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MARATÓN CREATIVO 2010 FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº: TIPO DE PARTICIPANTE: AMATEUR PROFESIONAL NOMBRE COMPLETO DEL AUTOR: ....................................................... .......................... FECHA DE NACIMIENTO: ..................................NACIONALIDAD: .... ............................... Nº y TIPO DE DOCUMENTO: ....................................TEL: ..................................................... DIRECCIÓN : .................................................... ................................................................ ........... LOCALIDAD: .................................................... ................................................................ ……. E- MAIL : ......................................................... ................................................................ ............... DISCIPLINA: .................................................... ................................................................ ............ Alliance Française San Luis Argentina - Chacabuco 634 - 5700 San Luis Tel. 0054- 2652- 432441 Email. [email protected] Web. www.afsanluis.com.ar

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MARATÓN CREATIVO 2010 FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº:

TIPO DE PARTICIPANTE: AMATEUR PROFESIONAL

NOMBRE COMPLETO DEL AUTOR: .................................................................................

FECHA DE NACIMIENTO: ..................................NACIONALIDAD: ...................................

Nº y TIPO DE DOCUMENTO: ....................................TEL: .....................................................

DIRECCIÓN : ...............................................................................................................................

LOCALIDAD: .................................................................................................................... …….

E-MAIL : ........................................................................................................................................

DISCIPLINA: ................................................................................................................................

TÍTULO DE LA OBRA: ...............................................................................................................

TÉCNICA APLICADA: ................................................... DIMENSIONES: ...........................

TIEMPO ESTIMADO DE ELABORACIÓN: ........................................................................... OBSERVACIONES SOBRE ESPACIO Y UTILIZACIÓN DEL MATERIAL PROPIO DE LA OBRA:

..........................................................................................................................................................

BREVE CURRICULUM VITAE DEL AUTOR: ……………………………………………

..........................................................................................................................................................

La/ El abajo-firmante declara haber leído las Bases del Maratón Creativo y estar de acuerdo con las mismas.

LUGAR Y FECHA:……........................................ FIRMA Y ACLARACIÓN:

Alliance Française San Luis Argentina - Chacabuco 634 - 5700 San LuisTel. 0054- 2652- 432441 Email. [email protected]

Web. www.afsanluis.com.ar