Lecture

Post Reanimaciona Nega

Learning outcomes

Razumeti:

Potreba za nastavkom reanimacionih postupaka nakon uspostavljanja spontane cirkulacijeKako lečiti sindrom nakon srčanog zastojaKako bezbedno transportovati pacijentaUloga i ograničenja procene prognoze nakon srčanog zastoja

Lanac preživljavanja

Post Reanimaciona Nega

Cilj je postići:

Normalnu cerebralnu funkciju

Stabilan srčani ritam

Adekvatnu perfuziju organa

Obnovu kvaliteta života

Post cardiac arrest syndrome

Oštećenje mozga nakon srčanog zastoja:– Coma, senzorijum, mioklonus

Miokardna disfunkcija nakon srčanog zastoja

Sistemski odgovor ishemija-reperfuzija: – ‘Sepsis-like’ syndrome

Perzistiranje uzročne patologije

Disajni put i disanje

Obezbediti slobodan vazdušni put, adekvatnu oksigenaciju i ventilaciju

Razmotriti trahealnu intubaciju, sedaciju i kontrolisanu ventilaciju

Pulsna oksimetrija: – Cilj je SpO2 94 – 98%

Kapnografija:– Cilj je normokapnia– Izbeći hiperventilaciju

Disajni put i disanje

Gledaj,slušaj i oseti

Razmotriti:– običan / tenzioni pneumotoraks– kolaps / konsolidacija– bronhijalna intubacija– plućni edem– Aspiracija– prelom rebara-fluktulentni segment

Disajni put i disanje

Postaviti gastrični tubus radi dekompresije želuca i poboljšanja plućne komplijanse

Osigurati disajni put za transfer

Razmotriti hitnu ekstubaciju ukoliko se disanje i nivo svesti pacijenta brzo poboljšavaju nakon povratka spontane cirkulacije;

Cirkulacija

Puls i krvni pritisakPeriferna perfuzija npr. vreme kapilarnog punjenja

Popuštanje desne komore - Proširene vene vrata

Popuštanje leve komore– Plućni edem

EKG monitoring i 12-kanalni EKG

Disability – Neurološki status

Neurološka procena:

Glasgow Coma Scale skor

Zenice

Tonus ekstremiteta i pokreti

Postura (Držanje tela)

Glasgow Coma Scale score

Dalji postupci - Istorija

IstorijaZdravstveno stanje pre srčanog zastoja

Proteklo vreme do započetih mera KPR

Trajanje reanimacije

Uzrok srčanog zastoja

Porodična istorija bolesti

Dalji postupci - Monitoring

Dalji postupci - MonitoringVitalni znaci

EKG

Pulsna oksimetrija

Krvni pritisak npr. Arterijski pritisak

Kapnografija

Diureza

Temperatura

Dalji postupci - Pretrage:

Dalji postupci - Pretrage:Gasne analize krvi

Kompletna krvna slika

Biohemijske pretrage i ŠUK

Troponin

Ponoviti 12-kanalni EKG

RTG grudnog koša

Ehokardiografija

RTG grudnog koša

Transfer pacijenta

Razgovor sa timom pri preuzimanju

Obezbediti kanile, drenove, sonde

Sukcija

Kiseonička terapija

Monitoring

Dokumentacija

Ponovna procena pacijenta pre predavanja

Razgovor sa porodicom

Vanbolnički VF srčani zastoj uzrokovan sa AMI

Pacing

Cooling

IABP

Defibrillator

Inotropes

Ventilation

Enteral nutrition

Insulin

Optimalizacija funkcija organa - Srce

Post cardiac arrest syndrom

Ishemijsko-reperfuziono oštećenje:– Reverzibilna miokardna disfunkcija tokom 2-3 dana– Aritmije

Optimalizacija funkcija organa - Srce

Slaba miokardijalna funkcija uprkos optimalnom punjenju:

- Echokardiografija– Cardiac output monitoring– Inotropi i/ili balon pumpa

Srednjim arterijskim pritiskom postižemo:

- Diureza od 1 ml kg-1 hour-1

- Normalizacija koncentracije laktata

Optimalizacija funkcija organa - Mozak

Nema cerebralne autoregulacije – održavati “normalan” krvni pritisak

Sedacija

Kontrola senzorijuma

Glukoza (4-10 mmol l-1)

Normokapnia

Izbegavanje/lečenje hipertermije

Razmotriti terapijsku hipotermiju

Terapijska hipotermija: efekti

Rezultati eksperimentalnih istraživanja

pokazuju da je neuroprotektivni efekt

hipotermije multifaktorijalni:

Redukcija neuralne apoptoze,

inhibicija ekscitatornih procesa uzrokovanih ishemijom i reperfuzijom,

promena koncentracije intracelularnih katjona,

supresija inflamatornih citokina,

smanjenje produkcije slobodnih radikala

redukcija cerebralnog edema.

Terapijska hipotermija – Koga hladiti?

Odrasle pacijente bez svesti sa ROSC nakon VF srčanog zastoja treba rashladiti na 32-34oC

Korisna za pacijente nakon srčanog zastoja kada nije indikovana defibrilacija/srčani zastoj u bolnici

Isključiti: tešku sepsu, ranije koagulopatije

Započeti što ranije i kontinuirano tokom 24 h

Zagrevati sporo 0.25oC h-1

Terapijska hipotermija – Kako hladiti?

Dati - 30 ml kg-1 4oC IV rastvora i/ili spoljašnje hlađenje

Način – spoljašnje hlađenje:– Pakovanja leda, prekrivači– Pločice ili papučice za hlađenje– Pločice obložene gelom

Način – unutrašnje hlađenje– Intravaskularni izmenjivač toplote– Kardiopulmonalni bypass

Terapijska hipotermijaFiziološki efekti i komplikacije

Drhtavica: sedacija +/- paraliza/lekovi za neuromuskularnu blokadu

Bradikardija i kardiovaskularna nestabilnost

Infekcije

Hiperglikemija

Elektrolitski poremećaji

Povećava vrednost amilaze

Smanjuje klirens lekova

Prognoza oporavka

Nema kliničkih neuroloških znakova koji predviđaju ishod < 24 h nakon ROSC

Loš ishod se može predvideti nakon 3 dana putem:– Odsutnog refleksa zenica na svetlost i kornealnog refleksa– Smanjenog ili odsutnog motornog odgovora na bol

Ali imamo ograničenu pouzdanost podataka vezanih za prognozu nakon terapijske hipotermije

Donacija organa

Pacijent koji nije preživeo srčani zastoj može biti donor :

– Donor srca (moždana smrt)

– Donor ostalih organa

Sažetak

Post cardiac arrest sindrom je složen

Kvalitet lečenja nakon oživljavanja utiče na krajnji ishod

Adekvatan monitoring, bezbedan transfer i trajna podrška vitalnim organima

Prognozu oporavka je teško precizno predvideti