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Fiche inscription BPJEPS Multi-support 2020-2021 p. 1

Fiche d’inscription à la formation BPJEPS VOILE MULTI-

SUPPORT

NOM :

Prénom :

N° Téléphone :

Adresse postale :

Adresse électronique :

Date de Naissance :

Lieu de naissance : Département de naissance (N°) :

N° Licence FFV :

Situation familiale : célibataire / veuf / marié / séparé / concubinage / divorcé / pacsé

Nombre d’enfants :

N° Sécurité Sociale :

N° Identifiant Pôle Emploi :

Région d’inscription Pôle Emploi :

Je souhaite m’inscrire au BPJEPS Voile Multi-support (encadrement tous supports voile

légère et habitable sans itinérance jusqu’à 6 MN)

□ OUI □ NON

Je souhaite m’inscrire au Certificat Complémentaire Croisière (extension de prérogatives

d’encadrement en croisière jusqu’à 200 MN)

□ OUI □ NON

DOSSIER A RENVOYER COMPLET AVANT LE 21 AOUT 2020 A :

LES GLENANS-Service Technique National

Place Philippe Viannay

BP 504

29185 CONCARNEAU Cedex


Documents à fournir avec la fiche d’inscription (sauf ceux déjà fournis lors de l’inscription

aux tests techniques des EPEF) :

□ Attestation de réussite aux Tests Techniques des EPEF sur les supports 1 et 2 (délivrées

lors des tests techniques des EPEF)

□ Copie d’une pièce d’identité (carte identité recto/verso en cours de validité ou passeport

valide)

□ Certificat médical postérieur au 21/09/2019 de non contre indication à la pratique de la

voile

□ Attestation de natation comportant l’intitulé exact : « 100m nage libre avec passage sous

un obstacle immergé de 1m de long » (il est conseillé d’utiliser le document type joint)

□ Copie de la fiche coureur FFV attestant de la participation à 4 régates sur le support ❶

(équivalent au N5 FFV) dont au moins 2 régates de grade 5b minimum

□ Copie du permis de conduire les bateaux à moteur option côtière

□ Copie d’une attestation de formation relative au secourisme suivante :

○ PSC1 ou AFPS

○ PSE1 ou PSE2 en cours de validité

○ AFGSU de niveau 1 ou 2 en cours de validité

○ SST en cours de validité

□ Attestations sur l’honneur (modèles joint)

□ Copie du CRR (Certificat de Radiotéléphoniste Restreint) si inscription au CC Croisière

□ Copie du Monitorat Fédéral Voile ou CQP-AMV ou CQP-IV (si titulaire de l’une de ces

qualifications. Dans le cas d’un CQP-IV, faire une demande d’équivalence vers le

Monitorat Fédéral de Voile auprès de la FFVoile pour reconnaissance des équivalences)

□ CV Nautique (modèle joint)

□ Explicitation du projet professionnel (modèle joint)


Situation avant l’entrée en formation

Inscrit comme demandeur d’emploi auprès de Pôle Emploi : □ OUI □ NON

Date d’inscription à Pôle Emploi : ______/_______/________

Bénéficiaire d’une Allocation de Retour à l’Emploi (ARE) à l’entrée en formation *:

□ OUI □ NON □ NE SAIT PAS*

Si OUI : date de fin de droits (JOUR/MOIS/ANNEE) : _________________

Si NON ou NE SAIT PAS*, remplir le tableau suivant (indiquer en partant de la plus récente,

vos activités professionnelles salariées, non salariées, de formation ou de chômage

précédant l’entrée en formation) :

PERIODE INTITULE DU POSTE

EMPLOYEUR ADRESSE DE L’EMPLOYEUR DU AU

En cas de rémunération par la Région Bretagne, il vous faudra justifier d’une période de travail de 910h cumulées sur 12 mois

consécutifs pour prétendre au niveau de rémunération supérieur. Vous devrez nous fournir les attestions d’emploi ou contrats

de travail des périodes concernées.

*Dès la fin de votre dernier emploi précédent le début de formation, inscrivez-vous au plus vite auprès de Pôle Emploi afin de réaliser la demande de calcul de droits.

Bénéficiaire du RSA □ OUI □ NON

Travailleur Handicapé □ OUI □ NON


Formation initiale et parcours antérieur

Niveau de fin de scolarité (Surligner) : I II III IV V VI

Dernière classe suivie :

□ Primaire, 6ème, 5ème, 4ème, CPA, CPPN ou CLIPA

□ 3ème ou première année CAP ou BEP

□ Seconde, 1ère de l’enseignement général ou 2ème année de CAP ou BEP

□ Terminale

□ 1ère ou 2ème de DEUG, DUT, BTS, école des formations sanitaires et sociales

□ Classes de 2ème ou 3ème année de cycle de l’enseignement supérieur

Date de fin de scolarité (MOIS / ANNEE) : ______ / ________

Diplôme le plus élevé obtenu :

□ Aucun diplôme

□ Certificat d’Etudes Primaires (CEP)

□ Brevet des Collègues (BEPC)

□ CAP ou BEP

□ Baccalauréat général, technologique ou professionnel

□ DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau Bac + 2.

Année d’obtention du diplôme : ________________

Intitulé du diplôme : _________________________________________________________

Etes-vous sorti du système scolaire ou universitaire depuis plus d’un an ?

□ OUI □ NON

Avez – vous déjà bénéficié d’un financement de formation par la Région Bretagne ?

□ OUI □ NON

Si oui, précisez les dates et l’intitulé de la formation : _____________________________________


ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) (Nom, PRENOM), ………………………………………………………………………………………………,

atteste sur l’honneur ne pas faire l’objet d’une condamnation listée à l’article L 212-9 du code du sport.

A…….……………………………………, le ………………………………………

Signature :


ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) (Nom, PRENOM), ………………………………………………………………………………………………,

atteste sur l’honneur ne pas être fonctionnaire ou salarié en disponibilité.

A…….……………………………………, le ………………………………………

Signature :


CV NAUTIQUE EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES

Avez-vous déjà travaillé ? Oui Non

Si oui, dans quel(s) domaine(s) :

Et sur une durée CUMULEE de : …….. ans et …….. mois.

Récapitulatif (continuer sur une autre feuille si besoin) :

Dates Lieu Intitulé du poste Nom de l’entreprise Durée (année ; mois)

PRATIQUE : STAGES VOILE RÉALISÉS

Avez-vous participé à des stages pour perfectionner votre pratique voile ? Si oui, remplissez le tableau ci-dessous :

Support Organismes Nature du Stage Lieu Dates Durée


PRATIQUE NON COMPÉTITIVE PAR SUPPORT

Planche à Voile : Dériveur / Catamaran : Habitable :

Type de Planche à Voile utilisées :

Type(s) de dériveur/ Catamaran utilisés :

Type(s) d’habitable utilisés :

Nbre de jours de pratique : Nbre de jours de pratique :

Expérience spécifique de Croisière :

Année Destination Bateau Rôle à Bord Nbre de Jours Nbre de Milles

PRATIQUE COMPÉTITIVE PAR SUPPORT

Avez-vous participé comme coureur à des compétitions ou régates ? Si oui, remplissez le tableau ci-dessous :

Support Niveau (Local, Régional,

National) Rôle (si habitable ou dériveur double) Lieu Dates Places réalisées


EXPÉRIENCES D’ENCADREMENT

Êtes-vous titulaire d’un Monitorat ou CQP-AMV ou CQP-IV :

Habitable ? Oui □ Non Lieu et date d’obtention :

Planche à Voile ? Oui Non Lieu et date d’obtention :

Dériveur ? Oui Non Lieu et date d’obtention :

Catamaran ? Oui Non Lieu et date d’obtention :

Avez-vous déjà enseigné en école de voile ? Si oui, sur une durée CUMULEE de : …….. ans et ………. mois. Récapitulatif :

Organisme Rôle Activité Support Public (age) Dates Durée


EXPLICITATION DU PROJET PROFESSIONNEL

1. Quel professionnel souhaiteriez-vous être ?

à la sortie du BPJEPS

2 ans après

5 ans après


2. Décrivez votre projet professionnel : de quel constat vient-il en lien avec votre connaissance du milieu

professionnel, quels sont vos atouts et faiblesses pour réussir votre projet…


3. EXPERIENCE

3.1. Situez-vous de 1 à 4

1) Expérience d’encadrement par public : Loisirs 1 2 3 4

Scolaire 1 2 3 4

Sportif 1 2 3 4

Commentaires : _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2) Expérience d’encadrement par support : Catamaran 1 2 3 4

Dériveur 1 2 3 4

Planche à voile 1 2 3 4

Habitable 1 2 3 4

Commentaires : _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3) Manipulation de bateau moteur 1 2 3 4

Commentaires : _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3.2. Quels sont vos points forts ?

3.3. Quels sont vos points faibles ?