ficha science card
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ficha de inscripcionTRANSCRIPT
RED PERUANA DE DIVULGADORES CIENTFICOSFICHA DE INSCRIPCINCDIGO ASIGNADO
SCIENCE CARD
FECHA DE INSCRIPCIN07/01/2015
*Completa los espacios en blanco
APELLIDOS
NOMBRES
EDADFECHA DE NACIMIENTODNI N
CORREO ELECTRNICO
CELULAR Y/O TELFONO
DIRECCIN
DISTRITOCIUDAD
PROFESIN / ACTIVIDAD
CENTRO LABORAL
CENTRO EDUCATIVO OINSTITUCIN SUPERIOR
ESPECIALIDAD
N. DE VOUCHER
N DE RECIBOFECHA DE INSCRIPCIN
SOMBREA CON NEGRITA TRES DE LAS MATERIAS CIENTFICAS QUE MS TE AGRADEN
BIOLOGAQUMICAASTRONOMA
FSICA MEDICINAARQUEOLOGA
PALEONTOLOGAGEOLOGAECOLOGA
TECNOLOGAINFORMTICAROBTICA
METEOROLOGIA AMBIENTALOTROS