Bota IoanaGrupa 2, Seria AFisa PacientuluiANTECEDENTELE PACIENTULUIDATE GENERALENume: _________________ Prenume: __________________ Sex: MF

Data nasterii: z z l l a a a a

Adresa permanenta:

Telefon: _______________ E-mail: ___________________ ___________

Ocupatie:_______________ CNP: _________________ Asigurare: DA NU

Nume apartinator: _____________________________ Adresa:

Telefon: _____________________________

Nume medic de familie: ____________________________ Adresa:

Telefon: ______________________________

ACUZA PRINCIPALA

Motivul prezentarii:

Istoricul acestuia:

ISTORIC SOCIAL

Stare civila: ______________________ Nr. Copii: ______________________

Ocupatie: _______________________ Studii: ________________________

Hobby-uri:

Fumati? DA Consumati alcool? DA NU NU

ISTORIC EMOTIONAL / COMPORTAMENTAL

Tipul de personalitate: _________________________________________________

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE

Suferiti dvs sau un membru al familiei dvs de:

Boli genetice / infectii: Diabet zaharat

Hemofilie

Hipertensiune arterial

Alergii

Cancer Tipul acestuia _______________

Altele _________________________________________

Boli transmisibile: Hepatita TuberculozaAltele ___________________________________________

ANTECEDENTE MEDICALE

1. Cum v-ati descrie starea de sanatate in momentul de fata?

2. Ati suferit de infectii? DA NU

Daca DA, detaliati:

3. Spitalizari anterioare? DA NUDaca DA, detaliati:

4. Ati avut vreodata alergii / reactii adverse in urma administrarii de medicamente? DA NU

Daca DA, care medicamente au fost acestea?

5. Urmati un tratament medicamentos actual? Sunteti sub urmarire medicala? DA NUDaca DA, detaliati:

6. Urmati anumite diete din pricina reactiilor adverse alimentare? DANUDaca DA, detaliati in ce a constat reactia alergica si/sau dieta urmata:

7. Sunteti supus unor limitari ale activitatii zilnice?DANU

Daca DA, detaliati motivul acestora si in ce constau acestea.

STAREA GENERALA DE SANATATEAti suferit/suferiti de:Pierderea inexplicabila a greutatii? DA NU

Febra recurenta? DA NU

Transpiratii nocturne? DA NU

Lipsa de energie / slabiciune? DA NU

Precizati timpul persistarii acestora: ______________________________________

Tensiune arterial: Sistolica: Diastolica:

Puls:

Frecventa respiratorie:

Temperatura:APARATUL CARDIO-VASCULAR

1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod frecvent?

-durere ascutita/arsura la nivelul pieptului-umflarea extremitatilor-batai cardiac neregulate-racirea extremitatilor?

Daca DA, detaliati:

APARATUL RESPIRATOR

1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod frecvent?

-tuse persistenta-raguseala-scurtarea respiratiei-repiratie dificila?

Daca DA, detaliati:

APARATUL DIGESTIV

1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod frecvent?

-greata/voma-contipatie-indigestie/lipsa apetitului-dureri abdominale-eructatii

Daca DA, detaliati:

APARATUL URO-GENITAL

1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod frecvent?

-urinare dureroasa-urinare excesiva/minima-urina tulbure/sangeroasa

Daca DA, detaliati:

Sectiune pentru femei:

Ciclul dumneavoastra menstrual este regulat/normal? DA NU Sunteti insarcinata? DA NU

Daca DA, precizati timpul sarcinii: ____________________________

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR

Suferiti de artrite? DA NU

SISTEMUL ENDOCRIN

1. Suferiti de una dintre bolile urmatoare?

-hipertiroidism-hipotiroidism-boala Addison-boala Cushing-hiperparatiroidism-hipoparatiroidism-diabet zaharat

Daca DA, detaliati

SANGELE

1. Ati avut vreodata unul dintre simptomele urmatoare in mod frecvent?

-astenie/oboseala continua-hemoragii neobisnuite/vanatai la traumatisme usoare

Daca DA, detaliati:

2. Sunteti sub tratament anticoagulant? DANUDaca DA, detaliati:

TEGUMENTELE

1. Ati avut vreodata unul dintre simptomele de mai jos in mod frecvent?

-mancarime/prurit (piele/par/unghii)-eruptii (urticarie)-uscaciune-transpiratii hiperpigmentare

Daca DA, detaliati:

ORL

1. La nivelul ochilor, ati avut vreodata simptome/boli ca: -uscaciune-prurit-secretie excesiva-usturime-eritem-conjunctivitaAltele: _________________________________________________

Daca DA, detaliati:

2. La nivelul urechilor ati avut vreodata simptome/boli ca:-zgomote/tiuituri neobisnuite-durere

Daca DA, detaliati:

3. La nivelul gatului ati avut vreodata simptome/boli precum:-dureri de gat recurente-disfagi (dureri la inghitit)

Daca DA, detaliati:

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

Modificari comportamentale ale pacientului: ____________________________________

Antecedente: Dureri Convulsii Paralizii Parestezii Sincope

Daca DA, detaliati:

ISTORICUL DENTAR

1. Frecventa vizitelor stomatologice anterioare: ____________________________________

2. Scopul vizitelor anterioare:___________________________________________________

3. Tratamente effectuate:______________________________________________________

4. Dificultati in ceea ce priveste tratamentele:______________________________________

5. Tipul de tratament urmat: parodontale Endodontice Protetice Chirurgice6. Cand ati urmat acest tratament?

7. Ati facut radiografii dentare recente? DA NU

EXAMINAREA SI EVALUAREA CLINICA EXTRAORALA

ORIENTARE MENTALA SI STATUS EMOTIONAL

Orientare mentala : _____________________________________________________________

Status emotional: _______________________________________________________________

CLASIFICAREA PACIENTULUI

Normosomatici Hiposomatici Hipersomatici

Rasa : __________________

STATURA SI STAREA DE NUTRITIE

Inaltime: _____________________ Tip constitutional : Tip endomorf (picnic) Tip mezomorf (stenic) Tip ectomorf (astenic)

BMI: ________________________

MERSUL SI POSTURA

Mersul: ________________________________________________________________________

Postura: _______________________________________________________________________

EXTREMITATILE SUPERIOARE

Bratele

Pielea bratelor: __________________________________________________________________

Mainile si degetele

Marime maini:___________________________________________________________________

Dimensiuni degete: _______________________________________________________________

Articulatiile degetelor: ____________________________________________________________

Unghiile

Aspectul unghiilor: _______________________________________________________________

SEMNELE VITALE

Tensiunea arteriala: ____________________________________________________________

Pulsul: _______________________________________________________________________

Ritmul respirator: ______________________________________________________________

Temperatura: _________________________________________________________________

EXAMINAREA CAPULUI

Configuratia craniului: Normal Craniostenoze simple Craniostenoze complexe Craniostenoze complete

Fata

Tip constitutional: Tip muscular Tip respirator Tip cerebral Tip digestiv

Forma:______________________________________________________________________

Dimensiune: _________________________________________________________________

Simetrie:____________________________________________________________________

Culoare si aspect tegumentar: ___________________________________________________

Simetria orbitelor:_____________________________________________________________

Aspectul fantelor palpebrale: ____________________________________________________

Aspect nas: __________________________________________________________________

Aspect buze: - conturul buzei superioare: __________________________________________ -conturul buzei inferioare: ___________________________________________ -volumul:_________________________________________________________ -simetria:_________________________________________________________ -mobilitatea:______________________________________________________ -expresivitatea (surasul):____________________________________________

Aspect barbie: ________________________________________________________________

Sanuturile fetei:_______________________________________________________________

Conturul fetei:_________________________________________________________________Textura pielii:___________________________________________________________________

Parul

Textura:________________________________________________________________________

Distributie: _____________________________________________________________________

Ochii

Culoarea sclerei: _________________________________________________________________Secretie lacrimala:________________________________________________________________ Marime glob ocular:_______________________________________________________________Forma glob ocular:________________________________________________________________

Urechile si ganglionii limfatici pre si retroauriculari

Nasul si sinusurile paranazale

Sinusul frontal: _________________________________________________________________Sinusurile maxilare: ______________________________________________________________

Glanda parotida

Articulatia Temporo-mandibulara

Amplitudinea maxima: ____________________________________________________________Excursia (de deschidere a gurii): Norma laterala: _______________________________________ Norma frontal:________________________________________

Miscarea de inchidere: ___________________________________________________________Zgomote:_______________________________________________________________________

Muschii mobilizatori ai mandibulei

Muschiul temporal

Muschioul maseter

Muschiul pterigoidian intern

Muschiul pterigoigian extern

EXAMINAREA GATULUI

Triunghiul anterior

Triunghiul posterior

Muschii si mobilitatea coloanei cervicale

Ganglionii limfaticiGanglionii limfatici submandibulari

Ganglionii submentonieri

Ganglionii suboccipitali

Glanda tiroida

Traheea

Artera carotida

EXAMINAREA NEUROLOGICA

Grupa 1

Grupa 2

Grupa 3

EXAMINAREA SI EVALUAREA CAVITATII BUCALEEXAMINAREA MUCOASEI BUCALE

Buzele si mucoasa labiala

Forma:___________________________________________________________________________

Culoare:_________________________________________________________________________

Fren:____________________________________________________________________________

Mucoasa jucagala

Papila glandei parotide:_____________________________________________________________

Linia alba: ________________________________________________________________________

Vestibulul bucal

Insertie frenuri :___________________________________________________________________

Palatul dur

Bolta palatina: Joasa/plata Medie Adanca/inalta Ogivala

Platul moale si uvula

Orofaringele si nasofaringele

LimbaFata dorsala

Fata ventral

Planseul bucal

Saliva: - abundenta Apoasa Redusa Absenta Limpede Tulbure purulenta

EXAMINAREA DINTILOR

Aspectul arcadelor dentare

Aspectul curbelor lui Spee si Wilson

Edentatii

Calitatea igienei dentare:________________________________________________________

Inflamatia: ___________________________________________________________________

Aspectul dintilor

Integritatea coroanelor dentare si a arcadelor: ______________________________________Marimea si forma dintilor:_______________________________________________________Volumul coroanei:_____________________________________________________________Numarul dintilor:______________________________________________________________Culoarea dintilor:______________________________________________________________Pozitia,alinierea, simetria pe arcada:______________________________________________Anomalii dentare:_____________________________________________________________

EXAMINAREA DENTARA DETALIATA!!!!!!!!!!!

Posibile leziuni carioaseObturatie cu amalgamObturatie compozitDinte absent

1.1 prezinta o decolorare pe santul secundar1.2 preziunta o leziune carioasa1.3 Normal1.4 prezinta o leziune carioasa pe cuspidul vestibular1.5 Normal1.6 obturatie cu amalgam1.7 obturatie amalgam pe fata vestibulara1.8 absent2.1 prezinta o fisurare / traumatism2.2 Rotit spre mezial, prezinta o pat ape cingulum (posibila leziune carioasa)2.3 Traumatism ce a rezultat in spargerea cuspidului2.4 Obturatie pe cuspidul vestibular, leziune carioasa pe santul principal2.5 Normal2.6 Obturatie amalgam, coloratie pe fata vestibulara datorata antibioticelor2.7 Pbturatie amalgam pe fata ocluzala, pata albicioasa pe fata vestibulara2.8 Abesnt3.1 normal3.2 Normal3.3 Normal3.4 Punct (posibila leziune carioasa in viitor)3.5 Normal3.6 Obturatie amalgam3.7 Obturatie amalgam pe fata ocluzala si vestibulara si in fosete vestibulare3.8 Absent4.1 normal4.2 normal4.3 normal4.4 punct, posibila dezvoltare carioasa4.5 punct, posibila dezvoltare carioasa4.6 obturatie composit pe fata vestibulara4.7 obturatie amalgam4.8 absent

Mobilitatea dintilor :0 absenta mobilitatii sau mobilitate usoara1- Deplasare de 1 mm2- Deplasare mai mare de 1 mm3- Deplasare de cel putin 1 mm in toate directiile

Gradul de uzura al dintilor: Gradul 1 (doar in grosimea smaltului) Gradul 2 (atinge limita amelo-dentinara) Gradul 3 (dentina expusa in intregime) Gradul 4 (uzura ajunge la nivelul camerei pulpare) Gradul 5 (deschiderea camerei pulpare

EXAMINAREA PARODONTIULUICuloare: _____________________________________________________________________Contur marginal: ______________________________________________________________Consistenta: ___________________________________________________________________Textura:_______________________________________________________________________Marime: ______________________________________________________________________Pozitie: _______________________________________________________________________Sangerare:_____________________________________________________________________Adancimea santului gingival: ______________________________________________________

Examenul ocluzieiOcluzia in plan sagital:______________________________________________________________Ocluzia in plan transversal:__________________________________________________________Ocluzia in plan vertical:_____________________________________________________________