fiebre en el niño viajero
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Dra. Irene Sánchez-Llamosas DíazPediatra APCS Alameda de Osuna23-10-2013
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Aumento espectacular de viajes internacionales con un aumento de la incidencia de infecciones importadas.
12-13 millones de españoles viajan al extranjero /año,
2 millones de viajeros menores de 14 años/año.
TurismoTrabajoViajes de familias inmigrantes a su paísCooperaciónEstudios
INTRODUCCIÓN
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GRUPO ESPECIAL RIESGO:
Los hijos de familias inmigrantes que visitan a familiares y amigos (VFR)(Visiting friends and relatives)
Baja percepción de riesgo por los padres
Consultan con poco tiempo anticipatorio antes del viaje
Estancias más largas
Son niños más pequeños
INTRODUCCIÓN
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Se estima que de cada 100.000 viajeros a países tropicales / mes :
50% tendrá un problema de salud durante o tras el viaje
0.6% necesitara hospitalización
10% de los viajeros presenta fiebre durante o tras el viaje, principalmente en el 1º mes :
70% antes de los 15 días tras el retorno10% después de 6 meses
INTRODUCCIÓN
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PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA DE NIÑOS TRAS UN VIAJE INTERNACIONAL
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1591 niños viajeros con enfermedad al regreso (1997-2007)
Destinos mas visitados: Asia, África subsahariana, Latinoamérica
Motivos más frecuentes del viaje :TurismoVFR
Principales diagnósticos sindrómicos:Diarrea 28%Alteraciones piel 25%Fiebre 23% (3º CAUSA):
8%Malaria6% procesos víricos3% cuadro febril inespecífico 9%2% Dengue1% Fiebre tifoidea
Alteraciones respiratorias 11%
Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010
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Los niños consultaron en los 1º 7 días tras el regreso,antes que los adultos
Las patologías mas frecuentes asociadas al destino:
Fiebre: en África subsahariana y AsiaFiebre tifoidea :AsiaDengue :AsiaMalaria: África subsahariana y Asia
Diarrea en norte de África y Oriente Medio
Enfermedades de piel: LatinoaméricaEnfermedades respiratorias: Europa y Norte de África
Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010 :
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Causas de hospitalización:
1º Malaria : 69% de niños con Malaria78% P. Falciparum95% en África subsahariana
2º Fiebre Entérica :60% de niños con F.Entérica67% Salmonella typhi
3º Dengue:39% de los niños con Dengue
No fallecimientos
Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010 :
Malaria por P.Falciparum:Potencialmente graveResponsable de la mortalidad
Malaria cerebralAnemia graveAcidosisHipoglucemiaSangradoFracaso renalDistress respiratorio
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INTRODUCCIÓN
La mayoría de los casos la fiebre en el niño viajero es debida a una enfermedad infantil común.
El antecedente de un viaje a zona de riesgo obliga a descartar SIEMPRE enfermedades potencialmente peligrosas: Malaria, por P.falciparum
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
ANAMNESIS
Datos sobre el viaje.Mapas del lugar de destinoMapas de las enfermedades en el destinoExposiciones a riesgos y actividades realizadasVacunaciones recibidasPeríodos de incubaciónQuimioprofilaxis antimaláricaDuración y patrón de la fiebre
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Datos sobre el viaje.País de destino. Zona del mismo. Rural o urbana. AltitudDía de llegada al destino y el del regreso al país de origenEstación del añoRuta migratoria seguida hasta la llegada
Mapas del lugar del de destino:
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Mapas de las enfermedades del lugar de destino: MEDICINA GEOGRÁFICAEl patrón de ET depende del destino del viaje.Las infecciones más frecuentes tras viajar a :
África:Malaria y rickettsiosis
Asia: Dengue, malaria y fiebre tifoidea
América latina:Dengue y malaria
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http:// http://www.who.int/ith/en/ MAPAS DE ENFERMEDADES
http://wwwnc.cdc.gov/travel/ INFORMACION POR PAISES
http://www.vacunasyviajes.es/vacunasyviajes/ INFORMACIÓN POR PAISES
LA SALUD TAMBIÉN VIAJA. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Exposiciones a riesgos y actividades realizadas:
Baños en agua dulceCaminar descalzoContacto con animalesConsumo de lácteosConsumo de agua no potableConsumo de alimentos crudos o poco cocinadosExposición a mosquitos, garrapatas, pulgas, triatominos,
piojos, ácarosContacto con personas enfermas
!SE PUEDEN TENER VARIAS EXPOSICIONES A LA VEZ!
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EXPOSICIONES AMBIENTALES ENFERMEDADES
CONTACTO AGUA DULCE Esquistosomiasis,leptospirosis,amebiasis
CONSUMO DE LÁCTEOS Brucelosis, tuberculosis
CONTACTO CON TIERRA Anquilostoma-larva migransEstrongiloidiasis,tungiasis
INGESTA AGUA NO TRATADA Hepatitis A y E, fiebre tifoidea, shigelosis, amebiasis, giardiasis,Criptosporidiasis, cólera
CONTACTO CON ANIMALES Rabia, tularemia, fiebre Q, fiebre hemorrágicas virales, brucelosis, toxocariasis, peste
GARRAPATAS Rickettsiosis, borreliosis, fiebre Q, tularemia, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo
MOSQUITOS/MOSCAS Malaria, dengue, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, otros arbovirus, filariasis, tripanosomiasis africana
INGESTA ALIMENTOS CONTAMINADOS
Giardiasis,amebiasis,salmonelosis,shigelosis,toxoplasmosis,botulismo, ciguatera, f.tifoidea
CUEVAS Histoplasmosis, rabia
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Vacunaciones recibidas:Fechas y dosis de recuerdoLas vacunas ofrecen grados variables de protección:
Colera 60%F.Tifoidea 75% F.Amarilla 100%
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Corto <8 días Medio 8-21 días Largo > 21 días
Arbovirus Brucelosis*
Dengue Enfermedad de Lyme
Absceso hepático amebiano
Bacterias entéricas Fiebre Q* Esquistosomiasis aguda (Katayama)
Fiebre paratifoidea Fiebre Tifoidea Filariasis
Fiebres hemorrágicas
Leptospirosis Hepatitis virales
Gripe Malaria* Leishmaniasis visceral
Peste Rickettsiosis Malaria(vivax,ovale,malariae)
Rickettsiosis Tripanosomiasis africana
Tripanosomiasis americana
Inf.meningocócica Virus Tuberculosis
Periodos de incubación de las enfermedades:
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Quimioprofilaxis antimalárica:
Fármaco,Dosis, Duración tratamientoCumplimentación de la pauta Fecha de la ultima dosis
Ninguna protege al 100%Medidas barrera para evitar picaduras de mosquitos y
otros artrópodos
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
7-Duración y patrón de la fiebre
CONTINUA Fiebre tifoidea, rickettsiosis
INTERMITENTE Borreliosis, malaria
INTERVALOS 48-72 HORAS Malaria
BIFÁSICA (joroba de camello)
Dengue, fiebres hemorrágicas virales
RECURRENTE Malaria, leishmaniosis visceral, filariasis, borreliosis y tripanosomiasis
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EXPLORACIÓN FÍSICA : CLAVES
SINTOMA ENFERMEDAD
SIGNOS VITALES
Disociación pulso-temperatura
Fiebre tifoidea
PIEL Exantema Dengue, fiebre viral hemorrágica,leptospirosis,esquistosomiasis,fiebre tifoidea
Petequias/ purpura
Meningocococemia,dengue,fiebre viral hemorrágica
Escara/ mancha negra
Rickettsiosis, ántrax
Ictericia Hepatitis,fiebre amarilla,fiebre viral hemorrágica, dengue,malaria, leptospirosis
OJOS Conjuntivitis Leptospirois,adenovirus
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EXPLORACIÓN FÍSICA : CLAVES
SINTOMA ENFERMEDAD
ABDOMEN Hepatomegalia Leismaniasis visceral,tripanosomiasis africana,Fiebre tifoidea
Esplenomegalia Malaria (1º causa),Dengue,fiebre viral hemorrágica,leptospirosis,leismaniosis,fiebre tifoidea
ADENOPATIAS Generalizadas Dengue,leismaniosis visceral,tuberculosis,leptospirosis,brucelosis
Localizadas Rickettsiosis,tuberculosis (escrófulo), tripanosomiasis
NEUROLÓGICO Alterado Meningocococemia,malaria (P.falciparum),dengue,encefalitis japonesa,tuberculosis,fiebre tifoidea,fiebre amarilla,rabia,fiebres hemorrágicas,tripanosomiasis africana, neurocisticercosis,esquistosomiasis
Fiebre +alteracion nivel de conciencia—EMERGENCIA MÉDICA
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EXPLORACIÓN FISICA: CLAVES
SÍNTOMA ENFERMEDAD
RESPIRATORIO IRA,fiebre Q,
Broncoespasmo Síndrome Loëffler: ascaridiasis,estrongiloidiasis,anquilostomiasis,eosinofilia pulmonar tropical,f iebre de Katayama (esquistosomiasis aguda)
OTROS Diarrea E.Coli,Campylobacter,Shiguella,Clostridium difficile,absceso hepático amebiano,malaria y dengue
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1º ESCALÓN:Descartar SIEMPRE Malaria si procedencia de zona de riesgo:
Gota gruesa y Frotis de sangre periférica. REPETIDAS
Test diagnostico rápido de MalariaInmunocromatografia PCR
Como en cualquier otro niño con fiebre sin foco: vigilancia y no realizar pruebas complementarias específicas inicialmente
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
2º ESCALÓN:Hemograma:Anemia
- anemia normocíticaMalaria +++ y Tripanosomiasis
-anemia hemolítica:Babebiosis,bartonelosis
-pancitopenia:Leismaniasis visceral
Leucopenia y trombopenia:Malaria y dengue
Eosinofilia:Recuento absoluto> 500/mm3.Helmintos.+++Loaiasis.Filariasis.Fasciolosis.Toxocariasis.Triquinosis.Strongiloidiasis Esquistosomiasis y ascaris en fase de migración
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
2º ESCALÓN
BioquímicaEnzimas hepáticas:
Muy elevadas: hepatitisLeve o moderado aumento: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis
Elevación LHD, bilirrubina y transaminasas-----MALARIAHipoglucemia: Malaria
Sistemático orinaHemocultivoUrocultivoCoprocultivo y parásitos en hecesRx tórax
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3º ESCALÓN
En función de la anamnesis y la exploración física:
Serología arbovirus ( Dengue) y Rickettsias Parásitos orina (Esquistosomiasis) Heces en fresco (amebas) Parásitos en sangre y piel (filarias) PCR para Plasmodium (máxima sensibilidad, útil en parasitaciones muy bajas)
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PRUEBAS ORIENTADAS SEGÚN SÍNTOMAS
RESPIRATORIO Rx tórax,Mantoux, Tinción BARR jugo gástrico/esputo inducido con cultivo para micobacterias
Examen en fresco de esputo para larvas y huevos
LESIONES PIEL Raspado, aspirado o biopsia cutánea.Tinciones y cultivos para micobacterias, hongos y leismaniaPellizco cutáneo
NEUROLÓGICO Punción lumbar,Examen LCR EEG, TAC, RNM
HEPATOESPLENOMEGALIA Serologías, PCR Plasmodium,Ecografía abdominal
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PRUEBAS ORIENTADAS SEGÚN SÍNTOMAS
EOSINOFILIA Parásitos en heces, microfilarias en sangre,Serologías de parásitosBiopsia de piel/pellizco cutáneo
DIARREA/DOLOR ABDOMINAL Leucos y sangre oculta en heces, coprocultivoAnálisis coproparasitológico,Detección fecal antígenos giardia/criptosporidiumEndoscopia, ecografía abdominal y TAC
HEMATURIA Prueba de concentración de orina (huevos de esquistosomas)
ARTRITIS Artrocentesis, examen y cultivo de liquido sinovial
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EVALUACIÓN INICIAL
Identificar:
Enfermedades que puedan ser graves
Enfermedades que puedan ser transmitidas (aislamiento)
Descartar siempre Malaria si procede de un área endémica:1º sospecha …..Malaria2º sospecha …………….Malaria3º sospecha……………………….Malaria
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CASO 1 Niña de 4 años, nacida en España, que viaja con sus padres inmigrantes de
Guinea a dicho país por un periodo de 2 meses para visitar a su familia en Conakry.
Sana, sin enfermedades previas de interés Calendario vacunal de la CAM correcto Vacunada de Fiebre Amarilla, hepatitis A y fiebre tifoidea . Se le recomendó quimioprofilaxis contra la malaria con Malarone (Atovaquone-
proguanil) que realizó de forma incorrecta. Hace 11 días que llegó de vuelta del viaje en plena temporada de gripe. No se bañó en agua dulce. Consulta por fiebre 38º-38,5º desde el primer día de llegada a España. Ha sido
valorada en 2 ocasiones en centros de urgencias los días 5 y 7 desde su regreso y en ambos fue diagnosticada de cuadro vírico tras realizar rx tórax normal en su última visita.
Unidad Medicina tropical Drassanes.
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EXPLORACIÓN:Tº axilar 37,2.BEG.Palidez conjuntival, esplenomegalia a 2-3 traveses b.r.c.Resto normal
ANALITICA URGENTE:Hemoglobina 10,5Plaquetas 100.000Bioquimica normalDRAS normal.
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GuineaYELLOW FEVERRequirements: Required if traveling from a country with risk of YFV transmission and ≥1 year of age.1
Recommendations: Recommended for all travelers ≥9 months of age.MALARIAAreas with malaria: All.Estimated relative risk of malaria for US travelers: High.Drug resistance4: Chloroquine.Malaria species: P. falciparum 85%, P. ovale 5%–10%, P. vivax rare.Recommended chemoprophylaxis: Atovaquone-proguanil, doxycycline, or mefloquine.Other Vaccines to ConsiderRoutine, hepatitis A & B, typhoid, meningococcal, and rabies.
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¿QUE PRUEBA SE DEBERÍA HACER EN PRIMER LUGAR?
¿SE DEBE CONSIDERAR EL CASO DESCRITO COMO UNA URGENCIA MÉDICA?
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¿QUÉ PRUEBA SE DEBERIA HACER EN PRIMER LUGAR?
Gota gruesa y una extensión simple
La procedencia del viaje, el período de incubación de la fiebre , la anemia , la plaquetopenia, la esplenomegalia, la mala realización de la profilaxis antimalárica nos debe orientar hacia una malaria.
Gota gruesa:parasitemia importante
Extensión simple: P.falciparum
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¿SE DEBE CONSIDERAR EL CASO DESCRITO COMO UNA URGECIA MÉDICA?
Es una urgencia médica!!!
Se debe considerar una urgencia médica antes de tener el resultado de la Gota gruesa debido al riesgo de que se trate de una malaria por P.falciparum, que puede ser muy grave si no se diagnostica o se trata a tiempo.
“Mientras no se demuestre lo contrario, un cuadro febril en un paciente con antecedentes epidemiológicos compatibles es una Malaria”
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MALARIA
Producida por parasito(protozoo)_Plasmodium.5 especies:P.falciparum, vivax, malariae,ovale y knowlesi
Transmisión por picadura de la hembra del mosquito anopheles sp previamente infectada
Clínica: P.Incubación:
7-10 días P.falciparum40 días P.malariae
Fiebre,cefalea,escalorfrios, dolores generalizados, diarreaAnemiaEsplenomegaliaIctericia
ABC
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MALARIALas infecciones por P.falciparum son mas graves: afectación SNC, renal, respiratorio, anemia severa y fallecimiento
Diagnóstico:Gota gruesaFrotis sangreTest rápidos y PCRTratamiento.Prevención:Barreras antimosquitosQuimioprofilaxis Vacuna actualmente en fase de ensayo clínico
ABC
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CASO 2
Varón de 11 años natural de Madrid, con antecedente de viaje con sus padres a Sudáfrica de vacaciones hace 15 días. Realizó un safari por el Parque Kruger.
Adolescente sano.Calendario vacunal CAM correcto.No se vacunó antes del viaje ni realizó profilaxis frente a la malaria.Utilizó repelentes como medida antimosquitos..No se bañó en agua dulce.Consultó por fiebre 39º de 6 días, de predominio vespertino, cefalea frontal, escalofríos y sudoración profusa.Refiere tener una picadura de insecto en pierna derecha.
Unidad Medicina tropical Drassanes.
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EXPLORACIÓN:Temperatura axilar 37,8º.BEG.Pápula eritematosa con centro negruzco a nivel del 1/3 distal extremidad inferior derecha.Adenopatías inguinales derechas dolorosas.Resto normal
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South AfricaYellow FeverRequirements: Required for travelers ≥1 year of age arriving from countries with risk of YFV transmission and from Eritrea, São Tomé and Príncipe, Somalia, the United Republic of Tanzania, and Zambia.1 Vaccine is also required if the traveler has been in transit in an airport located in a country with risk of YFV transmission.1
Recommendations: NoneMalariaAreas with malaria: Present in northeastern KwaZulu-Natal Province as far south as the Tugela River, Limpopo (Northern) Province, and Mpumalanga Province. Present in Kruger National Park.Estimated relative risk of malaria for US travelers: Low.Drug resistance4: Chloroquine.Malaria species: P. falciparum 90%, P. vivax 5%, P. ovale 5%.Recommended chemoprophylaxis: Atovaquone-proguanil, doxycycline, or mefloquine.Other Vaccines to ConsiderRoutine, hepatitis A & B, typhoid, and rabies.6
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¿QUÉ EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA PEDIRÍAMOS EN PRIMER LUGAR?
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?
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GOTA GRUESA:
Ante un cuadro febril de un niño procedente de zona malárica debemos descartar malaria, y más en este caso que no realizó profilaxis.
En el Parque Kruger hay riesgo de Plasmodium falciparum durante todo el año.
Resultado: NEGATIVO
REPETIR!!!!
Resultado: NEGATIVO en 3 determinaciones.
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¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?
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¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?
Picadura de garrapata
Los datos epidemiológicos, el periodo de incubación, la fiebre más la lesión compatible con picadura de garrapata sugieren RICKETTSIOSIS : Fiebre Botonosa mediterránea/Fiebre africana por picadura de garrapata
Hemograma, bioquímica y orina normales.VS 31 mmSerología a Rickettsia conorii anti IgG(IFI) 1/160 (al mes 1/640)
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FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA
Producida por la bacteria: Rickettsia conorii
África: R.africae, exposición a safaris en la sabana.
Transmisión :picadura de garrapata infectada de perros, ganado y animales de caza
Clinica:P.Incubación: 6-10 días fiebre+escara (mancha negra)+erupción cutánea+ adenopatias regionales
Tratamiento: doxiciclina/azitromicina.Prevención:
Repelentes y medidas físicas frente a garrapatasExtracción de las garrapatasNo quimioprofilaxis ni vacuna
ABC
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Manson´s Tropical diseases
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Manson´s Tropical diseases
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CASO 3
Niño de 10 años, natural de Madrid, que realiza con sus padres (maestros voluntarios)una estancia de 2 meses en Birmania, en una zona rural (provincia de Bago)Hace 10 días que ha vuelto.Calendario vacunal CAM correcto.Vacunado de hepatitis A y fiebre tifoidea.No hizo profilaxis antipalúdica.
Consulta por fiebre 38º-39º de 2 días de evolución, cefalea, mialgias intensas y escalofríos.
Unidad Medicina tropical Drassanes.
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EXPLORACIÓN:Tº axilar 38,5º.BEG.Rash cutáneo generalizado no petequial y no pruriginoso, odinofagia.Resto normal.
ANALITICA:Hemograma: leucos 2023Plaquetas 100.000Bioquimica: GPT 145Serologias Salmonela typhi, S. paratyphi, Rickettsia ,Epstein Barr negativas.
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¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA PEDIRÍA?
¿FALTA ALGUNA OTRA SEROLOGÍA QUE NO SE HA PEDIDO?
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¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA PEDIRÍA?
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¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA PEDIRÍA?
GOTA GRUESANegativa en 3 determinaciones.
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¿FALTA ALGUNA OTRA SEROLOGÍA QUE NO SE HA PEDIDO?
Sospecha clínica:fiebre+rahs+periodo incubación+zona endémica+ alteración analíticaDENGUE
DD:•Otros arbovirus•Rickettsiosis•Sarampión•Leptospirosis•Sífilis 2º•Meningocococemia
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¿FALTA ALGUNA OTRA SEROLOGÍA QUE NO SE HA PEDIDO?
DENGUE
Ante todo cuadro febril en viajeros de zonas endémicas debemos pensar en Dengue.
Serología Dengue: IgM +
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DENGUE
Arbovirus: virus del dengue.4 serotipos.
Transmitida picadura de mosquito hembra Aedes aegypti infectado
Clínica: P.Incubación: 2-15 díasFiebre inespecífica: 80-90% casosFiebre de Dengue: fiebre alta+cefalea +dolor muscular y articular
+erupción cutánea+leucopenia+plaquetopenia+aumento transaminasasDengue hemorrágico: fiebre + manifestaciones hemorrágicasShock Dengue
1º infección por el virus: Fiebre inespecífica/Fiebre de Dengue2º infección por el virus: Dengue hemorrágico/ Shock Dengue
ABC
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DENGUE
Diagnóstico: serología y PCR
Tratamiento: de soportePrevención:Barreras contra los mosquitosNo vacuna disponible
ABC
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www.fevertravel.ch www.gideononline.com www.promedmail.org ALERTAS MÉDICAS
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN