dac defectul metabolic este corectat i leziunile nu persist un timp ndelungat, ficatul i poate reveni la structura i funcia iniial. n cazul n care leziunile sunt persistente, se pot nregistra fibrozarea parenchimului, hiperplazie nodular i acumulare de pigmeni biliari. Ficatul gras este extrem de sensibil la aciunea factorilor toxici i cea a tulburrilor nutriionale, situaii n care focarele de necroz se instaleaz mult mai uor. Cnd se produce o acumulare rapid i masiv de lipide, tendina la ruptur hepatic este iminent, alturi de formarea unor structuri celulare multinucleate ntr-o mas de vacuole lipidice, rezultat al fuziunii celulare (chisturi grase). n urmtorul stadiu macrofagele nglobeaz lipidele, formnd agregate de celule spumoase dispuse n sinusoide, n stroma triadei portale i n venulele hepatice. Prin digestia parial, n citoplasma macrofagelor se formeaz ceroidul (puin solubil n solveni organici, PAS pozitiv, la coloraii obinuite nu se coloreaz 14


specific, frecvent avnd culoare glbui). Cantiti considerabile de lipide i ceroid pot fi gsite i n vasele limfatice din stroma hepatic i din limfonodurile portale. Aa cum am amintit, ficatul gras fiziologic apare la rumegtoare n ultima faz de gestaie i la cele cu producii mari de lapte, la nou-nscui datorit ingestiei unui lapte foarte gras i la puiorii nou eclozionai. n mod patologic, nfometarea i starea de cetoz a rumegtoarelor asociat cu gestaia sunt cele mai cunoscute i mai frecvente cauze ale apariiei ficatului gras. n diabetul zaharat hepatocitele ncrcate lipidic se aglomereaz n spaiul periacinar, dar fenomenul poate difuza i cuprinde ntreg acinul. Aceleai aspecte sunt generate i de hipoxie, anemie i staz. Intoxicaiile genereaz hepatosteatoz, ns fenomenul se asociaz cu apariia necrozei hepatocelulare. Carenele nutriionale cum ar fi cele de colin, acizi grai eseniali, cobalt i o scdere a concentraiei plasmatice a vitaminei B12 (boala ficatului alb la oaie i capr) se manifest lezional prin ncrcare lipidic hepatocitar. n lipidoza hepatic felin s-a demonstrat asocierea sindromului cu o serie de afeciuni anterioare de tipul: proceselor inflamatorii sau tumorale hepatice, tumorilor extrahepatice, leziunilor renale, leziunilor intestinale, etc. 14.9.HEPATOTOXICITATEA ACUT Transformrile histologice care apar n hepatotoxicitatea acut sunt destul de constante i variaz de la necroza celulelor izolate pn la zone ntinse de necroz de coagulare i hemoragii masive cu distrugerea celulelor din structura capilarelor sinusoide. Caracteristica de baz este necroza sever periacinar, rareori nregistrndu-se necroz periportal sau a zonei medii din structura acinului. n funcie de natura dezechilibrelor metabolice care se instaleaz, leziunile necrotice pot coexista cu cele de distrofie gras sau de degenerescen hidroprotidic n hepatocitele din apropierea zonelor de necroz. Manifestrile clinice i macroscopice ale intoxicaiei acute mortale nu sunt tipice i depind de originea toxicului. Animalele mor dup o perioad scurt, prezentnd abatere pn la prostraie, anorexie, colici i semne nervoase atribuite sindromului hepato-encefalic. La necropsie, se observ acumulare discret de lichid clar, glbui n cavitate peritoneal. Acest lichid conine o cantitate suficient de fibrinogen, ns nu coaguleaz n contact cu aerul. Ficatul prezint culoare roie-purpurie i o uoar tumefiere, edem al vezicii biliare. Cnd intoxicaia este puternic, hemoragiile hepatice sunt mai puin severe, ficatul este decolorat i prezint evident desenul acinar. Asociate leziunilor hepatice se mai pot nregistra echimoze i peteii pe seroase, mai ales pe epicard i endocard, hemoragii difuze n 15


intestin (mai ales n duoden la rumegtoare) i hemoragii n vezica biliar. Prezena hemoragiilor se explic prin intervenia metaboliilor toxici excretai prin bil sau prin consumul excesiv de factori ai coagulrii (coagulopatie de consum) datorit distrugerii sinusoidelor i a insuficienei hepatice instalate. Cauza cea mai important a hepatotoxicitii acute este reprezentat de consumul unor plante toxice i de unele medicamente (Solanaceae, Compositae, Ulmaceae, tetraclorura de carbon, fosfor, fier). 14.10.HEPATOTOXICITATEA CRONIC Indiferent de cauz, hepatotoxicitatea cronic prezint o serie de transformri comune: necrobioz extins, fibrozare, hiperplazia canalelor biliare, regenerarea nodular i diferite stadii de colestaz. Unele toxice induc megalocitoz hepatocitar, altele au potenial carcinogen i teratogen. Semnele clinice constau n apariia fenomenelor de fotosensibilizare, icter i manifestri nervoase. 14.11.INSUFICIENA HEPATIC Insuficiena hepatic semnific o alterare major a tuturor funciilor ficatului. Ea poate fi consecina unor leziuni progresive, cronice, care implic o distrugere discret i repetat a parenchimului hepatic, dar poate s se instaleze i n situaia n care factorul agresor acioneaz brutal i extins. Pentru ca leziunile s determine semne clinice este necesar distrugerea a aproximativ 80% din capacitate funcional a ficatului. Atunci cnd funciile ficatului sunt afectate considerabil, orice boal intercurent (gastroenterite, infecii sistemice, perturbri ale echilibrului electrolitic, intervenii chirurgicale) poate s determine instalarea insuficienei hepatice. n practic, se cunosc mai multe boli/afeciuni care pot genera insuficien hepatic: leziuni ultrastructurale care nu produc necroz hepatocitar (ficatul gras acut din gestaie, toxicitatea indus de tetraciclin); boli hepatice cronice (ciroza, boli metabolice ereditare); necroza hepatic masiv (hepatitele virale cu evoluie fulminant, intoxicaiile grave cu tetraclorur de carbon, fosfor, ciuperci otrvitoare). Manifestrile clinice majore sunt reprezentate de: icter, hipoalbuminemie, coagulopatii, coagulare intravascular diseminat, hiperazotemie, creterea concentraiei enzimelor hepatice serice, ginecomastie, atrofie testicular, eritem, teleangiectazie,

16


encefalopatie hepatic, sindrom hepato-renal, com. Ascita este un semn particular foarte important al insuficienei cronice hepatice determinat de ciroz. Encefalopatia hepatic sindromul hepato-encefalic Acest sindrom este o complicaie a insuficienei hepatice acute i cronice, manifestndu-se clinic cu semne nervoase, comportament anormal i modificarea reflexelor. Sindromul hepato-encefalic poate fi considerat o boal metabolic a sistemului nervos central i a sistemului neuromuscular, n care leziunile cerebrale au o putere de expresie minim (edem i reacie astrocitar). Apare ca urmare a expunerii encefalului la metabolii toxici rezultai consecutiv disfunciei hepatice, pe primul loc situndu-se amoniacul. Manifestrile nervoase sunt nespecifice. La oaie se poate manifesta rareori prin semne de orbire cu origine central, abatere, micri necoordonate i tremurturi. Taurinele manifest o simptomatologie asemntoare la care se adaug ticurile i semnele de agresivitate. La cal sunt citate adevrate crize de nebunie, iar la cine i pisic apare inapetena, voma, retenia azotat (azotul se acumuleaz n circulaia general i n lichidul cefalo-rahidian), crize de agresivitate i hipersalivaie (la pisic), . n cazurile de insuficien hepatic complet se constat convulsii hipoglicemice, rezultat al imposibilitii sintezei de glucoz. Sindromul hepato-renal Subiecii cu hepatopatii grave prezint i semne de insuficien renal, fr a constata prezena unor cauze evidente morfologice i funcionale care s duc la disfuncia renal. Patogeneza acestui sindrom este neclar, dar este posibil ca un rol important n instalarea fenomenelor s l joace reducerea volumului de snge circulant prin rinichi, mai ales n zona corticalei (urmare a vasoconstriciei). Colestaza i icterul Se consider c icterul ar putea avea dou cauze majore: superproducia de bilirubin (rezultat al evoluiei unor boli hemolitice); imposibilitatea excreiei pigmentului, ceea ce va determina colestaz.

Colestaza se produce prin incapacitate de preluare a bilirubinei conjugate i neconjugate alturi de imposibilitatea eliminrii bilirubinei conjugate. De regul, cele dou mecanisme evolueaz combinat. Leziunile hepatocitare care produc insuficiena excreiei biliare pot fi nespecifice (la fel ca n cazul hepatotoxicitii ce se instaleaz ca urmare a necrozelor hepatice). Exist situaii cnd leziunile produse determin blocaj numai pentru aceast funcie, restul funciilor hepatice rmnnd nealterate. 17


Organitele celulare din hepatocite implicate n colestaz sunt urmtoarele: reticulul endoplasmic rugos, care particip la transportul bilei conjugate i a srurilor biliare; aparatul filamentos contractil din citoplasma polului biliar al hepatocitelor, aparat implicat n eliberarea activ a bilei n canaliculele biliare. Obstruciile biliare extrahepatice produc iniial o cretere a presiunii bilei n canale cu ectazie evident a acestora i staza bilei n canalele din spaiul port; ulterior apar modificri asemntoare colestaszei extrahepatice. Pigmenii biliari sunt prezeni n canalicule dar i n citoplasma hepatocitelor. Necroza celular cu posibila rupere a canaliculelor determin reacie macrofagic i giganto-celular. Intensitatea icterului depinde de durata colestazei i de asocierea cu mecanismele hemolitice. n caz de necroz hepatic acut icterul este minim datorit perioadei scurte de colestaz. Colestaza i icterul trebuie difereniate de alte pigmentaii care coloreaz esuturile n nuane de galben. Carotenoizii determin la cal pigmentare care se limiteaz numai la zonele de esut adipos. Nu se cunoate explicaia colorrii n galben a depozitelor de grsime la pisicile btrne. Fotosensibilizarea Este un fenomen care nsoete colestaza non-hemolitic, avnd o durat de cteva zile. Apare la ierbivorele care vin n contact cu lumina solar (radiaiile ultraviolete) i care se hrnesc cu furaje proaspete, verzi. Se produce dermatit i gangren cutanat localizat pe teritoriile depigmentate, glabre sau acoperite cu puin pr. Hemoragiile i insuficiena cardiac n bolile hepatice cronice generate de insuficiena cardiac se nregistreaz deficit de factori de coagulare. Ca urmare, se instaleaz coagulare intravascular diseminat i diatez hemoragic. Nefropatia Insuficiena hepatic acut poate fi acompaniat de oligurie i alte semne ale insuficienei renale. Rinichii sunt mrii, glbui, de consisten moale. Histologic, n epiteliul tubilor contori apar acumulri de pigment, iar n lumenul acestora se formeaz cilindri biliari (nefroz biliar). Edemul pulmonar Este consecina deficitului de albumine (hipoalbuminemie) care nsoete bolile hepatice cronice.

18


14.12.INFLAMAIILE FICATULUI - HEPATITELE Hepatitele sunt leziuni inflamatorii, cu dispunere focal sau difuz, produse de diferii ageni patogeni infecioi sau parazitari. Termenul de hepatit include i transformrile hepatice care se produc sub impactul toxicelor, atunci cnd leziunile necrotice sunt nsoite de exsudaie leucocitar. n lipsa acestor celule se discut de necroz hepatic toxic. Hepatitele sunt caracterizate de o serie de reacii specifice acestui organ: edemul local, activarea celulelor Kupffer, leucocitoz hepatic, la care se adaug fenomene alterative, exsudative i proliferative care vor contura un anumit tip morfologic de hepatit. Edemul local apare n hepatitele acute sau n colangitele difuze, n afeciunile toxice severe i n staza hepatic. El este n corelaie cu modificrile de permeabilitate vascular i de hemodinamic. Macroscopic, leziunea nu se observ dect n peretele vezicii biliare i n canalele biliare extrahepatice. Microscopic, edemul este evident n triada portal i uneori n parenchimul limitrof, manifestndu-se ca o separare clar ntre endoteliul capilarelor sinusoide i cordoanele hepatocitare, cu evidenierea spaiului Disse. Uneori, lichidul de edem este bogat n proteine. Mobilizarea celulelor Kupffer i a macrofagelor n aria portal este un rspuns constant n hepatite. Trebuie menionat faptul c fenomenul apare i n alte afeciuni hepatice neinflamatorii. Celulele Kupffer particip la captarea i ndeprtarea particulelor circulante bacterii n cazul bacteriemiilor subacute, eritrocite n anemiile hemolitice, fragmente care rezult n urma distrugerii hepatocitelor. Celulele Kupffer activate cresc n numr i dimensiuni, nucleii devin mari i veziculoi, iar citoplasma bazofil conine numeroase vacuole i particule nglobate. Sechestrarea difuz a neutrofilelor n capilarele sinusoide (leucocitoz hepatic) apare n numeroase bacteriemii acute i subacute. Leucocitoza hepatic este dificil de difereniat de metaplazia mieloid a ficatului (apare atunci cnd ficatul preia funcia mielopoietic a mduvei osoase). Diferena dintre leucocitoza hepatic i hematopoieza normal se va face cu mare atenie, mai ales n cazul ficatului provenit de la fetui i de la nou-nscui. Agenii patogeni capabili s determine inflamaia ficatului sunt reprezentai de virusuri, bacterii, fungi i parazii. Hepatitele sunt leziuni frecvent diagnosticate la animale. n ficatul animalelor adulte sunt adesea observate consecine ale acestor inflamaii care manifest un grad redus de extindere i o patogenez obscur. Semnele tipice ale unei inflamaii acute sunt cele care se cantoneaz n esutul conjunctiv vascularizat, n ficat regsindu-se n triada portal i n jurul canalelor biliare. 19


Fenomenele inflamatorii se remarc uor i pot fi asociate cu leziuni primare parenchimatoase. Aspectele descrise sunt specifice hepatitelor cu etiologie viral. Capsula Glisson este bogat n vase limfatice, prezena exsudatului n aceast structur putnd indica o hepatit difuz. Exsudatul capsular poate fi ndeprtat prin micrile peristaltice ale viscerelor abdominale, acest lucru ngreunnd evidenierea reaciei inflamatorii. n parenchim, indicatorii specifici inflamaiei constau n: prezena celulelor inflamatorii n sinusoide; ectazia limfaticelor i edem n triada portal; prezena leucocitelor n triada portal.

Hepatita acut difuz este frecvent la animale i are n general etiologie viral. Macroscopic este de multe ori greu de diagnosticat, datorit lipsei focarelor evidente de necroz. La cine este descris n cadrul hepatitei contagioase canine i n toxoplasmoz, la viei i mnji n infeciile produse de virusuri Herpes. Morfologic poate fi ncadrat drept o hepatit parenchimatoas sau drept hepatit hemoragic. Hepatitele focale pot evolua acut i cronic cu focare de necroz rare sau numeroase sau cu formare de granuloame. Reaciile inflamatorii produc cretere de volum a ficatului. Ca forme anatomopatologice se pot diagnostica: - hepatite necrotice miliare (holera, streptococia, listerioza aviar) sau n focare mari (necrobaciloz la mamifere, histomonoza aviar), hepatita purulent (de origine metastatic, produs de Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), hepatita limfohistiocitar (salmoneloz), hepatita granulomatoas (tuberculoz la toate speciile, morv la cabaline, salmoneloz, coligranulomatoz i micoze viscerale la psri). Microscopic, pot fi identificate focare inflamatorii care nu prezint specificitate, prezena lor reflectnd activitatea celulelor Kupffer fa de bacteriile intestinale (pot fi nsoite de reacie leucocitar focal). n funcie de tipul morfologic de inflamaie, celularitatea va fi reprezentat preferenial de: neutrofile hepatit purulent; celule mononucleate hepatita limfohistiocitar; macrofage, celule epitelioide i celule gigante multinucleate hepatita granulomatoas. Hepatitele cronice active sunt specifice patologiei umane, fiind diagnosticate n hepatitele virale. Modificri asemntoare sunt descrise i n lupusul eritematos sistemic. Leziunile se manifest prin inflamaie cronic n aria portal, cu tendin de extindere n parenchimul periportal, afectnd treptat hepatocitele. Hepatocite individuale sau grupuri mici sunt izolate de septe fine de esut conjunctiv i puine celule inflamatorii. Leziunile extinse pot genera insuficien hepatic. Nodulii hepatici nu apar n mod obligatoriu.

20


14.13.INFLAMAIILE TRACTUSULUI BILIAR Termenii folosii n practic sunt colecistit (inflamaia vezicii biliare), colangit / angiocolit (inflamaia canalelor biliare) i colangiolit (inflamaia canalelor biliare mici intrahepatice). Aceast clasificare este totui rigid i artificial. Colecistita poate evolua singur numai n cazul n care este blocat gtul vezicii biliare. n general, procesul inflamator se prezint sub form de colangiohepatit. n evoluia colangiohepatitelor este implicat parenchimul hepatic periportal, datorit extinderii procesului inflamator din canalele biliare. Cauzele apariiei inflamaiei sunt reprezentate de parazii, impactul realizat de acetia fiind completat i agravat de intervenia suprapus a bacteriilor. O alt cauz care duce la instalarea colangiohepatitelor sunt micotoxinele. Colangiohepatitele bacteriene sunt mai rare dect cele cu etiologie parazitar i au o patogenez asemntoare pielonefritelor. Numeroasele bacterii care induc diferite boli cu producere de bacteriemie sunt eliminate prin bil. De exemplu, Salmonella spp. realizeaz prin circulaia porto-biliar un circuit continuu ntre ficat i intestin. Nu se cunosc mecanismele prin care bacteriile reuesc s supravieuiasc traversrii din sinusoidele hepatice prin hepatocit i de aici s ptrund n canaliculele biliare. Bacteriile implicate cel mai des n producerea de colangiohepatite sunt cele din genul Streptoccocus i diveri coliformi, probabil cu origine enteric. Ca infecie specific se citeaz colecistita fibrinoas din salmoneloz la taurine. Este posibil ns i contaminarea pe cale hematogen. Inflamaiile produse pe cale descendent se produc tot la taurine i i au originea n hepatitele supurative traumatice care se extind prin intermediul limfaticelor. Leziunea poate mbrca un caracter difuz, cuprinznd tot sistemul biliar. Morfologic, colangiohepatitele se pot manifesta ca infecie supurativ exploziv, ca inflamaie cu intensitate medie care persist luni pn la ani sau ca fibroz hepatic ce urmrete canalele biliare. Colangiohepetitele supurative severe se pot finaliza prin moartea animalului n urma ocului septicemic. Ficatul este tumefiat, moale, decolorat i cu arhitectura modificat. Focarele supurative variaz ca numr (de la cteva pn la foarte numeroase), ca dimensiuni (miliare nencapsulate sau mari), dispuse subcapsular sau n parenchimul hepatic. n celelalte organe apar semne ce se atribuie icterului i septicemiei. Microscopic, canalele biliare conin exsudat purulent, iar cele de calibru mic sunt distruse. n triada portal dar i n restul acinului apar infiltraii cu neutrofile normale sau degenerate.

21


n colangiohepatitele subacute i cronice reacia inflamatorie mbrac cel mai des caracter proliferativ. Ficatul este mrit ca volum, cu suprafaa neted, fin granular sau denivelat datorit ariilor de atrofie ce alterneaz cu nodulii de hiperplazie regenerativ. Capsula Glisson este ngroat, acoperit cu excrescene fine, fibroase sau poate adera la viscerele nvecinate. Icterul apare inconstant. La secionare se observ cu uurin teritoriul portal i se accentueaz lobulaia hepatic. n cazurile cu evoluie cronic, difuz, fibrogeneza se amplific, ficatul se mrete, devine cenuiu i indurat. Canalele interlobulare sunt ngroate, conin o secreie deshidratat i detritus. Microscopic, reacia este centrat pe teritoriul portal. n formele subacute predomin infiltraia cu leucocite i macrofage i se constat proliferarea canalelor mici. n formele cronice sunt evidente fibrozarea i hiperplazia canalelor biliare mici. Afectarea parenchimului hepatic este minim dar inevitabil. Distrugerea permanent a hepatocitelor periportale stimuleaz fibroplazia local, aria periportal apare ngroat i cu tendin de extindere n ariile nvecinate. Acest proces va duce la segmentarea acinilor hepatici. Prezena nodulilor de regenerare nu constituie un element caracteristic colangiohepatitelor, dar pot fi remarcai. Colangitele i colangiohepatitele apar ca boli bine conturate etiologic la pisicile adulte, adesea n corelaie cu o pancreatit interstiial discret. Infiltratul inflamator este format mai ales din limfocite (neutrofilele sunt rare, iar eozinofilele pot fi destul de numeroase). Fibrozarea portal este redus, remarcndu-se proliferarea canalelor biliare, fibroz periportal cu alterarea arhitecturii acinului. Leziunile sunt comparabile cu cele din ciroza biliar. 14.14.TIPURI DE HEPATITE I COLANGIOHEPATITE n funcie de agentul patogen, inflamaiile ficatului capt anumite particulariti morfologice, ceea ce va permite uneori definirea anatomopatologic a hepatitelor. Sunt ns numeroase situaii cnd ncercarea de a exprima anatomopatologic exact un anumit tip de hepatit nu este posibil, innd cont de complexitatea aspectelor. n aceste situaii se apeleaz la criteriul evolutiv de clasificare (hepatite acute, subacute, cronice), sau, atunci cnd se deceleaz o leziune complex specific unei boli se poate apela la diagnosticul etiologic (hepatit salmonelic). Hepatita infecioas canin (Hepatita Rubarth) Este produs de Adenovirus canin 1, ce prezint tropism pentru endotelii, mezoteliu i parenchimul hepatic. n acest mod se explic edemul, hemoragiile i necroza hepatic.

22


Caracteristica microscopic const n prezena incluziilor intranucleare mari n endotelii i n hepatocite. Ficatul este mrit n volum, poate prezenta congestie, cu un desen fin, de culoare glbuie, consistena devenind friabil. Capsula Glisson poate prezenta leziuni discrete de perihepatit fibrinoas, observat mai ales ntre lobii hepatici sub forma unei reele foarte fine de fibrin. La majoritatea cazurilor se constat edemul vezicii biliare. Microscopic, se observ semnele caracteristice hepatotoxicitii acute, cu instalarea necrozei focale, care afecteaz mai ales parenchimul periacinar. Capilarele sinusoide sunt pline cu snge, reeaua de reticulin rmne intact, ceea ce va permite o regenerare complet dup stingerea fenomenelor inflamatorii. Frecvent se constat degenerescen gras hepatocitar. Reacia leucocitar este de intensitate medie i este rezultatul apariiei focarelor de necroz. Pentru diagnosticul de certitudine este necesar identificarea incluziilor intranucleare nconjurate de un halou evident. Hepatite bacteriene Apariia leziunilor inflamatorii hepatice cu etiologie bacterian este legat de urmtoarele mecanisme: nsmnarea direct a ficatului prin intermediul corpilor strini; invazie capsular, ca urmare a peritonitelor supurative; calea hematogen, prin arterele hepatice, venele portale i venele ombilicale; prin canalele biliare.

Infeciile specifice se instaleaz cel mai des n perioada fetal i perinatal. Etiologic, au fost izolate mai multe genuri de bacterii: Listeria monocytogenes, la miel, viel i purcel; Campylobacter spp. la miel; Actinobacillus eqvuli; Yersinia pseudotuberculosis, la miel i ocazional la cine i pisic Yersinia tularensis, la miel; Pasteurella haemolitica i Haemophilus la miel; Salmonella spp. la toate speciile; Nocardia spp. la cine; Mycobacterium spp. la toate speciile.

Abcesul hepatic este un proces inflamator cu etiologie bacterian, care evolueaz mai frecvent la taurine. Este afectat mai des lobul stng datorit nsmnrii produse de corpii strini din reea (reticulita traumatic). Originea hematogen a abcesului hepatic este 23


determinat de omfaloflebitele perinatale (la viei dar i la alte specii) sau prin arterele hepatice, ca urmare a piemiei. Contaminarea pe cale biliar este mai rar ntlnit i se produce la porc n urma migraiei adulilor de Ascaris suum n sens retrograd n canalul coledoc sau n vezica biliar i nsmnrii cu bacterii din tubul digestiv. La cal, cine i pisic abcesul hepatic este produs de enterobacterii, care produc o colangiohepatit fulminant ascendent. Hepatite parazitare Hepatitele parazitare sunt produse de cestode, nematode sau trematode care au n ciclul lor o faz de migrare hepatic sau au tropism pentru canalele biliare. Migrarea larvar prin parenchimul hepatic determin ntr-o prim etap leziuni de tip traumatic (hemoragiconecrotice). Hepatita traumatic hemoragico-necrotic se exprim macroscopic sub forma unor traiecte lineare sau sinuase, roii-negricioase. Ulterior, la periferia traiectelor de migrare i n spaiile porto-biliare se produce o puternic infiltraie eozinofilic. Macroscopic leziunile capt o tent de galben-verziu. Prin mecanism imun, la locul de migrare poate s apar reacie de tip granulomatos, caracterizat prin apariia celulelor gigante multinucleate. esutul de granulaie aprut de-a lungul traiectelor de migrare larvar va participa n timp la vindecarea prin cicatrizare a leziunilor iniiale. Acest tip de succesiune a leziunilor se ntlnete n cisticercoza hepato-peritoneal a oilor (Cysticercus tenuicollis), la iepure n cisticercoza seroaselor (Cysticercus pisiformis). La porc, leziunile produse de migrarea larvelor de Ascaris suum sunt asemntoare, determinnd macroscopic o hepatit interstiial focal cu aspect de pete de lapte. La om i la speciile de interes economic, n ficat se formeaz frecvent chisturi hidatice (hidatida fiind forma larvar a cestodului Echinococcus granulosus). Dup ingerarea oulor de E. granulosus de ctre gazdele intermediare, acestea eclozioneaz i elibereaz n intestin oncosferele. Ulterior unei faze de migrare, prin intermediul circulaiei sanguine, larvele se cantoneaz n diferite organe i esuturi, cel mai adesea fiind afectat ficatul i pulmonul. Macroscopic, chistul hidatic este formaiune sferic plin cu lichid, bine delimitat printr-o capsul albicioas proprie esutului n care se formeaz, denumit adventice. n ficat, ca i n pulmon se pot dezvolta hidatide unice sau multiple, care deformeaz suprafaa organului. Hidatida conine n interior lichidul hidatic, lichid limpede, transparent, ca apa de stnc, care nu coaguleaz i eventual hidatide fiice. De pe suprafaa adventicei se desprinde o membran albicioas denumit cuticul i care histologic prezint pe faa intern un strat de celule membrana proliger sau germinativ, un adevrat plasmodiu. Cuticula, membrana proliger i lichidul hidatic sunt structuri proprii parazitului. Adventicea reprezint reacia tisular de tip inflamator, care difer structural de la specie la specie. 24


La taurine, adventicea este format dintr-o zon intern bogat n celule gigante multinucleate de corp strin, o zon median populat cu macrofage, limfocite, limfoblaste i rare eozinofile i o zon extern format din esut conjunctiv fibros bogat n mastocite. La ovine, structura adventicei este bogat n glicozaminoglicani, mediu optim pentru precipitarea srurilor minerale. Celularitatea este mai slab reprezentat, hidatidele fiind mai mici, au form neregulat i sufer adesea procese de involuie. La suine, ca i al om, n structura adventicei se constat un numr considerabil de eozinofile. Din punct de vedere evolutiv, hidatidele pot suferi nsmnri bacteriene transformndu-se n veritabile abcese, se pot deshidrata i suferi procese de calcificare distrofic. La mamiferele de interes economic se impune efectuarea diagnosticului diferenial ntre chisturile hidatice inveterate i calcificate i granuloamele tuberculoase. Trematodozele hepatice sunt produse de un numr mare de trematode: Fasciola hepatica, Fasciola gigantica (specii care paraziteaz la ierbivore, roztoare, omnivore), Dicrocelium lanceolatum (paraziteaz ierbivorele i mai rar roztoarele), Opisthorchis felineus (afecteaz carnivorele domestice i alte mamifere care se hrnesc preferenial cu pete). Fasciola hepatica este cel mai cunoscut i mai rspndit dintre trematode, fiind un parazit al cilor biliare la ovine i bovine, dar i la alte categorii de mamifere domestice, slbatice i om. innd cont de ciclul biologic, leziunile nu se limiteaz la nivel hepatic, fiind afectate i alte teritorii n strns corelaie cu traseul migraiei larvare i cu posibilele localizri eratice ale parazitului. Metacercarii ingerai penetreaz peretele intestinal, pasaj care nu se soldeaz cu leziuni macroscopice. Ataarea lor la peritoneu se poate traduce prin leziuni cu diferite grade de intensitate, corelate cu numrul paraziilor i cu posibilitatea reinfestrii. De cele mai multe ori se costat prezena peritonitei, cu localizare predilect la nivelul capsulei hepatice. n funcie de vechimea leziunilor aceasta poate mbrca un caracter acut, exsudativ, de tip fibrino-hemoragic sau cronic, cu ngroarea difuz a capsulei Glisson i formare de aderene peritoneale. Leziunile parenchimului hepatic sunt de tip traumatic, rezultat al migraiei paraziilor tineri. Necrozele de coagulare identificate pot fi consecina eliminrii produilor de excreie parazitari. Macroscopic, parenchimul hepatic este traversat de tunele de culoare roie negricioas, cu aspect sinuos. Cnd leziunile sunt ceva mai vechi ele vor prezenta o culoare uor glbui, datorit puternicei infiltraii cu eozinofile sau sunt albicioase, ca urmare a fibrozei. 25


Histologic, hepatita traumatic de migraie se traduce prin zone delimitate de detritus i hemoragie; la scurt timp zonele distruse sunt invadate de numeroase eozinofile. Progresiv, traiectele de migraie se umplu cu un esut de granulaie ce conine macrofage, limfocite, eozinofile i celule gigante multinucleate. n final, teritoriile distruse sunt nlocuite de esut conjunctiv, cu formare de cicatrice fibroase, care conin un numr mare de pigmentofage (macrofage cu hemosiderin, lipofuscin i ceroizi n citoplasm). Dac infestaia este slab acestea dispar n timp; cnd numrul paraziilor este mare, cicatricele produse au tendin evident de confluare, cu instalarea fibrozei hepatice. Trebuie precizat c nu toi paraziii n migraie ajung s se stabileasc n lumenul canalelor biliare. Acetia sufer un proces de nchistare, cu formarea n jurul lor a unei capsule de esut conjunctiv. Spaiul delimitat de capsul este ocupat de parazit, excreiile acestuia, detritus i snge. Chisturile vechi sufer fibrozare sau calcificare. Paraziii aduli se localizeaz n canalele biliare i produc leziuni de colangiohepatit. Leziunile pot afecta ntregul parenchim hepatic, ns n mod obinuit sunt mai evidente n lobul stng. Canalele biliare de calibru mare devin evidente n dreptul hilului hepatic sub forma unor cordoane albicioase dure, ramificate. Aceast evidenieire excesiv este pus pe seama ectaziei, dar i a ngrorii pereilor. Dilatarea canalelor este produs de prezena n lumen a unui numr mare de parazii aduli i prin acumularea unui volum excesiv de bil. Leziunile comune tuturor speciilor sensibile sunt de colangiohepatit subacut i cronic. Epiteliul canalelor biliare se descuameaz (angiocolita cataral este cea mai frecvent leziune, indiferent de specie), aciunea mecanic a paraziilor determinnd ulcere (mai frecvente la rumegtoarele mari). ngroarea ulterioar a pereilor este rezultatul formrii unui esut de granulaie abundent, care progresiv va suferi un proces de fibrozare i mineralizare. Iritaia persistent i reinfestarea gazdei va duce la o extindere a procesului inflamator n spaiile porto-biliare. Acest fenomen se traduce prin fibrozare i hiperplazia canalelor biliare. Cicatricele aprute n urma fazei de migraie fuzioneaz cu leziunile menionate anterior, avnd ca rezultat fibroza hepatic. Dicrocoelium lanceolatum (Dicrocoelium dendriticum) paraziteaz un numr mare de specii domestice i slbatice (ovine, taurine, suine, cprioar, iepure slbatic, urs, mistre); parazitul se localizeaz n canalele biliare de calibru mic. Migraia larvelor se relizeaz din duoden prin canalul coledoc n ficat. Colangiohepatita din dicrocelioz este mai puin grav, comparativ cu cea din fascioloz. Canalele biliare sunt dilatate, datorit paraziilor i oulor depuse de acetia. Numrul canalelor biliare crete considerabil, astfel c la o infestaie cu aproximativ 300 de parazii aduli se ajunge pn la 10-12 canale ntr-un spaiu portobiliar. 26


Infestaiile grave sunt urmate de fibroz biliar, cu micorare volumului hepatic i creterea evident a consistenei. Leziunile histologice sunt identice cu cele descrise n fascioloz, hiperplazia glandelor mucoase din canalele biliare mari fiind mai evident n dicrocelioz. Opisthorchis felineus paraziteaz canalele biliare i pancreatice la carnivore. Leziunile se exprim numai n infestaiile grave i sunt reprezentate de colangiohepatit i fibroz biliar. n plus, sunt citate proliferri de tip adenomatos sau carcinomatos ale glandelor biliare. 14.15.PATOLOGIA VEZICII BILIARE Colelitiaza sau calculoza vezicii biliare este o afeciune asimptomatic ntlnit n patologia veterinar, dar de o importan mult mai redus comparativ cu implicaiile colelitiazei din patologia uman. Apare la taurine, suine, ovine, canine, calculii, de regul multipli, avnd n compoziia lor colesterol, pigmeni biliari, sruri biliare, sruri de calciu i proteine. n etiologia calculozei biliare sunt incriminate trematodele hepatice, Pseudomonas aeruginosa sau ali ageni infecioi. Complicaiile colelitiazei sunt reprezentate de icter mecanic, necroza mucoasei vezicii biliare, colecistit sau ruptur a vezicii biliare cu peritonit acut biloas. Colecistitele au diferite forme morfologice de manifestare, fiind diagnosticate att la mamifere ct i la psri. Ele se produc fie prin nsmnare hematogen, fie ca o continuare a colangiohepatitelor fie prin nsmnare ascendent, de la nivel intestinal. Cu siguran mai sunt numeroase necunoscute n mecanismele de producere a leziunilor vezicii biliare, acest organ nefiind un simplu rezervor pentru secreia biliar. La pasre de exemplu, s-a demonstrat existena esutului limfoid asociat mucoaselor i n peretele vezicii biliare, acesta intervenind n reaciile imune locale i sistemice. Anatomopatologic sunt descrise: colecistite catarale, nespecifice i destul de uor de omis n urma examenului macroscopic; colecistita seroas, edematoas din hepatita infecioas canin; colecistita hemoragic; colecistita fibrino-necrotic din colibaciloza aviar; colecistita limfohistiocitar din salmoneloze; colecistita granulomatoas din tuberculoza i coligranulomatoza aviar. 14.16.TUMORILE FICATULUI I VEZICII BILIARE Generaliti

27


Tumorile ficatului i cele ale vezicii biliare au o inciden mic n cadrul speciilor de interes economic i al animalelor de companie. Etiologia neoplaziilor spontane este necunoscut. Studiile de etiologie asupra tumorilor hepatice i ale vezicii biliare la om, concepute pe animale de laborator au dovedit cel mai des posibilitatea implicrii unor substane chimice i a unor virusuri. Etiologia viral este legat de intervenia virusurilor cu tropism hepatic, ns aceast ipotez vizeaz mai ales specia uman. Datele referitoare la relaia dintre unele substane chimice i dezvoltarea unor neoplasme hepatice sunt mult mai precise. Trebuie totui precizat faptul c animalele domestice sunt mai puin expuse riscului contaminrii cu aceste toxice n mod natural. Se cunoate c prezena aflatoxinelor i a nitrozaminelor n mediul de via se coreleaz cu posibilitatea inducerii de tumori maligne hepatice. Carcinogeneza hepatic poate fi declanat numai n situaia n care dozele ingerate odat cu hrana sunt mici i repetate, contaminarea realizndu-se pe perioade lungi de timp. Potenialul neoplazic se manifest n cadrul speciei suine la concentraii de 1 ppm aflatoxine sau la 0,4 mg/kg corp dietilnitrozamin. Cinele este mult mai sensibil la aciunea ultimului compus, astfel c s-a reuit inducerea unor forme diferite de cancer hepatic la doze de 50-500 ppm. O categorie aparte de substane cu un potenial carcinogenetic deosebit este reprezentat de dioxine. Din aceast categorie fac parte mai multe substane din grupa dibenzodioxinelor policlorurate congenere i a dibenzofuranilor policlorurai. Pe lng alte efecte induse de dioxine, cel mai important este acela de inducere a carcinoamelor hepatice. Etiologia parazitar a neoplasmelor hepatice este incert. Att la om ct i la carnivorele domestice au fost remarcate situaii de colangiocarcinom asociate cu prezena n canalele biliare a unor trematode. Cu toate acestea, unele studii epidemiologice au dovedit c numrul cel mai mare de colangiocarcinoame a fost remarcat n arii geografice n care aceti parazii nu sunt prezeni. Etiologia bacterian este tot att de discutabil ca i cea parazitar. Impregnaiile argentice executate pe probe de ficat cu leziuni inflamatorii i hiperplazice benigne i maligne provenite de la carnivore crescute n captivitate au demonstrat prezena unor bacterii spiralate aparinnd genului Helicobacter spp. Identificarea bacteriilor a fost asociat cu posibilitatea apariiei de neoplasme hepatice. Adenomul hepatocelular Adenomul hepatocelular afecteaz mai multe specii: cine, vac, oaie, porc i psri. Este adevrat c multe lucrri sesizeaz dificultatea n separarea tumorilor hepatocitare 28


benigne i maligne. Mai mult, se cunosc foarte puine lucruri despre tumorile benigne i datorit incidenei foarte mici pe care o au la animale. Adenomul hepatocelular este o tumor ce apare mai des la animalele btrne, dar a fost raportat i la tineret (miel i purcel). n general se accept ideea c la carnivore incidena tumorilor hepatice maligne este mai mare, la taurine i ovine tumorile benigne fiind mai frecvente. Datorit dimensiunilor mici, adenomul hepatocelular trece neobservat clinic, de obicei fiind o surpriz de necropsie. n situaia n care tumora se asociaz cu o alt boal hepatic, simptomatologia este indus de aceasta i nu de tumora n sine. Exist lucrri care afirm c adenomul hepatocelular evolueaz ca leziune unic ce poate nregistra diametre de peste 10 cm. Adenomul hepatocelular poate evolua sub form unic sau multicentric. Tumorile sunt proeminente la suprafa i compreseaz teritoriile nvecinate, nefiind ncapsulate. Culoarea variaz de la nuana parenchimului normal pn la rou nchis, bronzat sau albicios. Nuanele deschise se datoreaz ncrcrii lipidice a hepatocitelor. Consistena este asemntoare cu cea a ficatului normal sau devine uor friabil datorit prezenei lipidelor. Histologic, adenomul hepatocelular se prezint ca o mas omogen, uor diferit sau asemntoare structurii normale. Parenchimul tumoral este strict delilmitat de restul ficatului, chiar dac nu se constat ncapsularea tumorii. Celulele se dispun sub form de cordoane neregulate sau inaparente datorit colabrii capilarelor sinusoide. Cnd cordoanele hepatocitare sunt bine evideniate, acestea au tendina de a se aeza perpendicular pe margine, accentund n acest fel periferia tumorii. n general aceste cordoane au 2-3 celule grosime. Hepatocitele care intr n structura tumorii sunt aproape normale, doar citoplasma este uor mai bazofil i ncrcat cu lipide sau glicogen. Nucleii sunt hipercromi i variai ca dimensiuni, cu nucleoli evideni, dovedind activitatea metabolic crescut. Mitozele pot fi remarcate, dar sunt puin numeroase. Hiperplazia nodular Cu toate c hiperplazia nodular este o leziune spontan comun, datele de literatur sunt destul de puine. Este consemnat mai ales la cine i porc. Pentru specia canin incidena cea mai mare se remarc la exemplarele btrne, iar pentru suine, mai ales la tineret. Hiperplazia nodular nu se exprim printr-o simptomatologie evident, probabil i datorit dimensiunilor mici pe care le au leziunile. Descoperirea lor se realizeaz din acest motiv n timpul necropsie i n abator.

29


Caracteristicile macroscopice sunt atipice, fcnd relativ uoar confuzia dintre adenomul hepatocelular i hiperplazia nodular. n general apar ca mase tisulare sferice, cu diametre pornind de la civa milimetri la civa centimetri, care proemin uor sub capsul, de culoare albicioas sau ntunecate. Uneori nodulii nu se disting prin culoare de restul parenchimului, dect n situaia n care seciunea este splat sau sugativat, examinarea fcndu-se la o lumin puternic. Nodulii au o cretere expansiv, determinnd compresiune, dar nu sunt ncapsulai. Leziunile multiple se asociaz cu fibroz hepatic. Nodulii hiperplazici sunt slab definii histologic n literatura de specialitate. Termenul de nodul hiperplazic trebuie s includ numai acele proliferri hepatice care pstreaz aproape intact arhitectura acinar (prezena triadei portale i a venulelor periacinare). Acest esut va compresa teritoriile normale limitrofe, determinnd atrofie, fr a prezent ncapsulare. Stroma nodulilor de hiperplazie este slab dezvoltat, cu toate c parenchimul hepatic limitrof poate prezenta fibrozare. Cordoanele hepatocitare au 1-2 hepatocite grosime. Hepatocitele sunt normale ca dimensiuni sau mrite datorit acumulrilor intracitoplasmice (glicogen sau lipide). Nucleii sunt normali, ns cu nucleoli mari. Sinusoidele nodulare sunt dilatate, pline cu snge. Ocazional pot aprea focare de metaplazie mieloid. Carcinomul hepatocelular Carcinomul hepatocelular este o tumor care a fost diagnosticat de-a lungul timpului la mai multe specii, incluznd cinele, pisica, oaia, porcul, diverse specii de psri i pstrvul. Incidena tumorii n funcie de vrst este destul de variat n corelaie cu specia implicat. La cine, marea majoritate a cazurilor sunt raportate n intervalul 10-11 ani, cu toate c boala poate evolua i la animale de 4 ani. La oaie i porc, limita de vrst este mult mai sczut, carcinomul hepatocelular fiind diagnosticat la animale sub 1 an pentru specia ovin i sub 6 luni la suine. Cinii masculi sunt mai sensibili comparativ cu femelele, neexistnd predispoziie de ras. Semnele clinice n carcinomul hepatocelular sunt nespecifice: anorexie, vom, ascit i letargie. Mult mai rar apar icterul, pierdere n greutate i diaree. Hepatomegalia este semnul cel mai comun. Animalele afectate pot prezenta crize nervoase ca rezultat al sindromului hepato-encefalic. Macroscopic, variaz de la leziuni mici, de civa centimetri, cu form rotund, pn la mase mari, cu caracter difuz, care msoar mai mult de 10 cm. Leziunile de dimensiuni mari au un pronunat caracter neregulat, cu suprafaa polinodular, fr a fi ombilicate. Tumorile depesc considerabil suprafaa normal a ficatului; cele mici au n general form sferic sau oval i se aseamn foarte mult cu tumorile benigne. Delimitarea tumorilor de 30


esutul normal se realizeaz destul de bine chiar i n situaia n care acestea sunt mari i neregulate ca form i dimensiune. Aderenele se stabilesc de obicei cu suprafaa diafragmatic, dar i cu alte viscere din cavitatea peritoneal. Culoarea i consistena carcinomului hepatocelular variaz foarte mult n cadrul aceleiai mase tumorale. Tumorile mici seamn cu parenchimul normal. Tumorile mari prezint un aspect mozaicat, n care se observ o alternan a culorii normale, cu nuane uor mai deschise sau cenuii. n unele situaii, ntreaga masa neoplazic este colorat n nuane bronzate sau galben deschis datorit ncrcrii lipidice a hepatocitelor tumorale. Zonele de culoare roie nchis care pot fi remarcate n cazul neoplasmelor mari sunt consecina hemoragiilor care apar consecutiv necrozei, iar cele de culoare cenuie-albicioas se dispun de obicei n centrul tumorii i sunt reprezentate morfologic de focare de necroz ischemic. Consistena carcinomului hepatocelular este moale sau friabil. Datorit fragilitii mari, ruptura hepatic este frecvent, cu producere de hemoperitoneu i coaguli de snge pe capsula hepatic. Tumorile se pot dezvolta n orice lob hepatic, dar de obicei au fost remarcate la cine n lobul lateral stng. Neoplasmele se dezvolt practic n tot ficatul, fie datorit dezvoltrii multicentrice , fie datorit metastazelor intrahepatice ale unei singure tumori. Aspectele histologice variaz n funcie de gradul de difereniere sau de modul de aranjare a celulelor tumorale. n cazul tumorilor bine difereniate celulele tumorale se dispun n cordoane sau trabecule groase. n mod obinuit cordoanele au 5-10 celule grosime i ocazional pn la 20 de celule grosime. Trabeculele mari pot prezenta zone de necroz. Unele arii trabeculare dispun de spaii acinare sau canaliculare pline cu bil. Cu toate c structura trabecular este cel mai des ntlnit, au mai fost descrise i alte aspecte: structuri pseudoglandulare, teci solide, spaii chistice sau aglomerri celulare cu dispunere anarhic. Capilarele sinusoide pot prezenta dilataii evidente, care separ grupuri neregulate de celule. n foarte puine situaii grupurile de celule sunt separate de benzi de esut conjunctiv. Aspectele histologice descrise nu sunt exclusive, multe dintre situaii fiind practic rezultatul combinrii n diferite proporii a tipurilor amintite. Caracterele morfologice ale celulelor tumorale variaz la fel de mult. Celulele bine difereniate seamn foarte bine cu hepatocitele normale, avnd nuclei rotunzi, dispui central. Citoplasma poate prezenta vacuole care conin glicogen sau lipide. Pigmenii biliari se regsesc ocazional n celulele tumorale. Celulele slab difereniate se deosebesc esenial de cele normale, pierznd forma poligonal i devenind rotunde sau fusiforme. Dimensiunile nucleolilor sunt mari, indiferent de gradul de difereniere. Mitozele apar mai des n caz de carcinom, dar oricum ele sunt puin numeroase. Un aspect distinct al unor carcinoame 31


hepatocelulare const n apariia celulelor gigante multinucleate, care conin nuclei mari, multilobai. Trebuie precizat faptul c diagnosticul diferenial ntre adenomul i adenocarcinomul hepatocelular bine difereniat este dificil la examenul histologic i aproape imposibil prin examen citologic. Invazia vascular care poate fi evideniat n cadrul seciunilor histologice nu poate fi stabilit n cadrul unei amprente. Hepatocitele maligne se pot distinge de cele normale prin raportul N/C n favoarea nucleului, prin nucleolii mari, n numr de unul pn la trei i prin prezena celulelor multinucleate atipice. Exist situaii n care carcinomul hepatocelular i colangiocarcinomul se combin rezultnd hepatocolangiocarcinomul. Carcinomul hepatocelular este puternic invaziv, invazia producndu-se prin grupuri de celule i nu prin celule izolate. Cele mai frecvente situsuri de metastazare sunt limfonodurile hepatice i pulmonul. Datorit identificrii celulelor tumorale n lumenul capilarelor alveolare se bnuiete c metastazele apar pe cale hematogen. Ocazional, au mai fost identificate metastaze n cord, splin, rinichi, intestin, creier i ovar. Carcinomul hepatocelular poate metastaza prin implantare n epiploon i peritoneu, mai ales atunci cnd masa neoplazic este friabil i sufer rupturi. Tumorile cu grad mare de anaplazie au n consecin o putere sporit de metastazare, comparativ cu cele bine difereniate. La cine, rata de metastazare a carcinomului hepatocelular este de 61%. Colangiomul Colangiomul sau adenomul colangiocelular este tumora benign a canalelor biliare. Se dezvolt mai ales n cadrul speciilor de carnivore (cine i pisic) i la suine. Nu se cunosc suficiente date referitoare la simptomatologie, deoarece leziunile evolueaz asimptomatic fiind descoperite la necropsie sau n abator. Leziunile pot fi unice sau multiple, variate ca dimensiune, ajungnd pn la civa centimetri diametru. Masele tumorale au form ovalar sau rotund, proemin pe suprafaa hepatic sau sunt poziionate n profunzime. Delimitarea fa de esutul hepatic normal este imprecis. Culoarea variaz de la alb la cenuie. Marea majoritate a tumorilor au consisten ferm, dar poate deveni fluctuent datorit chisturilor pline cu un coninut clar, mucos. Histologic, colangiomul este compus din structuri glandulare, cptuite de un epiteliu monostratificat de tip cubic sau columnar. Diametrul lumenelor variaz foarte mult, pornind de la cel obinuit pentru un canal biliar normal i ajungnd pn la civa milimetri. Spaiile chistice sunt pline cu mucin. Cantitatea de strom din tumor este mic, fiind format din fibre de colagen mature. Colangiomul nu se asociaz cu proces inflamator. 32


Celulele neoplazice seamn foarte mult cu celulele epiteliale din canalele biliare normale. Forma lor este uniform, fiind cuboidale sau columnare, citoplasma fiind uor bazofil. Nucleul este veziculos i ocup poziie central sau bazal. n general, celulele se aeaz ntr-un singur strat, dar pot s apar i mici proecii cu aspect papilifer. Colangiomul este o tumor benign, ca atare nu produce metastaze. Dezvoltarea sa poate s induc fenomene de compresie asupra parenchimului nvecinat prin creterea lent, continu a masei tumorale sau prin distensia progresiv a formaiunilor chistice. Colangiocarcinomul Colangiocarcinomul sau carcinomul canalelor biliare afecteaz cinele, pisica, oaia, vaca i calul. Colangiocarcinomul tinde s afecteze mai ales cinii btrni (peste 10 ani). n cazul animalelor de ferm limita de vrst coboar foarte mult: mai puin de 3 ani la taurine, mai puin de 1 an la ovine i mai puin de 6 luni la suine. Femelele castrate i masculii prezint o inciden mai mare a bolii. Semnele clinice sunt puin cunoscute, mai ales n situaia animalelor de ferm. La cine apare letargie, vom, ascit, dispnee i pierdere n greutate. Icterul apare inconstant, fiind citat la un numr mic de cazuri. Macroscopic, dimensiunile colangiocarcinomului variaz foarte mult. Tumorile mari sunt lobulate i au mai mult de 10 cm n diametru, cuprinznd i lobii adiaceni. Tumorile mici nu depesc 1 cm diametru. Indiferent de dimensiunea neoplasmelor, acestea sunt destul de bine delimitate de esutul nconjurtor. Tumorile mari care proemin la suprafaa ficatului prezint centrul decliv, cele mici sunt incluse n grosimea parenchimului i nu pot fi observate. Culoarea colangiocarcinomului variaz de la alb-cenuiu la brun deschis. De obicei tumorile sunt solide pe seciune, dar pot fi remarcate chisturi care prezint un coninut gelatinos de culoare glbui. Centrul tumorii poate fi ocupat de zone de lichefiere (caviti pline cu un lichid de culoare roie nchis). Colangiocarcinomul se poate dezvolta n orice lob hepatic, evolund ca tumor unic sau multicentric. Evoluia multicentric nu este totui sigur; este posibil ca tumorile multiple s fie rezultatul metastazrii intrahepatice. Aspectele histologice sunt constante la toate speciile amintite. Cele mai multe dintre neoplasme sunt compuse din structuri glandulare sau din grupuri de celule tumorale nconjurate de o strom abundent. Structurile glandulare variaz ca form i dimensiuni. Stroma este format din colagen imatur; infiltraia leucocitar este prezent atunci cnd se instaleaz fenomenele de necroz. Al doilea tip histologic n colangiocarcinom este caracterizat de prezena spaiilor chistice delimitate de un epiteliu monostratificat. Acest gen a fost denumit 33


chistadenocarcinomul canalelor biliare. Lumenul structurilor glandulare i al chisturilor este plin cu mucin. Pigmenii biliari nu sunt remarcai n mod obinuit. Din punct de vedere citologic, celulele epiteliale tumorale au un grad variabil de difereniere. Ele sunt de obicei moderat difereniate: celule cuboidale sau columnare, cu citoplasma variabil cantitativ i ca tinctorialitate. Celulele anaplazice au nuclei mari, rotunzi sau ovalari, uniformi ca dimens

ficat student

Documents