COLEGIO RÉPLICA “VICENTE ROCAFUERTE”

FICHA MÉDICA Y DE EDUCACIÓN FÍSICA

PERÍODO LECTIVO 2013-2014

DATOS GENERALES

Nombre: _________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

Año al que ingresa: __________ Peso: ________ Talla: ________ Edad: ________

Fecha de nacimiento: ___________________________ Sexo: F ( ) M ( )

Domicilio: ________________________________________Tfno.: _______________

Nombres y apellidos del papá: _________________________________________

Tel. Convencional. _____________________Celular _________________________

Correo electrónico _______________________________________

Nombres y apellidos de la mamá: _______________________________________

Tel. Convencional _____________________ Celular _________________________

Correo electrónico _______________________________________

Persona de confianza: __________________________________________________ NOMBRES Conv. y Celular

En caso de ocultar algún dato de enfermedad de mi hijo(a) o representado(a), deslindo de cualquier responsabilidad al Colegio Réplica “Vicente Rocafuerte” y todos quienes tengan a cargo a mi representado(a).

Firma del Representante Legal

Firma de la mamá Firma del papá

Firma del alumno

EL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA RECOMIENDA AL ALUMNO/A LA REALIZACIÓN DE UN RECONOCIMIENTO MÉDICO.

FOTOACTUAL

HISTORIA DEPORTIVA¿Practica en la actualidad algún deporte? : Sí ( ) No ( )¿Cuál? …………………………………………………………………………………………¿Ha practicado actividades deportivas con anterioridad? Sí ( ) No ( )¿Cuáles? ………………………………………………………………………………………

HISTORIAL MÉDICO¿Tiene alguna enfermedad crónica? : Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique cuál: …………………………………………………………

¿Ha tenido algún desmayo o desfallecimiento con pérdida temporal del conocimiento?:

Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique cuál ha sido la causa: ……………………………………

¿Hay algún motivo que le impida practicar ejercicio físico o que le produzca alguna

molestia al practicarlo? Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique cuál: …………………………………………………….

¿Es diabético? Sí ( ) No ( )

¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia? Sí ( ) No ( )

¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? (Asma, bronquitis…): Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique cuál: ……………………………………………………….

¿Tiene algún problema cardíaco o enfermedad del corazón? Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique cuál: ……………………………………………………….

¿Le han operado alguna vez? : Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique de qué: …………………………………………………….

¿Es alérgico/a a algo? : Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique a qué: ………………………………………………………

¿Qué síntomas le provoca? ……………………………………………………………………

¿Toma algún medicamento de forma regular? : Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique cuál: ………………………………………………………..

¿Ha tenido alguna lesión de cierta importancia? : Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique cuál: ………………………………………………………..

OTROS DATOS¿Desea ampliar cualquiera de las cuestiones anteriores?:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Como padre/madre/representante legal del alumno/a ______________________ del curso _____________ me doy por enterado/a de la información descrita en este boletín.

En Guayaquil al ___ de mayo 2013 Firma representante legal: ________________________

EL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA RECOMIENDA AL ALUMNO/A LA REALIZACIÓN DE UN RECONOCIMIENTO MÉDICO.