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Ficha inscripción colegiados COQPVTRANSCRIPT
COLEGIO OFICIAL Y ASOCIACIÓN DE QUÍMICOS DEL PAÍS VASCO
EUSKAL HERRIKO KIMIKARIEN ELKARGO OFIZIALA ETA ELKARTEA
C\ Gregorio de la Revilla 31, 1º izda. 48010 Bilbao. Web: www. Quimicosvascos.com Página 1 de 1 Tel y Fax. 94 422 38 23. E-Mail: [email protected]
SOLICITUD DE INGRESO COMO COLEGIADO / ELKARGOKIDE IZATEKO ESKABIDEA DATOS PERSONALES/DATU PERTSONALAK
NOMBRE/IZENA: APELLIDOS/ABIZENAK:
DOMICILIO/ZUZENBIDEA: POBLACION-CODIGO POSTAL/HERRIA-POSTAKODEA:
PROVINCIA/LURRALDEA: TEL.:
DNI/NAN: EMAIL:
LUGAR DE NACIMIENTO/JAIOTERRIA: FECHA DE NACIMIENTO/JAIOTEGUNA:
TITULACION ACADEMICA/TITULU AKADEMIKOA:
ESPECIALIDAD/BEREZITASUNA:
UNIVERSIDAD-FACULTAD/UNIBERTSITATEA-FAKULTADEA:
FECHA DE OBTENCION/LORTZE DATA:
IDIOMAS Y FORMACION POSTGRADUADA/HIZKUNTZAK ETA GRADUONDOKO FORMAKUNTZA:
DATOS PROFESIONALES/LANTOKIAREN DATUAK
EMPRESA-SECTOR/ENTREPRESA-ARLOA: TEL. DE TRABAJO/LANEKO TEL:
EMAIL: CAMPO DE ACTIVIDAD/JARDUERA EREMUA:
DIRECCION EMPRESA/ENTREPRESAREN ZUZENBIDEA:
CARGO/POSTUA:
DATOS BANCARIOS/BANKETXE DATUAK
TITULAR DE LA CUENTA/KONTUAREN JABEA: BANCO-CAJA//BANKU-KUTXA:
DIRECCION BANCO-CAJA/BANKU-KUTXAREN ZUZENBIDEA:
Nº CUENTA (20 DIGITOS)/KONTU ZENBAKIA (20 DIGITU):
ESKAERA PETICIÓN EUSKAL HERRIKO KIMIKARIEN ELKARGO OFIZIALA-ren elkargokidea izatea. Horretarako, eskabidearekin batera, ondokoa aurkezten dut: .....................................(e)ko EHU-ko Zientzia eta Teknologiako Fakultatean edo beste Fakultate eta/edo Unibertsitate batean Kimika Zientzietan Lizentziatua edo Injiniari Kimikoa-ren titulua luzatzeko eskubideen ordainagiria edo tituluaren fotokopia.
Pertenecer como Colegiado al COLEGIO OFICIAL DE QUÍMICOS DEL PAÍS VASCO, a cuyo efecto acompaña comprobante de haber abonado a la Facultad de Ciencia y Tecnología de la UPV o en la Facultad y/o Universidad correspondiente ….................................., los derechos para la expedición del título de Licenciado en Ciencias Químicas o Ingeniero Químico o fotocopia del título.
En ____________/_________-n, xx, xx, 20__ FIRMA/SINADURA: