fisiología y fisiopatología de la hemostasia
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Fisiología y Fisiología y Fisiopatología de la Fisiopatología de la HemostasiaHemostasiaJosé Domingo Torres Hernández José Domingo Torres Hernández
Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia
HUSVPHUSVP
Plaquetas FT
Fibrina
Pq + FT
FT + FbnFlujo de sangre
Pq + FT + Fbn Pq + Fbn
EndotelioEndotelio
AntitrombogénicoAntitrombogénico Prostaciclina Prostaciclina Heparan sulfato Heparan sulfato tPAtPA
óxido nítricoóxido nítrico
Trombomodulina Trombomodulina TFPI TFPI
Protrombogénico Protrombogénico FvW FT PAI - 1 FvW FT PAI - 1
Factor tisular
Colá-geno
Trombos
Matriz subendotelial
Endotelio
Músculo liso
adhesiónadhesión activaciónactivación secreciónsecreción
Célula Célula endotelialendotelial
subendoteliosubendotelio VWFVWFhh
TSPTSPhhcolágenocolágenoll
plaquetaplaquetaGPlbGPlb GPla/llaGPla/lla
GPIlb/IllaGPIlb/IllaFGFG
CD62PCD62P
TSPTSP
ADPADPTxATxA22
activaciónactivación
atracción
atracción
GPVI/GPVI/FcFc
FlujoFlujo
trombinatrombina
FXIFXI
R
RGPIb/V/IXGPIb/V/IX
secreciónsecreción
IXIX IXaIXaVIIIaVIIIa
XaXa
XX
IXaIXa
R
FPE
XaXa
IIIIVaVa
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
Fibrinógeno fibrinaFibrinógeno fibrinaGPIb/V/IXGPIb/V/IX PAR1,PAR1,
PAR4PAR4
GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa
VWF
Activación Plaquetaria
agregación/agregación/reclutamiento reclutamiento de leucocitosde leucocitos
Célula Célula endotelialendotelial
generacióngeneracióntrombinatrombina
VWFVWFTSPTSP
sCD4OLsCD4OL
T-cellT-cell
atrac
ción
atrac
ción
retracción coágulo/retracción coágulo/Expulsión microvesículas /Expulsión microvesículas /activación de leucocitos, activación de leucocitos,
Cels-T y cels endoteliales Cels-T y cels endoteliales
colágenocolágeno
sCD4OLsCD4OL
activaciónactivación
subendoteliosubendotelio
sCD4OLsCD4OL
sCD4OLsCD4OL sCD4OLsCD4OL
sCD62PsCD62PsCD62PsCD62P
CD62PCD62PCD62PCD62P
sCD4OLsCD4OL
sCD62PsCD62PsCD62PsCD62P
CD62PCD62P
leucocitoleucocito
cel Tcel T
Inici
ación
de co
agula
ción
1. Fase iniciación1. Fase iniciación
2. Fase de amplificación2. Fase de amplificación
Plaquetaactivada
Trombina
Protrombina
Plaqueta
3. Fase de propagación3. Fase de propagación
Fibrinógeno
Fibrina
Plaquetaactivada
Trombina
Protrombina
R
R
FPE
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
thrombinthrombin
trombinatrombina
fibrinógenofibrinógeno
IXIX IXaIXa
VIIIaVIIIa
XaXaXX
IXaIXa
IXaIXa
VWF
IXIXXaXaIXaIXa
XXVIIIaVIIIa
XaXa
trombinatrombina
trombinatrombina
trombinatrombina
FXIFXI
IXIX IXaIXa
VIIIaVIIIa
XaXaXX
IXaIXa
IXaIXa
VWF
IXIX
XaXa
IXaIXa
XXVIIIaVIIIa
XX
FXIFXI
R
R
FPE
R
R
FPE VaVa
XX
R
R
FPE
VaVaIIII
R
R
FPE
VaVaIIII
XX
IXIX IXaIXaIXaIXa
XaXa
R
R
FPE VaVa
IIII
VWF
thrombinthrombin
XaXaXIXI
fibrinógenofibrinógeno
FXIFXI
Coágulo plaqueta-fibrinaCoágulo plaqueta-fibrina
trombinatrombina
FXIFXI
Plaquetas – Factor V – Factor VIII – Factor XIPlaquetas – Factor V – Factor VIII – Factor XI
TrombomodulinaTrombomodulina TROMBINATROMBINA TAFI TAFI
Fibrinógeno FibrinaFibrinógeno Fibrina
FibrinolisisFibrinolisis
Plasminógeno
TAFI
Mecanismos de control de la Mecanismos de control de la coagulación coagulación
Trombina – factor XaTrombina – factor Xa
ANTITROMBINAANTITROMBINA
Factor VIIa – IXa – XIa – XIIa Factor VIIa – IXa – XIa – XIIa
Mecanismos de control de la Mecanismos de control de la coagulación coagulación
Trombina + TrombomodulinaTrombina + Trombomodulina
Proteína C – Proteína SProteína C – Proteína S
Factor VaFactor Va Factor VIIIaFactor VIIIa
Mecanismos de control de la Mecanismos de control de la coagulacióncoagulación
Xa TFPI Xa TFPI
Xa TFPIVIIa
TF
Ca2+ Ca2+
+
Plasmina
Plasminógeno
Fibrinógeno Fibrina
Evaluación Hemostática Evaluación Hemostática PreoperatoriaPreoperatoria
Procedimiento mayorProcedimiento mayorHistoria sospechosa de sangradoHistoria sospechosa de sangrado
TP – TTP TP – TTP PlaquetasPlaquetasTiempo de sangríaTiempo de sangría
Historia altamente sospechosa de Historia altamente sospechosa de defecto hemostático mayordefecto hemostático mayor
TP – TTPTP – TTPPlaquetasPlaquetasAgregometría plaquetariaAgregometría plaquetariaFibrinógeno – TTFibrinógeno – TTFactor VIII - IXFactor VIII - IXFactor XIIIFactor XIIITiempo de lisis de la euglobulinaTiempo de lisis de la euglobulina
Trastornos Hemostáticos en Trastornos Hemostáticos en Hepatopatía Hepatopatía
Síntesis disminuida de factores Síntesis disminuida de factores de la coagulaciónde la coagulación
AnemiaAnemia
TrombocitopeniaTrombocitopenia Disfunción plaquetariaDisfunción plaquetaria
Hiperfibrinolisis primariaHiperfibrinolisis primaria CIDCID
Síntesis disminuida de factores Síntesis disminuida de factores anticoagulantesanticoagulantes
Aumento niveles de factor von Aumento niveles de factor von Willebrand, factor VIII, fibrinógenoWillebrand, factor VIII, fibrinógeno
Trastornos Hemostáticos en Trastornos Hemostáticos en Cirugía CardíacaCirugía Cardíaca
Disminución de factores de la coagulación
HemodiluciónDesnaturalización
Disminución recuento y función plaquetas HemodiluciónDesnaturalización
Aumento de la fibrinolisis Secundario a activación de la coagulación
Generación aumentada de trombina Expresión aumentada del FT
Uso de heparina y protamina
Hipotermia
Uso previo de antiplaquetarios y anticoagulantes
Sangrado Masivo - MayorSangrado Masivo - Mayor
Reemplazo de 1 volumen de sangre en Reemplazo de 1 volumen de sangre en 24 horas24 horas
Reemplazo del 50% volumen sanguíneo Reemplazo del 50% volumen sanguíneo total en 3 horastotal en 3 horas
1.5 ml/Kg/min en 20 min1.5 ml/Kg/min en 20 min
Sangrado Quirúrgico - TraumaSangrado Quirúrgico - Trauma Sangrado excesivo asociado con morbi-Sangrado excesivo asociado con morbi-
mortalidad y estancia en UCImortalidad y estancia en UCI
75-90% hemorragia por factores técnicos75-90% hemorragia por factores técnicos
Coagulopatías heredadas o adquiridasCoagulopatías heredadas o adquiridas
Síndrome de Coagulopatía Síndrome de Coagulopatía Asociada al TraumaAsociada al Trauma
Pérdida de sangre y diluciónPérdida de sangre y dilución
Consumo de plaquetas y factores de coagulaciónConsumo de plaquetas y factores de coagulación
Disfunción plaquetaria por hipotermiaDisfunción plaquetaria por hipotermia
de actividad de factores de coagulación por acidosis de actividad de factores de coagulación por acidosis e hipotermiae hipotermia
Fibrinolisis aumentadaFibrinolisis aumentada
Transfusión en TraumaTransfusión en Trauma
91% no requieren91% no requieren 7%7% < 10 U< 10 U 2%2% 10 U 10 U
Resucitación con GR:Plasma: PlaquetasResucitación con GR:Plasma: Plaquetas Hcto 29% Plaquetas 88K Actividad factor Hcto 29% Plaquetas 88K Actividad factor
coagulación 65%coagulación 65% Plasma ABPlasma AB
Causas de Sangrado Causas de Sangrado QuirúrgicoQuirúrgico
IntraoperatoriaIntraoperatoriaProblemas técnicos -Problemas técnicos -
Consumo factores de coagulación Consumo factores de coagulación
Fibrinolisis aumentadaFibrinolisis aumentada
HemodiluciónHemodilución
HipotermiaHipotermia
AcidosisAcidosis
Sobredosis de heparinaSobredosis de heparina
Causas de Sangrado QuirúrgicoCausas de Sangrado Quirúrgico
Posoperatoria Temprana ( 0-2 días)Posoperatoria Temprana ( 0-2 días)Problemas técnicosProblemas técnicosTrombocitopeniaTrombocitopenia -- TrombocitopatíaTrombocitopatíaDefecto leve heredado de coagulaciónDefecto leve heredado de coagulación
Postoperatoria Tardía (2-7 días)Postoperatoria Tardía (2-7 días) Trombocitopenia – Trombocitopatía Trombocitopenia – Trombocitopatía
Deficiencia de vitamina K Deficiencia de vitamina K Falla multiorgánicaFalla multiorgánica
Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
Plaquetas si el recuento es < 50,000Plaquetas si el recuento es < 50,000
Plasma fresco congelado si TP o TTP Plasma fresco congelado si TP o TTP 1.5 1.5 veces controlveces control
Crioprecipitado si fibrinógeno < 150 mg%Crioprecipitado si fibrinógeno < 150 mg%
TXA2
Trombina
ADP
Administración de hemocomponentes en sangrado masivo
Presencia de Sangrado Clínico
Pruebas de Coagulación Anormales
Si No
Si Transfunda según resultados
Solo si el riesgo hemorrágico es muy alto
No Re-evalueBusque otra causa
No hay indicación
Desconocido Transfusión guiada por probabilidad clínica de defecto hemostático específico
No hay indicación
*Recuento de plaquetas < 50,000 TP o TTP > 1.5 o 1.8 veces el control Fibrinógeno < 150 mg/dL
Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
Factor VIIrhFactor VIIrh
AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos
DesmopresinaDesmopresina
TromboelastografíaTromboelastografía
TromboelastografíaTromboelastografía
Administración de hemocomponentes Administración de hemocomponentes en sangrado masivoen sangrado masivo
Presencia de Sangrado Clínico
Pruebas de Coagulació
n Anormales
Si No
Si Transfunda según resultados
Solo si el riesgo hemorrágico es muy alto
No Re-evalueBusque otra causa
No hay indicación
Desconocido
Transfusión guiada por probabilidad clínica de defecto hemostático específico
No hay indicación
*Recuento de plaquetas < 50,000 TP o TTP > 1.5 o 1.8 veces el control Fibrinógeno < 150 mg/dL