ficha clínica tipo - neurológico

ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM ______________________________________________________________________

Doente A:

Identificação:

Nome:

Sexo:

Idade:

Ocupação Profissional:

Ocupação dos Tempos Livres:

Estado Civil:

Morada:

Fisioterapeuta Responsável:

Diagnóstico Médico:

Data:

DATA:


Prescrição:

Data:

Início do Tratamento:

Data:

História Clínica:

Principais Problemas:

o Principais limitações?

o Principais dificuldades?

DATA:


História Clínica Actual:

o A principal queixa do paciente –

o Descrição dos sintomas presentes:

o O que sente? –

o Onde sente? -

o Intensidade dos sintomas –

o Comportamento dos sintomas –

o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem –

o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam –

o Execução das AVD, com ou sem auxilio?

o Situação Profissional:

o Continua a trabalhar?

o Descrição ergonómica do ambiente e condições de trabalho -

DATA:


o Medicação:

o Tipo –

o Frequência -

o Dosagem –

o Portador ou não de patologias, secundárias, do foro:

o Cardíaco –

o Respiratório –

o Neurológico –

o Vascular –

o Metabólico –

o Endócrino –

o Uroginecológico –

o Psicológico -

História Clínica Anterior:

o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? -

o Como apareceram os sintomas? -

DATA:


o Como evoluíram? –

o Meios complementares de diagnóstico efectuados -

o Tratamentos anteriores, fez? Não Fez? Qual?

o Existência ou não de episódios semelhantes no passado?

o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?

o Intervenções cirúrgicas efectuadas anteriormente?

Antecedentes Familiares:

Exame Subjectivo:

Observação:

o Face:

DATA:


o Expressão de dor?

o Postura:

o Face Anterior –

o Face Posterior –

o Perfil –

o Marcha:

o Face Anterior –

DATA:


o Face Posterior –

o Com ou sem auxiliares?

Inspecção:

o Deformidades òsseas –

o Estado da Pele –

o Sinais Inflamatórios –

o Cor -

o Edema –

o Atrofia –

DATA:


o À Palpação:

o Contratura?

o Variações de Temperatura?

o Espessamento Sinovial -

Dor:

o Localização anatómica dos locais primários e secundários da dor – Body Chart;

o Descrição das sensações provocadas pela dor:

o Frequência e duração da dor:

o Diferenças de temperatura influenciam a dor? Como?

o Repouso influencia? Como?

o Exigências da ocupação profissional influenciam? Quais? Como?

o AVD’s influenciam? Quais? Como?

Avaliação do estado Psicológico do

Paciente:

DATA:


Estado de Confusão:

Compreensão para instruções verbais:

Comunicação:

Atenção:

Capacidade de reconhecer erros:

Cooperação

Iniciativa

Estabilidade emocional:

Ansiedade

Motivação

DATA:


Impulsividade:

Memória:

Memória a Curto Prazo -

Memória a Longo Prazo -

Alterações de humor:

Frequência -

Situações Propícias -

Aspectos a ter em conta na Reabilitação de um

Paciente com Distúrbio Neurológico:

Situação Vocacional:

DATA:


Situação Económica:

Apoio Familiar:

Controlo dos Esfíncteres:

Execução das AVD’S:

Capacidade de Organização de Ideias:

Capacidade para Manipular Objectos:

Dominância Manual:

Defeito da Linguagem:

Perda Auditiva:

DATA:


Deficiência Motora:

Distúrbios Visuais:

Desorientação:

Exame Objectivo:

Testes de Sensibilidade Superficial:

O teste de Sensibilidade Táctil foi realizado,

O teste de Sensibilidade Álgica foi realizado

O teste de Sensibilidade Térmica ( Calor ) foi realizado

DATA:


O teste da Sensibilidade Térmica ( Frio ) foi realizado

Nota: durante a realização de todos estes testes, o paciente encontrou-se com os olhos

fechados;

MEMBROS INFERIORES:

Sensibilidade

Zona Testada

Táctil Álgica Térmica (Calor) Térmica (Frio)

Lateralmente Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé

Medialmente

DATA:


Anteriormente

Posteriormente

Legenda:

Sem alteração de Sensibilidade;

Sensibilidade diminuída (Hipoanestesia);

Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);

MEMBROS SUPERIORES:

Sensibilidade

Zona Testada

Táctil Álgica Térmica (Calor) Térmica (Frio)

Lateralmente

Braço Ante-

-Braço

Mão Braço Ante-

-Braço

Mão Braço Ante-

-Braço

Mão Braço Ante-

-Braço

Mão

DATA:


Medialmente

Anteriormente

Posteriormente

Legenda:

Sem alteração de Sensibilidade;

Sensibilidade diminuída (Hipoanestesia);

Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);

Testes de Sensibilidade Profunda:

O teste de Sensibilidade Cinestésica foi realizado da seguinte forma:

o O Fisioterapeuta movimentou passivamente a articulação em teste,

enquanto o paciente, estando de olhos fechados, descrevia o movimento

feito pelo Fisioterapeuta;

o Previamente à execução do teste foi feita uma demonstração do

procedimento, visando assegurar uma concordância entre o paciente e o

Fisioterapeuta, relativamente à descrição da direcção do movimento

executado durante o teste;

DATA:


Resultado:

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O teste de Sentido de Posição foi realizado, pedindo ao paciente que, de olhos

fechados, descrevesse a posição em que se encontra a articulação em teste e

posteriormente reproduzisse a mesma posição com o membro contra-lateral. Á

medida que o paciente foi descrevendo uma posição, o Fisioterapeuta movimentou

passivamente a mesma articulação, colocando-a numa posição diferente, repetindo o

procedimento anterior;

Resultado:

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Testes de Sensibilidade Combinada ( Cortical ):

O teste de Estereognosia foi realizando, colocando, individualmente, na mão do

paciente determinados objectos (de fácil obtenção e culturalmente familiares),

pedindo-lhe que, posteriormente ao seu manuseamento/exploração, os identificasse

estando de olhos fechados. Previamente à realização deste teste fez-se, com o

paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstração dos procedimentos;

Resultado:

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DATA:


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O teste de Discriminação entre Dois Pontos foi realizado, tocando com dois dedos

em locais diferentes das áreas a testar e pedindo que o doente identificasse uma ou

ambas as zonas tocadas pelos dedos, estando este com os olhos fechados. A cada

sucessiva aplicação os dois dedos foram, gradativamente, aproximadas entre si até

que o estímulo seja sentido como único.

Resultado:

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O teste de Sensibilidade Vibratória foi realizado, colocando um telemóvel a vibrar

nas proeminências ósseas das áreas em teste, intercalando com a aplicação de

estímulos não vibratórios. No decorrer da elaboração deste teste o paciente esteve de

olhos fechados e foi-lhe colocado um protector de orelhas, visando a redução de

pistas auditivas provenientes do estímulo vibratório;

Resultado:

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DATA:


Como os testes de Estereognosia e de Discriminição entre dois pontos deram

positivos, pensou ser-se relevante realizar testes adicionais de sensibilidade

combinada, tais como: o Teste à Barognosia e de Reconhecimento da Textura.

O teste de Barognosia foi realizando, colocando nas mãos do paciente dois objectos

do mesmo tamanho mas com pesos diferentes (um objecto em cada mão), pedindo-

lhe que dissesse qual dos objectos é o mais pesado. Todo o teste foi realizado

estando o paciente com os olhos fechados. Previamente à realização deste teste fez-

se, com o paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstração dos procedimentos;

Resultado:

DATA:


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O teste de Reconhecimento da Textura foi realizando, colocando,

individualmente, na mão do paciente determinados objectos de diferentes texturas

(algodão, seda ou lã), pedindo-lhe que, posteriormente ao seu

manuseamento/exploração, os identificasse estando de olhos fechados. Previamente

à realização deste teste fez-se, com o paciente, um pequeno ensaio, visando a

demonstração dos procedimentos;

Resultado:

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Reflexos Patológicos:

Cutâneo Plantar:

o Membro Afectado:

o Membro Não Afectado:

Tromner:

o Membro Afectado:


Reflexos Ostio-Tendinosos:

DATA:


Bicipital:

o Membro Afectado:


Tricipital:

o Membro Afectado:


Patelar:

o Membro Afectado:


Aquiliano:

o Membro Afectado:


Testes de Equilíbrio:

Teste de Romberg Bilateral em Superfície Dura ( estável ) :

Teste de Romberg Unilateral em Superfície Dura ( estável ) :

o Membro Afectado:


Teste de Tandem em Superfície Dura ( estável ) :

DATA:


Teste de Romberg Bilateral em Dinadiscs ( instável ) :

Teste de Romberg Unilateral em Dinadiscs ( instável ) :

o Membro Afectado:


Teste de Tandem em Dinadiscs ( instável ) :

Objectivos do Tratamento:

Objectivos a Curto Prazo:

Objectivos a Longo Prazo:

DATA:


Plano de Tratamento Proposto:

Modelos de Intervenção Utilizados:

Técnicas a utilizar para alcançar os objectivos

Objectivos Principais dos Modelos de Intervenção

Utilizados:

Descrição dos objectivos das técnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o

DATA:

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