FICHA DE SAÚDE OCUPACIONAL - EXAME PERIÓDICO

TIPO DE EXAME

HISTÓRIA OCUPACIONAL:

QUAIS AS ATIVIDADES QUE REALIZA NO TRABALHO?

COMO É SEU AMBIENTE DE TRABALHO?

FAZ ALGUM TRATAMENTO OU ACOMPANHAMENTO MÉDICO? FAZ USO DE MEDICAMENTO? QUAIS? HÁ QUANTO TEMPO?

TELEFONE:

ENDEREÇO:

CENTRO DE CUSTO:

FUNÇÃO / CARGO:

DATA DE ADMISSÃO:

CELULAR:

APOSENTADORIA PELA J.M.O.:

DATA DO EXAME:

REGIME JURÍDICO:

RETORNO AO TRABALHO PERIÓDICO DEMISSIONAL PROCESSO SAÚDE OUTROS

SIM

SIM SIM

NÃO

NÃO NÃO

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO

Eu,

Declaro a veracidade das informações acima. Data:

JÁ TEVE ALGUM ACIDENTE DE TRABALHO? EM CASO AFIRMATIVO PREENCHA OS DADOS ABAIXO:

ACIDENTE TÍPICO

DATA

ACIDENTE DE TRAJETO

DOENÇA OCUPACIONAL

NÃOSIM

SEQUELAQUAL?

OCUPACIONAL

MATRÍCULA: NOME:

FO605 - ABR/04 / ALTERADO 06/10 - 08/12 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 31742

EXAME CLÍNICO:

EXAMES SOLICITADOS:

H.D.:

C.D.:

OBSERVAÇÕES:

RISCOS OCUPACIONAIS:

CONCLUSÃO:

PESO:

SEGMENTO CEFÁLICO:

PULMÃO:

CORAÇÃO:

ABDOMEM:

APARELHO LOCOMOTOR:

SISTEMA NERVOSO:

APARELHO CIRCULATÓRIO:

AVALIAÇÃO MENTAL:

COLUNA TOTAL: NORMAL

NORMALNORMAL

POSITIVOALTERADA

ALTERADAALTERADA

NEGATIVO

EQUILÍBRIO:

LAZÉGUE:

TREMOR:

ALTURA: PA: FC: FR: TEMPERATURA:

NORMALNORMAL ALTERADAALTERADAMMSS: MMII:

FÍSICO:

APTO APTO COM RESTRIÇÃO INAPTO

QUÍMICO:

ASSINATURA MÉDICO / CARIMBO / DATA: DATA / ASSINATURA SERVIDOR:

SEM RISCO ESPECÍFICOS:

BIOLÓGICO