FICHE BILAN SECOURISTECSP BOOFZHEIM Lieu : □ Voie Publique □ Domicile

VSAV N° Autre : .......................... 1 - BILAN CIRCONSTANCIEL : Nature de l'intervention : .....................................................................La zone d'intervention est-elle sûre ? oui □ non □ Secours suffisants ? oui □ non □Les informations de départ sont correcte ? oui □ non □ Présence Police/Gendarmerie ? oui □ non □

2 - IDENTIFICATION DE LA VICTIME : Homme □ Femme □ Age : .........

3 - BILAN D'URGENCE VITALE :Arrêt cardio-respiratoire : oui □ non □ Inconscience : oui □ non □Obstruction des voies aériennes : oui □ non □ Hémorragie externe : oui □ non □

Plainte principale de la victime : ................................................................... Echelle de la douleur : /10

4 - BILAN FONCTIONNEL :CONSCIENCE : PCI ? oui □ non □ Si oui, durée .......... min Convulsions ? oui □ non □ Pupille égales □ Pupille inégales □ Victime somnolent(e) □ Agité(e) □ Désorienté(e) □ Confu(e) □

VENTILATION : Fréquence Respi. : _ _ / Min Ample □ / Régulière □ / Difficile □ / Cyanose □SAT : _ _ _ % Superficielle □ / Irrégulière □ / Bruyante □ / Sueurs □

CIRCULATION : Pouls : _ _ _ / Min Bien frappé □ / Filant □ / Régulier □ / Irrégulier □TA : _ _ _ / _ _ Temps de recoloration cutanée : <3 secondes □ / >3 secondes □

5 - BILAN COMPLEMENTAIRE : Maladie ? oui □ non □ Si oui, lesquelles ? .................... Traitement ? oui □ non □ Hospitalisation(s) ? oui □ non □ Quand ? ............. Ou ? ................... Allergie(s) ? oui □ non □ ....................

Douleurs serrant à la poitrine ? oui □ non □ Douleur abdominale ? oui □ non □Sueur, Pâleur ? oui □ non □________________________________________Bouge ses quatre membres normalement ? oui □ non □Si non : Paralysie Droite □ Paralysie Gauche □Parle normalement ? oui □ non □Asymétrie facial ? oui □ non □_______________________________________6 - BILAN LESIONNEL : Douleur □ ........... Hémorragie □ .......... Plaie □ .......... Brulure □ ...........

Déformation □ ........... Contusion □ .......... Gonflement □ ...........

7 - GESTES EFFECTUES : Immobilisation Position RCP □ DAE □ Nombres de chocs □ Attelles : M. Sup □ M. Inf. □ PLS □ LVA □ Aspiration □ CHUT □ Pansement □ Cervicothoracique □ Allongée □O² : _ _ Litres / min ; Durée : .......... Min Plan dur □ Genoux fléchis □

Matelas coquille □ Assis ou demi assis □

8 - ORIENTATION Transport CH de : ......................... Heure d'arrivée : ...... H .......VSAV Médicalisé par SMUR □ VSAV non médicalisé □ UMH □ Med. SP □ Inf. SP □ Dragon 67 □Laissé sur place : Refus de transport □ DCD □ Médecin traitant sur les lieux □