fiebre de origen desconocido - siccordoba.com · termometria clínica, aun tiene vigencia en muchos...
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SINDROME FEBRIL2017
Ernesto Jakob
OBJETIVOS
Breve historia de la termometría.
Definir la temperatura corporal normal.
Fiebre, conceptos de termometría y
técnicas de medición.
Fisiopatología de la fiebre.
Curvas térmicas clásicas.
Algo de historia
Pictografías sumerias del siglo VI a. de C.
Hipócrates: La mano: Calor dulce y fiebre ardiente.
Filon de Bizancio y Hero de Alejandría siglo I a de C.:
Invención del termoscopio.
Claudio Galeno- Médico griego, (129- 201): relaciona
la temperatura corporal con la salud y la
enfermedad.
Galileo Galilei (1564-1642) Retoma la idea de Filon e
inventa el termómetro.
Algo de historia2
Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877):
Mientras trabajaba en el Jakob`s Hospital de Leipzig
escribió:“Das Verhalten der Eigenwärme in
Krankheiten“ (1878) que es el tratado original de la
termometria clínica, aun tiene vigencia en muchos
aspectos.
Thomas Clifford Allbutt (1836-1925): Fabricó el
termómetro corto de tres pulgadas como lo
conocemos ahora.
El termoscopio de Filon de Bizancio
El termómetro de Galileo
El termómetro de Thomas Clifford Allbutt inventado en 1870 y con Nº
de patente 460.013
El termoscopio de Heron de Alejandria
La temperatura corporal normal
Cambia en el curso del día
Es regulada por el centro termorregulador del
hipotálamo.
Equilibra el balance entre su PRODUCCIÓN- hígado
y músculos- y PÉRDIDA – piel y pulmón-.
Los humanos no podemos mantener el equilibrio en
situación ambientales extremas y se recurre a
auxilio de vestimenta y calefacción.
La temperatura corporal normal
Cambia en el curso del día
Es regulada por el centro termorregulador de
hipotálamo.
Equilibra el balance entre su PRODUCCIÓN- hígado
y músculos- y PÉRDIDA – piel y pulmón-.
Los humanos no podemos mantener el equilibrio en
situación ambientales extremas y se recurre a
auxilio de vestimenta y calefacción.
Temperatura Normal
Variabilidad del observador
Variables fisiológicas
- Edad - Sexo
- Ritmo circadiano - Ejercicio
- Digestión - Otros
Factores ambientales
Temperatura corporal normal
Termometría
Métodos superficiales
Membrana timpánica
Región axilar-inguinal
Arteria temporal
Oral
Métodos profundos
Catéter en arteria pulmonar
Catéter vesical
Tercio medio de esófago
Rectal
Estamos tomando bien la temperatura corporal ?
El termómetro está en condiciones de uso?
Le damos el tiempo suficiente a la medición?13 % llega a Tº máxima en 3` y 90 % tras 8 minutos.
El lugar de la toma de la Tº es adecuada ?.
Oral: Cerca del frenillo de la lengua ? O Pliegue
sublingual posterior ? Hay diferencias entre uno u
otro sitio ? Hasta 0.93 º C.
Rectal: Cuanto se debe introducir el termómetro ? 6.4 o
15.2 cm ?
Variables en la toma de la Tº
Actividad metabólica
Alteraciones de perfusión local por ej. Shock
o lactancia.
Tº oral varia con la masticación y en
fumadores y hasta 1.0 ºC en taquipneicos.
La Tº timpánica y la arteria que irriga el CTR.
La toma en axila es válida en neonatos.
Solo 18 % de las tomas axilares llegan a Tº
máxima en 5 minutos en adultos.
Temperatura corporal normal
Variabilidad anatómica y diaria
Oral: 35.6 – 38.2 TM : 36.8 + 0.4 Cº
Mínima a las 6.00 y Máxima 16 a 18 Hs.
Máxima normal a las 6.00 es 37.2 Cº
Máxima normal a las 18.00 es 37.9
Superior a esos valores es fiebre-Percentil 99
Rectal: En general 0.6 Cº mayor que la oral
Temperatura corporal normal
Otras variables
La respiración por la boca baja la Tº
Los intervalos interfebriles son más elevados (+ 1º)
Elevación térmica post-ovulación (+ 1º)
Elevación térmica período postprandial.
Embarazo eleva la Tº
Disfunción endócrina altera la temperatura
Adultos mayores tienen <Tº que los niños.
Adultos mayores pueden NO poner evidencia fiebre
SINDROME FEBRIL
Síndrome febril
«La fiebre es sólo un síntoma y nosotros no estamos
seguros de que se trate de una enemiga» (Dubois EF-1949)
«Es poco probable que el fenómeno febril hubiera sido
conservado a través de la evolución de la vida sobre la tierra
por millones de años, si no resultara ventajosa» (Kluger MJ ,
1980)
Los Incas: «Rupha» la fiebre y «Chuchu» escalofrío
1868 Karl Rainhold Wunderlich es el «Messi» de la fiebre.
Desde las escrituras cuneiformes que relacionan la
inflamación con la fiebre , hasta que se demostraron los
pirógenos endógenos y exógenos han pasado 2.000 años.
Síndrome febril
No hay otra situación clínica
en la que una
historia clínica meticulosa
es tan importante
Síndrome febril
CAMBIOS NEUROENDÓCRINOS:
Fiebre , somnolencia anorexia.
Aumento de la secreción de ACTH, corticotropina y cortisol
Aumento de la secreción de catecolaminas.
CAMBIOS HEMATOPOYETICOS
Anemia de enfermedades crónicas
Leucocitosis
Trombocitosis
Síndrome febril2
CAMBIOS METABÓLICOS
Pérdida de músculo y equilibrio nitrogenado negativo
Disminución de la gluconeogénesis
Aumento de la lipólisis
CAMBIOS DE LOS COMPONENTES PLASMÁTICOS:
Disminución del zinc.
Disminución del hierro del hierro sérico
Hiperuricemia.
FIEBRE
HIPERTERMIA
HIPERPIREXIA
FIEBRE
Situación en que la temperatura corporal es
regulada a un valor superior al considerado normal.
A menudo, pero no siempre, surge de respuestas
defensivas del huésped ante la invasión de materia
viva o inanimada, reconocida como patógeno.
Respuesta febril.
FIEBRE
El termostato está en el centro termorregulador del
hipotálamo .(CTR)
El aumento del prostaglandina E2 en el CTR pone
en marcha el fenómeno a través del centro
vasomotor. (vasoconstricción). (Sensación de frío)
Menor pérdida de calor e incremento de circulación interna.
Aumento de la termogénesis en tejido graso (grasa marrón de los RN). (termogénesis sin escalofríos).
FIEBRE2
Producción ATP desde proteínas desacopladas
Termogénesis muscular (con escalofríos). Elevación brusca del set-point del CTR.
El proceso continua hasta que la sangre que baña la neuronas del CTR logra el nuevo set-point.
Luego ocurre el proceso inverso para lograr la
normotermia.
La pérdida brusca de la Tº es con vasodilatación y sudoración profusa por reducción de pirógenos o antipiréticos.
FIEBRE3
Otras razones que pueden elevar la Tº .
Traumas locales
Hemorragias
Tumores
Disfunción hipotalámica intrínsecaNo responden a los cambios de Tº ambiental y se produce hipotermia.
Están alteradas otras funciones hipotalámicasNo hay respuesta al frío
No hay ciclo circadiano
No hay cambios de Tº por hormonas.
HIPERTERMIA
El CTR funciona normalmente y no altera su set-
point. Los efectores de la termorregulación no
alcanzan.
La Tº corporal se eleva por:
Golpe de calor .
Algunas enfermedades metabólicas.
Fármacos que interfieren en la normal termorregulación.
Exceso de ejercicio o exposición sin hidratación
HIPERTERMIA2
Puede ser rápidamente mortal
Su tratamiento difiere con la fiebre.
Trastornos endócrinos. Crisis tireotóxica
Origen farmacológico:
Atropinay anticolinérgicos en general y algunos neurolépticos
Derivado de anfetamina -extasis-
Algunos anestésicos (Hipertermia maligna)
Síndrome serotonínico(administración de 2 drogas serotonininérgicas)
El DD con fiebre suele no ser sencillo.Golpe calor o atropina: piel seca y caliente
No hay respuesta los antipiréticos
Síndrome serotonínico
Presentación clínica:Las alteraciones mentales pueden ser:
Intranquilidad,
Agitación,
Confusión,
Desorientación,
Ansiedad.
Hiperactividad autonómica destacan:
Fiebre,
Frecuencia cardíaca elevada,
Diarrea,
Vómitos,
Sudoración,
Dilatación pupilar..
Trastornos neuromusculares (entre otras)
Temblores
Mioclonías
Clonus inducidos
Drogas que lo pueden producirAmitriptilinaBupropiónCitalopramClomipraminaDextrometorfanDuloxetinaParoxetinaSertralina
LINEZOLID ENTRE LOS ATB
POR SOBREDOSIS O INTERACCIONES
ENTRE ALGUNA DE ELLAS
HIPERPIREXIA
Fiebre > a 41.5 º C.
Causas más frecuentes
Infecciones severas
Hemorragias en el SNC (Es la causa más frecuente)
Hay respuesta con antipiréticos
Se recomienda asociarlo a medios físicos
PIRÓGENOS
Exógenos
Se originan fuera del organismo
Microorganismos (Bacterias u hongos) Ej:
BGN : Endotoxinas: Lipopolisacáridos (Son encuadrados
como Toll like receptors-TLR- activadores de macrófagos)que
producen citokinas.
Cocos gram positivos: S. aureus(Toxina de síndrome de shock
tóxico) y Streptococcus productores de exotoxinas) que sirven
como « Superantígenos » y liberan citokinas pirogénicas.
2a 3 ng/kg de cualquiera de estas toxinas produce cuadros febriles
(experimental)
PIRÓGENOS2
Citokinas pirogénicas (Antes eran llamados pirógenos endógenos)
Se producen por la activación de TLR
Proteínas de 10 a 20.000 Daltons que regulan las
respuestas inmunes, la inflamación y procesos
hematopoyéticos.
Varias interleukinas: IL-2, IL 4, IL-6, TNF.
Factor estimulante de colonias de granulocitos :-G-CSF-
Hay más de 70 citokinas.
Todo proceso que active TLR puede producir fiebre:
Trauma-pancreatitis- Complejos inmunes, etc.
Microorganismos y/o sus productos
Citokinas, complemento, tejido necrótico, trauma,
hipoxia.
Macrófagos, endotelio,SRE
Citokinas pirogénicas(IL-1-IL-6- TNF-IFN)
Receptores tipo Toll
(TLR)
Circulación general
Endotelio hipotalámico(Receptores de citokinas y
receptores tipo Toll)PGE 2
Termostato
Centro vasomotor
Conservación del calorProducción de calor
FIEBRE
Células glialesAdenosin-monofosfato
ciclico(cAMP)
Ac. araquidónico
antipiréticos
Corticoides
Pirógenos exógenos
Leucocitosactivados
Citokinas pirogénicas(pirógenos endógenos)
IL-1, IL-6, TNF-α, ITF-gamma
Tejido circunventriculars
PG E 2
IL-6
Liberación de Citokinas
por la elevación de
la Tº
FIEBRE
Interrogante
Los antagonistas de TNF alfa como
Infiximab
Adalimumab
Receptor soluble de TNF alfa
Etarnercept
Predisponen a infecciones (My. TB)
Y estas cursan con fiebre
????????
Perfiles de la fiebre en algunas enfermedades
Sarampión
Exantema post –febril
Fiebre tifoidea
Tuberculosis miliar
Brucelosis
Fiebre bilioséptica
Endocarditis infecciosa
Paludismo
Linfoma Hodgkin
Disociación fiebre -pulso:Fiebre tifoidea-Brucelosis aguda-Leptospirosis
Fiebre fraudulenta
Ausencia de fiebre:
Neonatos-Viejos-IRC
Que nos queda de todo esto
Fiebre es aumento de la Tº corporal más frecuentemente asociada a infecciones pero también presente en enfermedades autoinmunes, autoinflamatorias y tumorales.
La Tº corporal normal se asocia a variables múltiples como edad, sexo, ritmo circadiano, hora del día, etc.
Tres situaciones a diferenciar: Fiebre- hiperpirexia e hipertermia
Es importante conocer la fisiopatogenia de la fiebre
MUCHAS GRACIAS POR ESTAR AQUÍ UN VIERNES A LA NOCHE.
Vivan los altruistas