fiche d immatriculation - prestations consulaires...dc.001 fiche d’immatriculation a – identitÉ...
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DC.001
FICHE D’IMMATRICULATION
A – IDENTITÉ ET FILIATION :
Nom : ...................................................... ............................. ....................................................................................................... االسم العائلي ...............................
Prénom : ...................................... ................................................................................................الشخصي االسم ..............................................................
Prénom du Père : ...................................... .........................................................................................اإلسم الشخصي لألب ...............................................
Nom et Prénom de la Mère : ...................................... .....................................................................االسم العائلي و الشخصي لألم : .........................
Sexe : M F Situation Familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Nombre d’enfants : ……………………………….
B – NAISSANCE :
Date : ……………………..…….... Lieu : ……………………………................................... ............. / ................. …… ......................................... …. : ياداإلزد مكان
Ville : ………………….. ................... / ................................. … ...................................……. . ………..…… : Pays : المدينة /.......................... .............. ....... : البلد ..……..………
C – PIÈCES D’IDENTITÉ MAROCAINES :
Numéro du passeport : ……………………..……………………… Lieu de délivrance : …………… ............................………..…………….……… Date : ………………….…………
Numéro de la Carte Nationale d’Identité Electronique (CNIE) : ……………………..…………. Date de délivrance : ……… ....... .......……….…….
D – STATUT AU PAYS D’ACCUEIL :
Date d’entrée au pays : ...................................... ...................................................
Permis de séjour : Valable jusqu’au : ………………………………..…………………..………… Numéro permis de séjour : ……………………………….
Études Salariat Profession libérale Enseignement Commerce
Affaires Regroupement familial Autre : ……………………………………..…………………………………………….……
Carte de Citoyenneté du pays : Délivrée le : …………………………….…………… Numéro de la carte : ………………………………….…………..
E – COORDONNEES :
Adresse actuelle : ...................................... .......................................... .....
...................................... ............................................................................................
................................................................................................العنوان الحالي :
.................................................................................................................................
Ville : ...................................... ................................................................................................................المدينة : .............................................................................
Région, Département ou Province: .................................... ........................................................................: اإلقليمأو قاطعةالمالجهة ، ........
Pays : ……………………………………………………………………………………………………………….. البلد : ................................................................................................................
Code postal : …………………………………………………………………………….…..
PHOTO
Téléphone : Fixe : ........................................................................................... Cellulaire : ………………………..…………..……………
Courriel (e-mail) : ...............................................................................@ ..............................…………….…………………………………….………
Adresse au Maroc : .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..…….……
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..…….……
F – CONTACTS : (Indiquez les noms des personnes que le Consulat peut contacter en cas d’urgence)
Au Maroc : Nom et prénom : ………………………………………………………..…….……………………………….. Téléphone : ……………………………..………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A l’étranger : Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………
Adresse : ………………………………………………………..……………………………………………………………………………
G - CONJOINT (E) :
Nom et prénom : ...................................... ...................................................................................................................................................................................
Date de Naissance : ................................ Lieu de Naissance : …………………………. Ville : ............... …………. Pays : ………………
Nationalité : Marocaine Autres (à préciser ) : ………………….…………………………………………....………
N° de la Carte Nationale d’Identité Électronique(CNIE) : ……………………..……. Date de délivrance : ………………………….………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
H - NIVEAU D’ETUDES : Primaire Secondaire Universitaire
I - PROFESSION ACTUELLE : ………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Employeur (facultatif) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
J – SI ETUDIANT (E) (PRÉCISER) :
Établissement d’études : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Études poursuivies Premier cycle Deuxième cycle Troisième cycle
Discipline et spécialisation : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RESERVE A L’ADMINISTRATION Fait à : …………………………………. Le : …….....................................
N° d’immatriculation :
Signature du demandeur :