FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO INDIQUE LA DRE O

UGELDONDE ELABORA LA FICHA

DE REGISTRO

DRE  PUNO

DRE  PUNO

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGUES

FICHA DE REGISTRO Nª

Yo Declaro ser Otros

CAPITULO 1 DATOS GENERALES

1 DNI

2 Apellido Paterno

3 Apellido Materno

4 Nombres

5 Sexo

6 Estado Civil

7Fecha de Nacimiento

8 Se encuentra en el Registro Nacional de personas con discapacidad

SI/NO

Departamento Provincia Distrito

9Lugar de Nacimiento

Centro Poblado

AREA GEOGRAFICA RURALURBANA

Departamento Provincia Distrito

10 Residencia Actual

Centro Poblado Correo Electrónico

AREA GEOGRAFICA RURALURBANA

LUGAR DE UBICACION

Tipo de Vía(jiron, avenida, etc) Celular

Nombre de Vía Teléfono

11 Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural étnico al que pertenece

12Asociación, Federación Organización EIB al que pertenece

13Lengua o Lenguas del Docente:

Lengua Materna.

Segunda Lengua. (

Otras opciones como Segunda lengua:

Segunda Lengua.

14constancia de participación de la verificación de la Lengua originaria (oral y/o escrito)

Lengua Materna(L1)

Segunda lengua(L2)

Oral. Oral.

Escrito. Escrito.

¿Dónde aprendió la lengua?

Indique el nombre donde lo aprendió Región

Año

Lengua "L1."  1

Lengua "L2."

CAPITULO 2: DATOS LABORALES

15 Se encuentra SI/NO

laborando actualmente en una IE.

No está laborando actualmente. ¿Dónde laboro en años anteriores?Obligatoriamente se debe poner el Codigo Modular de la IE

16 Año Departamento Código ModularNumero o Nombre I.E

Tipo de I.E

Nivel

2012

2011

2010

No trabajó en 2012, No trabajó en 2011,No trabajó en 2010. SI/NO

Código Modular del Docente:

17 Código Modular

Sin Código Modular(Profesional Con Experiencia)

18 Si usted labora actualmente, seleccione:

Poner de Forma Obligatoria El Codigo Modular de la IE

Código Modular I.E.

Nombre I.E.

Usted es docente EIB, y trabaja en IE bilingüe.

SI/NO

Instituto / Programa educativo en que labora.

Ubicación de la I.E/ comunidad en que labora.

Departamento ProvinciaDistrito

Área geográfica.(Rural,

Nivel educativo que atiende:

Característica.

¿Pertenece a la red educativa marca Perú?

SI/NO

19Condición laboral: ¿es usted contratado o nombrado?

Si es nombrado, está en condición de destacado. SI/NO

Tiempo total en el servicio en aula. Años

Meses

Tiempo total en el servicio en entidad pública.

Tiempo total en el servicio en entidad privada.

Tiempo total en el servicio en EIB.

Tiempo deservicio en la última institución educativa.

Lengua hablada por la mayoría de los estudiantes que atiende.Experiencia laboral EIB. SI/NO

SI TIENE INDIQUE:

Inicio:(dd/mm/yyyy) Inicio:(dd/mm/yyyy)

Experiencia laboral en calidadde:

¿Dónde?

Participación en la elaboración y validación de materiales educativos EIB. SI/NO

Consultorías realizadas en aspectos relacionados en EIB. SI/NO

Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB.

Ponencias en eventos afines a EIB.

CAPITULO 3:DATOS ACADEMICOS

20¿Cuál es el grado académico más alto alcanzado?

¿Cuál es el título obtenido?

Si en caso, no tiene los estudios profesionales concluidos" ¿en qué ciclo se encuentran?

Especialidad.Si eligió secundaria en que especialidad

Instituto o Universidad de formación inicial donde estudia o estudio:

Nombre Lugar/sede Año

21Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educación Intercultural Bilingüe (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS EIB AÑO

MODALIDAD(Semipresencial/Mixta/Distancia)

MENCION INSTITUCION

LUGAR/

PAIS

Diplomado EIB

Especialización EIB

Maestría EIB

Doctorado EIB

22¿Haría otra especialización EIB?

SI/NO

En caso eligió "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligió "SI" responda

¿En qué tema?

Universidad/instituto

Programa académico

23Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)

Diplomado

Especialización

Maestría

Doctorado

24. Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)Uso sistemático de las lenguas en los procesos pedagógicos. SI/NO

Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio. SI/NO

Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio. SI/NO

La evaluación de los aprendizajes. SI/NO

Construcción / diversificación curricular EIB. SI/NO

Concreción de la interculturalidad en los procesos pedagógicos. SI/NO

Otro. SI/NO

¿Cuál?