fièvres prolongées de l enfant n méthodologie d abord pratique n de l interrogatoire… n... au...
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Fièvres prolongées de l ’enfant
Méthodologie d ’abord pratique
De l ’interrogatoire…
... Au diagnostic
Fièvre prolongée inexpliquée« Fever of unknown origin » (FUO)
Définition variable adulte / enfantDéfinition variable adulte / enfant• adulte: > 38°3C plus de 3 semainesadulte: > 38°3C plus de 3 semaines• enfants: seuil variable: 37°8C chez le nourrisson à 38°9enfants: seuil variable: 37°8C chez le nourrisson à 38°9
5 jours (nrs) à 3 sem5 jours (nrs) à 3 sem
……et pas de diagnosticet pas de diagnostic
Situation de stress pour tous…Situation de stress pour tous…• Crainte d’une maladie graveCrainte d’une maladie grave• Défi pour les médecins : « il faut trouver »Défi pour les médecins : « il faut trouver »
Les points -clé L ’âge
La courbe thermique :Quel type ?
Altération de l’EG :
Oui ou non ?La réponse peut varier au fil du temps…
Syndrome inflammatoire :oui ou non ?
Les grands cadres étiologiques
Les infections Les maladies inflammatoires systémiques Les cancers et hémopathies malignes Les affections digestives ou hépatiques chr. Les fièvres récurrentes La cause n’est pas retrouvée…
% fréquence fonction de l’âge% fréquence fonction de l’âge
0
10
20
30
40
50 InfectionsMaladies de systèmeCancersSans diagnosticMITDDivers
Grandes catégories diagnostiques * (446 cas)%
*D’après Gartner Adv Pediatr Inf Dis 1992
Fièvres prolongées de l ’enfantFièvres prolongées de l ’enfant
L ’interrogatoire: médicaments, animaux, voyages,
antécédents Les premiers signes… L ’examen clinique
coup d ’œil global séméiologie focale (douleur) Examens répétés
peau, muscles, articulations, aires gg…
Si dg non fait revenir à la clinique...
La clinique, élément majeur du dg...
Examens de 1ère intention:orientés en fonction de l’âge et ed la clinique
Courbe thermique toutes les 6 heures IDR tuberculine NFS, VS, CRP, Hémostase, fibrinogène transaminases HLM, ECBU, protéinurie Hémocultures E protéines Radio thorax (Sérologies EBV, CMV, (VIH), griffes chat, mycoplasme, hépatites virales ) Echographie abdominale
Examens de 2ème intention Ponction lombairePonction lombaire Sérologies fonction facteurs de risqueSérologies fonction facteurs de risque Echographie cardiaque Echographie cardiaque TomodensitométrieTomodensitométrie Scintigraphies Scintigraphies Endoscopies digestivesEndoscopies digestives Ponction de moëllePonction de moëlle Catécholamines urinairesCatécholamines urinaires Biopsies d’organeBiopsies d’organe ECA, Ac antinucl., anti ADN, ...ECA, Ac antinucl., anti ADN, ...
0
10
20
30
40
50 InfectionsMaladies de système
CancersSans diagnosticMITDDivers
*
%
*D’après Gartner Adv Pediatr Inf Dis 1992
Fièvres prolongées de l ’enfantFièvres prolongées de l ’enfant
Fièvres d’origine infectieuse : 1) bactériennes
Infection urinaire Ostéite Endocardites Abcès périnéphrétique Abcès sous-
diaphragmatiques
Tuberculose Griffes du chat Lyme Brucellose Salmonelloses
Fièvres d’origine infectieuse…
Virus d’Ebstein-Barr Cytomégalovirus Hépatite B, C Parvo-virus B
PaludismePaludisme Larva migransLarva migrans LeishmanioseLeishmaniose (toxoplasmose)*(toxoplasmose)*
* fausse piste…* fausse piste…
2) virales 3) parasitaires
0
10
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60
70
< 6 ans
> 6 ans
%%
ETIOLOGIES DES FIEVRES PROLONGEES CHEZ 100 ENFANTSETIOLOGIES DES FIEVRES PROLONGEES CHEZ 100 ENFANTSPizzo, PediatricsPizzo, Pediatrics
En fonction de l’âge :
Fièvres prolongées
du nourrisson
Fièvre prolongée du nourrisson120 cas (3 mois-3ans).
Bourrillon, Arch Pediatr 1999 Causes infectieuses
prouvées : 48 cas (40%)
Maladies inflammatoires systémiques
24 cas (20%)
Présumées virales :
40 cas (33%)
Fièvre inaugurale d ’une fièvre périodique :
8 cas (7%)
Les ¾ sont d’origine infectieuseLes ¾ sont d’origine infectieuse
Fièvre prolongée du nourrisson Causes infectieuses prouvées : 40% (48cas)
Pyélonéphrites de diagnostic retardé : 12 Otites à pneumo résistant : 12 Pneumopathies : 15 (mycoplasme : 9) Diagnostics plus tardifs : 9
tuberculose : 2 salmonellose : 2 EBV : 2 Mycoplasme : 2 Griffes du chat : 1
Bourrillon, Arch Pediatr, 1999Bourrillon, Arch Pediatr, 1999
Fièvre prolongée du nourrisson Causes infectieuses prouvées : 40%
Pyélonéphrites de diagnostic retardé : 12 Otites à pneumo résistant : 12 Pneumopathies : 15 (mycoplasme : 9)
Diagnostics plus tardifs : 9
Maladie des griffes du chatMaladie des griffes du chat
Fièvres prolongées du nourrissonCause virale présuméeCause virale présumée
40 cas : 33% Contexte épidémiologique : 12 cas
Exanthèmes variés :15 cas
Conjonctivite : 12 cas
Contexte général algique : 11 cas
LCR : méningite lymphocytaire :5 cas
Evolutionfavorable
en 2 semaines
Fièvres prolongées du nourrissonMaladies inflammatoires systémiquesMaladies inflammatoires systémiques
24 cas : 20%
Kawasaki : 20 cas URGENCE
Still (ACJ) : 1 cas
Œdème aigu hémorragique : 2 cas
Purpura rhumatoïde : 1 cas
Bourrillon, Arch Pediatr, 1999Bourrillon, Arch Pediatr, 1999
Fièvres prolongées du nourrisson
Inaugurale d ’une fièvre périodiqueInaugurale d ’une fièvre périodique8 cas : 7%
Maladie périodique : 4 cas
« Fièvre récurrente bénigne » : 4 cas
Bourrillon, Arch Pediatr, 1999Bourrillon, Arch Pediatr, 1999
Fièvres prolongées avant 3 ans
Syndromes inflammatoires fébriles non infectieux (Pajot, Arch Pediatr 2002) avant 6 ans:
• Kawasaki : 56%– AEG, fièvre en plateau– hyperleucocytose– VS: 119 (38-150) CRP: 142 (62-128)
• Still: 32%– AEG, 1 à 2 pics/j– hyperleucocytose– VS: 126 (80-150) CRP: 185 (58-280)
La maladie de Kawasaki
Fréquence des formes atypiques
L’altération de l’EG Savoir l’évoquer vite
(avant J6)
Quelques piègesQuelques pièges : « l’adénophegmon »
cervical La méningite virale La leucocyturie : PNA La thrombopénie…
Le diagnostic de MK doit être évoqué chez l’enfant (surtout < 1 an) devant une fièvre inexpliquée
• mal tolérée • persistant depuis plusieurs jours,
• associée à un syndrome inflammatoire• isolée,ou associée à au moins un critère du diagnostic
Algorythme décisionnelRecommandations de L’AHA, Circulation 2004
alb < 30 g/L « anémie » GB> 15 000Plaq>450 000 après J7ALATleucocyturie
Maladie de Still (15 à 20% des AJI)
Fièvre caractéristique > 15 jours
Et arthrite (6 sem) Et au moins
Eruption 90% Péricardite) Adénopathies Splénomégalie
Grand syndrome
inflammatoire
Pas de critère biologique spécifiquePas de critère biologique spécifique
Maladie de Still (15 à 20% des AJI)
Fièvre caractéristique > 15 jours
Et arthrite (6 sem) Et au moins
Eruption 90% Péricardite) Adénopathies Splénomégalie
Grand syndrome
inflammatoire
Pas de critère biologique spécifiquePas de critère biologique spécifique
Fièvres prolongées du nourrissonConclusions
Fréquence des causes infectieuses (3/4)
Affections systémiques : avant tout à cet âge :
Kawasaki = 1 ère cause de fièvre
prolongée avec syndrome inflammatoire
non infectieuse
Maladie de Still
Fièvre prolongée après 6 ans
Fièvre prolongée après 6 ans
AVEC SYNDROME INFLAMMATOIREAVEC SYNDROME INFLAMMATOIRE
Quelques exemples d ’infection
Camille, 5 ans CIV de dc néonatal Fièvre persistante depuis 2 sem, épisodes d ’urticaire 40°C, myalgies, arthralgies, SM, urticaire généralisé GB: 7000 Hb: 8,4 Plaq: 50 000
CRP: 261
Myelogramme: SAM Hémoc: StaphHémoc: Staph
Echo cœur: endocarditeEcho cœur: endocardite
Formes systémiques maladie des griffes du chat
5% des causes de fièvres prolongées inexpliquées chez 146 enfants (Jacobs, Clin Inf Dis 1998)
Fièvre prolongée : 100% des cas Adénopathies périphériques : 50% Symptômes systémiques : fatigue, myalgies,
perte de poids Atteinte hépatique : latente
Formes systémiques maladie griffes du chat : 9 observations. Ventura A et al.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1999
Fièvre : 1 à 4 mois Age : 2-13 ans Gros foie 2/9 Adénopathies
périphériques : 4 cas Guérison : 2 à 5 mois Tt : Azithromycine ?
(essai contrôlé)
VS : 30 à 110 ALAT : N Echo : lésions
hypoéchogènes foie+rate : 6 rate : 2 foie : 1
PBH : granulomes IF indirecte + (>1/256)
Fièvre prolongée et maladies inflammatoires chez l ’enfant âgés de plus de 6 ans
Obs. de carine (1)illustre l’importance de la clinique
Origine turque, 7ans Fièvre prolongée et adénopathie
médiastinale + syndrome inflammatoire +++ DG de tuberculose : tt spécifique inefficace Douleurs thoraciques inexpliquées mal
soulagées par antalgiques Examen de séméiologie : Emine est d’accord
pour participer…
Observation d’Emine (2)
« Montrez-moi comment vous palper les pouls périphériques… »
???? « Je vais vous montrer… » ??? Il n’y a pas de pouls pédieux ! Cet examen simple permet d’évoquer le DG De maladie de Takayashu…
La maladie de Takayashu
Artérite inflammatoire des gros troncs Cause inconnue Le plus souvent adulte jeune Femmes +++ Ethnies plus exposées Chez l’enfant :
Phase inflammatoire sans signes de localisation : errance diagnostique … de durée prolongée
Phase ischémique symptomatique
Les autre maladies inflammatoires
Fille, âgée de plus de 10 ans Fièvre prolongée isolée ou non Leucopénie ou absence d ’hyperleucocytose VS élevée et CRP basse
LEDLED
Formes familiales : 8% Filles : 82% Age moyen au moment du DG : 12 ans Délai médian 1ers signes – moment DG : 1 mois Fièvre ?
LED à début dans l’enfance : Cohorte nationale multicentrique 120 cas
Données générales
Fièvre : présente initialement dans 60% des cas
Rechercher les autres signes…
ATTEINTES INITIALESATTEINTES INITIALES
0 20 40 60 80 100%
Peau
Cytopénie(s)
Articulations
Fièvre
Classes 2-5
Rein
SNC
At.digestives
Poumon
Cœur
Œil
Parotide
At.musc.
Autres
DONNEES BIOLOGIQUES DONNEES BIOLOGIQUES INITIALESINITIALES
VS souvent très élevée
et CRP normale ou modérément élevée
(sauf: sérite, infection)
C3 ou C4 abaissé: 65 à 90% des cas
Diminution souvent associée à une atteinte rénale grave
Phénotypage du C4 en rémission
Les autres maladies inflammatoires systémiques du grand enfant Avec syndrome inflammatoire important
Maladie de Still Kawasaki PAN Wegener, Takayashu, Castleman….
Avec syndrome inflammatoire absent ou modéré Dermatomyosite Sarcoidose
Principaux signes cliniques et biologiques
de la périartérite noueuse de l'enfant %
10
45
16
81
81
65
65
61
48
90
Ag HbS +
GB>15000
CRP augmentée
Atteinte cardiaque
Atteinte neurologique
Atteinte digestive
Fièvre
HTA
Lésions cutanées
Myalgies, arthralgies
Certaines fièvres récurrentes familiales se manifestent par des épisode fébriles prolongés
FMF et myalgies
Etude prospective de 264 enfants(HA Majed, Semin Arthritis Rheum 2000; 30:138-43)
myalgie: 25%
Fréq. Fièvre Douleur Durée
spontanées 8% absente modérée qques h
à l ’effort 81% modérée modérée/ 8h-3j
sévère
fébriles 11% élevée intense 4-6 sem.
et prolongées
Maladies inflammatoires tube digestif
Fièvre exceptionnellement isolée Valeur de :
Douleurs abdo Diarrhée parfois occultée Altération EG, amaigrissement Cassure courbe S/P Aphtes ? Lésions anales ?
Lésions cutanées évocatrices • Érythème noueux
0
10
20
30
40
50 InfectionsMaladies de systèmeCancersSans diagnosticMITDDivers
Grandes catégories diagnostiques * (446 cas)%
*D’après Gartner Adv Pediatr Inf Dis 1992
Fièvres prolongées de l ’enfantFièvres prolongées de l ’enfant
Fièvres révélatrices d’un cancer
beaucoup plus rare que chez l’adulte Maladie de Hodgkin
Lymphome anaplasique à grandes cellules 40°C, 41 °C ADN, Sd tumoral atteinte cutanée, pulm Episodes de régression spontanée possible (ADN, peau)
L. A. L. (exceptionnellement isolée) Sarcome d’Ewing Neuroblastome
Fièvres révélatrices d’un cancer: les pièges
29/600 enfants: erreur de diagnostic avec un Dc initial de pathologie
rhumatologique
Dc initial Dc final
AJI 41% LA 45%
Connect. non spécif. 14% Neuroblastome 21%
Discite 10% Lymphome 10%
SPA 10% Ewing 10%
LED 7% Ependymome 3%
Kawasaki 7% Epitheliome 3%
Connect.mixte 3% Gliome thal. 3%
Lyme 3% Sarcome 3%
Dermatomyosite 3%
Eléments cliniques initiaux « atypiques douleurs osseuses douleur dorsale AEG, fièvre élevée, sueurs nocturnes anomalies neurologiques
Eléments paracliniques initiaux « atypiques » NFS anormale dissociation VS/plaquettes LDH augmentés Rx osseuses anormales
6/29: FAN + 1/40° ...
La rentabilité de quelques examensSteele, J Ped 1991 (109 enfants)
Nb cas +/ Nb
Examens (%)Echo abdo 8/43 (19%)Scan abdo 3/14 (21%)Scan indium 5/11 (45%)Scan Gallium 5/11 (45%)Rx tubedigestif
2/13 (15%)
Scinti ostechnetium
2/15 (13%)
Ponctionmoëlle
1/16 (6%)
Scannercérébral
0/7 (0%)
Rarement«découverte»
d’un diagnosticnon suspectépar la clinique
Fièvre médicamenteuse ?
Consultez la liste noire…Consultez la liste noire…
Principaux médicaments susceptibles d'entraînerun syndrome inflammatoire prolongé
Fréquemment Plus rarement
Antihistaminiques AllopurinolBarbituriques Azathioprineb-lactamines CimétidinePhénytoïne IsoniazideQuinidine (sulfate) RifampicineSulfamides Vancomycine
Quelques cas particuliers..
Thomas, 10 ans 38-39 °C depuis 15jours, douleur et œdème de la cuisse G NFS: GB: 10 000 Hb: 10,4 Plaq: 420 000
CRP: 24; VS: 92
scinti os: n
Douleur localiséeDouleur localiséeFièvre, Sd inflam.Fièvre, Sd inflam.Absence d ’infection évidente,Absence d ’infection évidente,ou infection contrôléeou infection contrôlée
THROMBOSETHROMBOSE
Fièvre élevée, AEG SM + ADN + HM NFS: cytopénie(s)
CRP et VS élevées ou N
Fibrinogène bas ou non élevé (Sd inf.)
Evoquer un SAMEvoquer un SAMTt URGENTTt URGENT
Fièvre prolongée après 6 ans
SSANS SYNDROME INFLAMMATOIREANS SYNDROME INFLAMMATOIRE
Fièvre prolongée après 6 ans
SSANS SYNDROME INFLAMMATOIREANS SYNDROME INFLAMMATOIRE
Thermopathomimie Fièvres médicamenteuses Causes hypothalamiques
Fièvres prolongées de l’enfant et restant sans diagnostic… Cela existe et il faut l’annoncer Fièvre prolongée bénigne du petit enfant Réexaminer régulièrement : signe nouveau ? Un guide essentiel : l’EG Ptc très différent de chez l’adulte +++ Cas particulier : mode de début d ’une fièvre
récurrente