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Ficha peritaciones judiciales COQPVTRANSCRIPT
COLEGIO OFICIAL Y ASOCIACIÓN DE QUÍMICOS DEL PAÍS VASCO
EUSKAL HERRIKO KIMIKARIEN ELKARGO OFIZIALA ETA ELKARTEA
C\ Gregorio de la Revilla 31, 1º izda. 48010 Bilbao. Web: www.quimicosvascos.com Página 1 de 1 Tel y Fax. 94 422 38 23. E-Mail: [email protected]
FICHA DE INSCRIPCION PARA PERITACIONES JUDICIALES
Número de Colegiado y Asociado:.................................................................................... Interesado en las áreas de: .............................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Disponibilidad (indicar días de la semana y horario):........................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: ......................................................................................................... Dirección: ......................................................................................................................... Código Postal: .................................................................................................................. Teléfono: ........................................................ Fax: .......................................................... e-mail: ............................................................................................................................... Titulación Académica: ...................................................................................................... Especialidad y Fecha de Obtención: ................................................................................
DATOS PROFESIONALES Empresa/Sector: ............................................................................................................... Cargo: ............................................................................................................................... Dirección: .......................................................................................................................... Código Postal: .................................................................................................................. Teléfono: ........................................................ Fax: .......................................................... e-mail: ...............................................................................................................................
OBSERVACIONES .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. En ................................, a .......... de .......................................... de ................ Fdo: