fisiopatologia de 3er lapso

8/17/2019 Fisiopatologia de 3er lapso

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FISIOPATOLOGIA ENDOCRINA

Patología Endocrina. Básicamente se va a dar por exceso (hiperfunción) o por disminución o déficit (hipofunción). Sus causas pueden ser:

- Primarias. Si la glándula está directamente afectada, es decir, el t rastorno se origina directamente de la glándula.- Secundarias. Si la alteración es de origen hipofisario. Es decir, la función productora esta normal pero la alteración a nivel del sistema

hipofisario causa que haya una alteración de la hormona estimuladora de la glándula, lo que lleva al déficit de la hormona en sí.- Terciaria. Si la alteración es de origen hipotalámico.

FISIOPATOLOGIA DEL HIPOTALAMO-HIPOFISIS

Trastornos de la Adenohipofisis - Hipotálamo

Tumores Hipofisarios.

Generalmente están representados por los adenomas hipofisiarios, que son tumores de origen epitelial comúnmente benignos y que cursanasintomáticamente o los síntomas aparecen cuando la lesión es muy avanzada. Hay que tener en cuenta que la mayoría de estos tumores sedescubren de manera accidental, generalmente cuando un paciente se realiza un estudio imagenológico del cráneo por otra causa, por esta razón sehan descrito como “Incidentalomas”. Existen tumores hipofisarios menos frecuentes como el de células epidermoides, restos de las células de Rathkepor metástasis de un CA en SNC (glioma por ejemplo), etc. Tienden a presentarse o a descubrirse alrededor de los 50 años en adelante. Se puedenclasificar en:

- Según la célula que lo produce:o Primario. Viene del tejido hipofisiario.o

Secundario. Su origen extra hipofisiario (por metástasis).- Según si sintetiza o no hormonas:

o Funcionantes o secretores.

Según el origen de la celula adenomatosa. De células gonadotropas. De células lactotropas. De células adrenocorticotropas. Mixto, etc.

o No funcionantes o no secretores.- Según el tamaño:

o Microadenomas. 1 cm.

Factores que favorecen la aparición de adenomas hipofisarios:

- Factores de crecimiento. Como el factor de crecimiento fibroblastico básico.- Perdida de la inhibición por retroalimentación negativa.- Activación de oncogenes. Como el RAS y gen transformador de adenomas hipofisarios.

Clínica. Hay síntomas inespecíficos como cefalea y vértigo, pudiendo causar también psicosis e hidrocefalia pero principalmente la sintomatologíaes neurológica, la patogenia es por compresión. Esta va depender del crecimiento del tumor, que según sus relaciones puede cursar con:

- Caudales:o

Rinorraquia. Por ruptura del hueso.o Infecciones del SNC.o Sinusitis Esfenoidal.

-

Cefálica:o Hemianopsias bitemporales.o Discromatopsias.o Escotomao Ceguerao Trastornos del apetito, sed y sueño.

- Laterales:o Oftalmoplejía.o Trastornos del III, IV, V (V1 y V2) y VI par y Ptosis.o Neuralgia del V par.o Diploplia.


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Hiperprolactinemia – Prolactinoma

Primero hay que recordar que la Prolactina es una hormona que interviene en el desarrollo mamario y la producción de leche. Uno de sus principalesmecanismos de activación y mantenimiento es la succión del RN sobre el pezón materno. Se ve aumentada con la TRH y los estrógenos, por lo tantoaumenta hasta la edad adulta en mujeres, pero en el hombre está constantemente inhibida por la Dopamina.

Causas de Hiperprolactinemia.

- Fisiológicas.o Embarazo y lactancia.o

Estimulación del pezón.o

Estrés y sueño.- Farmacológicas.

o Antidepresivos seratoninergicos.o Antisicoticos.o Anticonvulsionantes.o Narcóticos.o Antihemeticos.o Bloqueadores de los H2.o Antidepresivos.

- Patológicas.o Prolactinomas, craneofaringeomas.o Sarcoidosis.o

Radioterapia craneal.o Sección del tallo.o

Aneurisma.o

Carcinoma metastasico.o

Cirrosis.o

Insuficiencia Renal Crónica.

Prolactinoma. Es un tumor secretor de células lactotrofas, generalmente microadenoma, más común en mujeres que hombres, que produce elevadosniveles de Prolactina en sangre. Generalmente el crecimiento de los prolactinomas es ascendente, por lo que comprimirán el tallo hipofisario, de estamanera la dopamina y las hormonas hipotalámicas no podrán acceder a la hipófisis afectando al resto de los grupos celulares. Es el adenomahipofisario más frecuente. Esto produce una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y además causan un descenso de las gonadotrofinas, polo que la clínica depende de estas alteraciones. Los valores normales de Prolactinemia son:

- Hombres:


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estrógenos y GHRH y es inhibida por la somatostatina, IGF-1 y Glucocorticoides. Tiene efectos promotores del crecimiento (aumenta la síntesis deproteínas) y antiinsulinicos (disminuye la utilización de glucosa, aumenta la lipolisis). Aumenta el crecimiento de la metafisis ósea. Principalmente esinhibida por la somatostatina. Acotación: en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cuando se produce una mayor secreción dehormonas sexuales, estos estimulan el cierre del cartílago del crecimiento, por lo que un incremento excesivo de los estrógenos puede llevar al cierreprecoz del cartílago.

Déficit de GH. Tiene distintas causas:

- Variantes normales.o Baja estatura genética o familiar.o

Baja estatura constitucional.- Bajo peso al nacer (por retardo en el crecimiento intrauterino).- Trastornos endocrinos.

o Deficiencia de GH.

Primaria. Deficiencia idiopática. Agenesia Hipofisaria.

Deficiencia secundaria. Producción de GH biológicamente inactiva.

Síndrome de Insensibilidad a la GH (Enanismo Laron). Es una herencia autosómica recesiva. Se da por produccióninsuficiente de IGF-1 en respuesta a un nivel sérico de GH normal o elevado.

o Hipotiroidismo.o DM mal controlado.o

Exceso de glucocorticoides.o Alteraciones del metabolismo de los minerales.

- Enfermedades crónicas y desnutrición.o Enfermedad orgánica sistémica como: cardiopatía o nefropatías.o

Sx de malabsorción.o

Privación nutricional.- Trastornos cromosómicos (Sx de Turner)- Alteraciones esqueléticas (acondroplasia).

Deficiencia de GH en niños. Generalmente se manifiesta a través del timbre de voz fino, micropene, estatura baja, tendencia a la hipoglucemiaaumento de la grasa corporal. Sus causas se deben a: lesión hipotalámica y lesión de células somatotropas.

Deficiencia de GH en adultos. Se da cuando la GH es menor a 3 ug/L, principalmente por lesión hipotalámica o de las células somatotropas de lahipófisis. Cursan clínica de:

- Aumento de la masa-grasa visceral.- HTA.- Disfunción ventricular izquierda.- Disminución del contenido mineral óseo.- Tendencia a la hipoglicemia.- Ansiedad, depresión, labilidad emocional.

Hipersecreción de GH en niños.

- Por adenoma de células somatotropas.- Gigantismo. Por aumento de la secreción de GH en niños prepuberes, los cartílagos epifisarios no se cierran y el exceso de GH causa un

mayor crecimiento de los huesos largos, de modo que al fusionarse estos cartílagos causara que el joven tenga una estatura muy superio

a la media.Hipersecreción de GH en adultos.

- Hipofisarias. Por adenoma de células somatotrofas con granulaciones densas o escasas.- Extrahipofisario. Metastasis.

Acromegalia. Fisiopatológicamente hay una producción excesiva de GH en adultos que lleva a un aumento de la producción hepática de IGF-1, eneste caso como los cartílagos epifisarios se han cerrado se estimula el crecimiento de los tejidos blandos. Generalmente se debe a adenoma de lascélulas somatotropas. Lleva al aumento de los huesos acrales, del grosor del cráneo, frente, mandíbulas, vertebras (grosor) aumento del tamaño demanos y pies. Otras manifestaciones clínicas incluyen:


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- Voz hueca.-

Diaforesis excesiva.- Hipersomnolencia.- Visceromegalias.- Osteoartritis, altralgias, Sx del túnel del carpo.- Cardiopatia isquémica, HVI.- Hiperglicemia, hipercalciuria, hiperfosfatemia.

Diagnóstico.

-

IGF-1 Sérico.- Prueba de tolerancia a la glucosa con obtención de concentraciones a los 0, 30 y 60 minutos.

Tratamiento.

-

Quirúrgico.- Médico-Terapéutico.

o Análogos de somatostatina.o Agonistas de la dopamina.o Antagonistas de la GH.

Hipopituitarismo.

Síndrome multicausal caracterizado por la deficiencia de una o más hormonas adenohipofisarias. Se habla de panhipopituitarismo cuando el déficide los ejes hormonales de la adenohipofisis es global, mientras que si es de un solo eje se denomina deficiencia hipofisaria aislada. Generalmentese debe a un defecto de la HA para producir las hormonas, que comúnmente suele ser de tipo lesión ocupante de espacio, también puede ser por undéficit de secreción de hormonas hipotalámicas. Sus causas incluyen:

- Neoplásicas. Adenomas hipofisarias, craneofaringeomas, metástasis.- Infiltrativas. Sarcoidosis.- Vasculares. Infarto hipofisario.- Traumáticas-Quirúrgicas. Radioterapia,- Ablasion.- Genéticas. Deficiencias genéticas.- Infecciosas.

Clínica. Cursa con síntomas inespecíficos como malestar general, astenia, mareos, letargia, sensación de frio, pérdida de peso, anorexia y dolo

abdominal. Su aparición tiende a ser insidiosa. También va a depender de distintos déficit hormonales asociados y la rapidez de instalación.

Secuencia de la pérdida de hormonas: GH-FSH/LH-TSH-Adrenocorticotropicas. La restauración hormonal debe hacerse desde atrás haciaadelante. Es decir, desde la última que se perdió hasta la primera.

“TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE POR VIDAAA”.

Trastornos de la Neurohipofisis

Síndrome de Sheehan.

El aumento brusco del flujo plasmático origina necrosis de los vasos sanguíneos postparto que causa una hemorragia masiva. En este caso es lanecrosis hipofisaria consecuencia de una hemorragia masiva postparto. Principalmente la necrosis se da porque hay vasoespamos en el senohipofisario de la glándula hipertrófica de la embrazada. Es una EMERGENCIA endocrinológica.

Síndrome de Sila Turca Vacía.

No es una causa de hipopituarismo, se debe al desplazamiento de la silla por aumento del LCR, siendo más frecuente en mujeres y sobretodo enobesas. De esta manera el espacio subaracnoideo se extiende y la silla turca es ocupada por LCR.

-

Debilidad congénita del diafragma de la silla.- Prevalencia de 5 a 23%.- Función hipofisaria normal.- Frecuente en mujeres de edades medias y obesas.- Descubrimiento accidental.

Déficit o Alteraciones de Vasopresina o ADH.


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Diabetes Insípida (DI). Se caracteriza por la producción de volúmenes anormalmente grandes de orina diluida. Como hay un deficit de ADH, si estesobrepasa el 80% de lo normal causa que haya un aumento de la diuresis hasta que aparecen los síntomas. En este caso, la poliuria causa unadisminución del agua corporal total, aumento de la osmolaridad plasmática y también del sodio plasmatico. De este modo se estimula la sed para queingrese mayor cantidad de agua y se pueda diluir el sodio, pero al haber déficit de ADH no se retiene agua, y comienza la poliuria de nuevo. De modoque se vuelve un círculo vicioso. Puede clasificarse en:

- Central. Cuando no hay secreción de ADH. También llamada neurogenica, hipotalámica, neurohipofisaria, sensible a ADH. Generalmentepor agenesia o destrucción de la neurohipofisis aunque la mayoría es idiopática. Las causas son bastante parecidas al resto de los trastornoshipofisarios, por traumatismo, cirugía, sarcoidosis, granulomas, infecciones, etc.

-

Nefrogenica. Disminuye el efecto del ADH. No se une al receptor V2. También llamada Resistencia a la ADH. Puede ser adquirida po

fármacos, necrosis, por obstrucción del uréter o uretra, por hipercalcemia, etc. aunque generalmente es genético por una alteración en egen del receptor del V2.

- Psicogena. Se denomina Polidipsia Psicogena cuando se origina por una psicosis que lleva al aumento de la ingesta de H20. Tambiénllamada DI Dipsogenica cuando es por aumento inapropiado de la sed porque ocurre hay una reducción del valor “prefijado” del mecanismoosmorregulador.

- Gestacional. Por aumento del catabolismo de ADH.

Clínica.

- Poliuria (50 ml/Kg/día).- Nicturia.- Enuresis.- Polidipsia.

-

Sed.- Deshidratación.-

Causa fatiga, insomnio.

Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH). También denominada Hiponatremia euvolemica. Se dice que hay SIADH cuando haysecreción persistente de ADH en condiciones en donde generalmente debeeerriiiia estar suprimida. Por ejemplo, en condiciones donde hay pocosodio es decir, cuando hay baja osmolaridad. Esto hace que haya un menor volumen de orina pero muy concentrada. Hay hiponatremia con excrecióndisminuida de agua, sin edemas en volúmenes y presiones normales.

Generalmente se debe a neoplasias, metástasis, TCE, infecciones, vasculares (ACV, hemorragias), esclerosis múltiple.

Fisiopatología. En este caso, hay un aumento del volumen extracelular (agua) porque hay demasiada ADH, lleva a la disminución plasmática desodio, el cuerpo para compensar estimula el aumento de la hormona natruretica auricular y supresión de la renina plasmática, pero estos dos últimosllevan a la eliminación del sodio urinario (para ver si ese sodio arrastra consigo todo el agua), pero esto empeora la hiponatremia y aumenta el volumen

intracelular (que también es directamente afectada por el aumento del volumen extracelular), y puede llegar a provocar edema cerebral. En resumencomo hay mucha ADH, se elimina poca agua, y el sodio se diluye en sangre. Las orinas son muy concentradas porque se expulsa mucho sodio ypoca agua. La hiponatremia dilucional lleva a trastornos del SNC.

- Congénito. Malformaciones. Se asocia a malformaciones fetales (defectos de la línea media).- Adquirido. Generalmente se debe a carcinoma broncogenico.

o Ectópico. Neoplasias y drogas.o Eutopico. Metástasis, TCE, infecciones.

FISIOPATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

Patología Tiroidea. Sus manifestaciones son principalmente metabólicas con síntomas característicos dependiendo de la hiperfunción o hipofunciónde la glándula. Entre sus funciones tenemos:

-

Metabolismo. Interviene en el metabolismo de los CHO (Gluconeogenesis, glucogenolisis, aumenta la absorción de glucosa), lípidos(lipolitica) y de las proteínas (proteólisis). También aumenta el metabolismo basal ejerciendo un efecto termogenico.

- SNC. Interviene en el desarrollo embrionario, interviene a nivel cognitivo en la ideación.-

Respiratorio. Aumenta la FR y consumo de O2.- Cardiovascular . Aumenta la FC y la contractilidad vascular, el GC y la PA.- Gastrointestinal. Aumenta la motilidad y el apetito.

Trastornos de la hiperfunción.

Hipertiroidismo. Exceso de hormonas tiroideas (HT) por hiperactividad tiroidea.

Tirotoxicosis. Síndrome clínico caracterizado por un aumento de la concentración sérica de HT que lleva a un aumento de HT tisular.


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Causas de alteraciones de la función tiroidea.

- Primarias.o Enfermedad de Graves.o Nódulos Tiroideos.

- Secundarias.o

Tumores de células tirotropas, tumores de células de TRH.- Terciario.- Estas causas primarias, secundarias y terciarias llevan a la tormenta tiroidea, que es una COMPLICACION.

Tormenta Tiroidea. El diagnóstico es clínico. Es una complicación, que causa insomnio, taquicardia, taquifigmia, taquipnea, taquilalia, diarrea, etcSe desencadena por estrés o por que el paciente se suspendió el tratamiento. Es una EMERGENCIA ENDOCRINOLOGICA. Puede haber síndromefebril sin otra causa explicable.

Tirotoxicosis.

La tirotoxicosis es un exceso de hormonas tiroideas circulantes en sangre. Clínica y fisiológicamente son aquellas manifestaciones que ocurrencuando el organismo se expone y responde a un exceso de hormona tiroidea. Bioquímicamente se debe a un exceso de T3 y T4. Fisiopatologicamentepuede ser:

- No hipertiroidea. Aumentan la acción tisular. Como en la tiroiditis.- Hipertiroidea. Aumentan la síntesis, excreción y acción de las hormonas tiroideas (HT).

Causas de Tirotoxicosis.

- Hipertiroidismo primario. Enfermedad de Graves, bocio multinodular toxico, adenoma toxico.- Tirotoxicosis sin hipertiroidismo. Tiroiditis subaguda de DeQuervain, silenciosa, por fármacos como amiodarona.- Hipertiroidismo secundario. Adenoma hipofisario secretor de TSH, Sx de resistencia a la HT. Tirotoxicosis gravídica.

Tiroiditis Aguda.

Se debe a un proceso inflamatorio en donde se inhibe la síntesis y excreción de HT que llevan una mayor acción tisular.

- Fase inicial. La producción hormonal disminuida lleva a que haya un aumento de HT porque se libera lo almacenado.- Fase tardía. Los reservorios se agotan y los niveles de TH disminuyen.- Fase final. Eutiroidismo.

Enfermedad de Graves.

Es una patología autoinmune caracterizada por mimetismo molecular, donde el receptor de TSH se convierte en un Ag, de manera que el cuerpo loataca. Es más común en sexo femenino y en mujeres en edad fértil entre 20 a 50 años.

Fisiopatología. Por factores genéticos y ambientales, el receptor de TSH se convierte en Ag lo que desencadena una respuesta inmune sobre él.

- La célula presentadora de Ag (CPA) bien sea macrófago, LB, LT, NK, presenta el receptor de TSH al LT-CD4 quien inicia una respuestahumoral a través de la activación de LB y una respuesta celular por LT-CD8, macrófagos o monocitos (células mononucleares).

- El anticuerpo que ataca al receptor de TSH (Ac anti-receptorTSH) se conoce como Ac TSI.- El Ac TSI bloquea el receptor de TSH pero estimula la producción de T3 y T4.-

De esta manera el paciente cursa con altos niveles de T3 y T4, que llevan a la tirotoxicosis.- Es una enfermedad primaria hipertiroidea con bocio difuso.- También genera bocio porque la estimulación de la glándula causa hipertrofia e hiperplasia celular, además, ocurre un infiltrado inflamatorio

que también favorecerá el crecimiento de la glándula.Clínica. Se caracteriza principalmente por tres aspectos, tiromegalia, oftalmopatia y dermatopatia. El paciente puede tener una, dos o las tresentidades, pero las más comunes son el bocio y la oftalmopatia:

- Tiromegalia de Graves. Es el bocio que se explicó posteriormente. Es un bocio difuso, moderado, asimétrico, lobular. Puede escucharseun soplo sobre la glándula si se ausculta.

- Oftalmopatia de Graves. Es un proceso autoinmune, donde el Ag son los fibroblastos de la musculatura extrínseca del ojo. De esta manerahay un infiltrado inflamatorio en donde también se encuentra mucopolisacaridos, grasas y líquido. Cuando se desencadena la respuestacelular, y se da el infiltrado inflamatorio, se ataca a los fibroblastos, de modo que al ser destruidos liberan glucosaminoglucanos al medioque son hidrófilos, por lo tanto atraen agua y causan edema. En este proceso además intervienen el TNF-alfa y la IL-1, de modo que todoconduce al edema de la musculatura extrínseca, que causa exoftalmos porque actúa como LOE. Puede llegar a causar ptosis y ceguera.


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- Dermatopatia de Graves. Afecta a la dermis, donde también se ataca a los fibroblastos de la piel porque se reconocen como Ag, por lotanto el ataque a los fibroblastos de la piel, la presencia de mucopolisacaridos y la retención de líquido lleva al engrosamiento de la dermisque causa la formación de una placa eritematosa muy bien delimitada. Son más frecuentes en miembros inferiores y en dorso de manos ypies. También puede haber acropaquia o dedos en palillo de tambor, prurito e hiperpigmentacion.

- Otras manifestaciones comunes: o Signos:

Taquicardia sinusal o no sinusal. Pérdida de peso (por proteólisis y lipolisis). Sintomatología cardiaca. Taquicardia, FA en el anciano.

o Síntomas:

Diarrea (aumento de la motilidad). Poliuria.

Taquilalia y taquipsiquia.

Amenorrea.

Intolerancia al calor (por aumento de la termogénesis).

Laboratorio:

- T3 y T4. Sus niveles están altos.- Niveles de TSH. Están bajos.

Bocio. Es el aumento difuso o nodular del tamaño de la glándula tiroides. El bocio simple eutiroideo o no toxico es aquel que no se relaciona conalguna patología inmune, inflamatoria, o tumoral. El bocio difuso se puede dar por dos causas:

-

Autoinmunes. Como en la Enfermedad de Graves y en la Tiroiditis de Hashimoto.- Enfermedad Nodular.- Aumento de síntesis de HT y déficit de Iodo. Se reduce la eficacia de las HT y aumenta la TSH que desencadena el bocio.

Enfermedad Nodular

Se debe a la presencia de nódulos, que pueden ser únicos o múltiples. Pueden ser malignos o benignos. No estimulan la glándula y al palparlos sedebe describir su ubicación, consistencia, tamaño, si es móvil o no. Generalmente se presenta como nodulo solitario hiperfuncionante que generauna leve tirotoxicosis. Para afirmar el diagnostico se debe realizar una gammagrafía tiroidea (donde se verá el nódulo hiperfuncionante captando másque el resto).

Hipertiroidismo Secundario.

Tienen clínica de hipertiroidismo pero con un laboratorio de TSH y TRH alto que estimulan a la T3 y T4.

Trastornos de la Hipofunción

Hipotiroidismo. Estado clínico y bioquímico resultante de múltiples anormalidades estructurales y funcionales que llevan a una producción deficientede HT y por lo tanto una concentración sérica y tisular disminuida de ellas.

- Según donde se produzcan:o Primarias. Su laboratorio se caracteriza por una disminución de T3 y T4 con una TSH aumentada.

Hipotiroidismo por deficiencia de iodo.

Tiroiditis de Hashimoto.

Malformaciones congénitas de la glándula tiroides.

Iatrogenica.o Secundarias. Panhipopituitarismo, cirugía, Sx de Sheehan, déficits de hormonas tiroideas.o

Terciarias. TCE, Fármacos, etc.- También pueden ser:

o Congénitas. Malformaciones, T3 y T4 biológicamente no activas. Afecta a más de 4000 RN y generalmente es permanente.o

Adquiridas. Tiroiditis de Hashimoto, Hipotiroidismo por deficiencia de iodo.- Según los periodos Clínicos:

o Clínicos (paciente de librito). Tienen niveles de T3 y T4 bajos y de TSH altos, cursan con alto peso, bradipsiquia, bradilalia, etc.o Subclinico. Niveles de T3y T4 normales con altos niveles de TSH. Se cree que antecede al periodo clínico.

Clínica de Hipotiroidismo.

- Síntomas:o Estreñimiento.o Polimenorrea, que a largo plazo evoluciona a amenorrea.


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o Estreñimiento.-

Piel. Prurito.- SNC. Convulsión y alteraciones de la consciencia.- Hueso. Osteopenia, osteoporosis, desmineralización y f ibrosis que causa osteítis fibrotica quística. Además puede haber condrocalcinosis

y tendinitis calcificada.- Puede haber acidosis hipercloremica.

Laboratorio.

- PTH aumentado.-

Fosfato sérico bajo o normal.- Hipercalcemia.

Hiperparatiroidismo Secundario.

Existe hiperplasia glandular difusa debido a un defecto exterior de la paratiroides que ocasiona aumento de la PTH. Metabólicamente hay resistenciaa la hormona.

Fisiopatología. Debe existir hipocalcemia, lo que lleva a la producción continua de PTH. El aumento de la PTH causa aumento de la resorción óseay de la absorción intestinal y renal de Ca. En estos casos es difícil normalizar el Ca. NO HAY DEPOSITOS de Ca por lo tanto NO hay manifestacionesde piel, SNC, etc. SOLO manifestaciones óseas como osteopenia, osteoporosis y osteomalacia también puede causar osteitis fibrosa quística. Suscausas pueden ser por:

- IRC.-

Deficiencia de vitamina D.- Fármacos. Diuréticos que causa hipercalciuria.-

Hipomagnesemia.

Hipoparatiroidismo.

Existe un déficit de PTH que puede ser:

- Adquiridoo

Quirúrgico (Tiroidectomia).o Tto con I radiactivo.o Radioterapia cervical.o

Pseudoparatiroidismo. La PTH no llega al receptor.

-

Hereditario.Fisiopatología. Aumenta la excreción de Ca renal y disminuye la absorción intestinal acompañado de una menor resorción ósea. Esto lleva a unahipocalcemia que puede provocar:

-

Leve. Parestesias.- Grave o severa.

o Tetania (opistostonos).o

Prolongación del ST.o

Arritmias.o Síntomas adrenérgicos:

Taquicardia. Hiperventilacion. Diaforesis.

o

Fracturas que originan lesión medular.

Laboratorio.

- Hipocalcemia.- PTH disminuida.- Fosfato aumentado.

FISIOPATOLOGIA DE LOS HIDRATOS DE CARBONO


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DIABETES MELLITUS

Es un desorden metabólico con etiología multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crónica debida a la disfunción secretora de esta hormonaresistencia periférica a la insulina, o ambas, lo cual produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas y, en un plazovariable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Clasificación:

- Diabetes Mellitus Tipo 1.o Idiopática.o

Inmunitaria.- Diabetes Mellitus tipo 2.- Otros tipos de diabetes.

o Defectos genéticos de la función de la célula B.o Defectos genéticos en la función de la insulina. Aumento de la GH e hipotiroidismo.o Infecciones.o Enfermedades del páncreas exocrino.o Endocrinopatías.o Diabetes inducida por drogas o sustancias químicas.o Forma infrecuentes de diabetes autoinmunes.o Otros síndromes genéticos, a veces asociados con diabetes.

- Diabetes gestacional.

Criterios Diagnósticos. Según la American Diabetes Association (ADA) hay 4 criterios diagnósticos. Con solamente UNO se puede realizadiagnóstico de diabetes:

- Síntomas de diabetes + glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.- Glicemia en ayunas (8 h sin comer) ≥ 126 mg/dl. - Glicemia a las 2 h ≥ 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la gl ucosa. NO es lo mismo que la glicemia postprandial. En la prueba

de tolerancia glucosada se le realiza una primera toma de muestra sanguínea al paciente, luego se le administra una carga de glucosa, seesperan dos horas y se vuelve a tomar otra muestra. Si el valor de la última muestra es igual o mayor a 200, es criterio diagnóstico dediabetes. En la glicemia postprandial simplemente se le toma una muestra al paciente y luego simplemente se le pide que coma algo, yposterior a ello se realiza otra muestra de glicemia y se compara.

o La carga más común en pruebas de tolerancia a al glucosa es la que tiene carga de glucosa de 75 gr.o

La de 50 gr se le aplica a la embarazada. La de 100 gr es menos usada.- HbA1C ≥ 6.5% (Hb glucosilada). Es la glucosa que se adhiere a moléculas de proteínas, en este caso, a la hemoglobina (se usa la Hb

porque es la más fácil de determinar). En pacientes que cursan con estados de hiperglicemia crónica como en la diabetes mellitus, la Hb

glucosilada nos permite hacer un seguimiento del paciente, porque así podremos ver cuanta glucosa se ha ido adheriendo a la Hb. Enpacientes diabéticos diagnosticados, los valores de Hb glucosilada no siempre serán perfectos (pueden estar en 7,5) pero son tolerablespara ellos porque siempre están en un estado de hiperglicemia que bajo tratamiento, es leve. Pero en si los niveles son mucho mayores aestos, se debe replantear el tratamiento y educar al paciente.

Manifestaciones Clínicas:

-

Agudas:o Cetoacidosis.o Estado hiperglicemico hiperosmolaro

Hipoglicemia.- Cronicas:

o Microvasculares: más común en diabéticos tipo 1.

Retinopatía. Neuropatía. Nefropatía.

o Macrovasculares: más común en diabéticos tipo 2. Enfermedad coronaria. Enfermedad cerebrovascular.

Enfermedad vascular periférica.- Otras:

o Ulceras en los pies.o Infecciones.o Gastrointestinales.o Genitourinaria.o Dermatológicas.


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Diabetes Mellitus tipo 1

DM tipo A1 (autoinmune). El individuo nace con una masa de células beta normales, pero las va perdiendo a causa del proceso autoinmune. Secree que el mecanismo autoinmune se desencadena por un proceso infecciones o/y ambiental, y que el proceso persiste por la presencia de unamolécula especifica.

Fisiopatología. Básicamente se da por dos factores que se comportan como inmunoactivadores:

-

Factor genético:o Puede haber una mutación en el CMH clase II. El CMH II está en todas las células presentadoras de Ag, ocurre algo parecido a

mimetismo celular, y la CPA (célula presentadora de Ag) ve en las células betas de páncreas, un antígeno.o Puede haber una mutación en el gen que codifica para la insulina.o Herencia, que el individuo tenga antecedentes familiares. Es un factor pobre, pues la probabilidad de que alguien con un familia

de consanguinidad grado 1 desarrolle diabetes es de 5 al 10%. Es bajo porque si se compara al factor de DM tipo 2, el factorgenético es de 40% aproximadamente.

- Factor ambiental: en donde se expone a un Ag similar al que está en la célula beta. Es decir, donde hay mimetismo celular. Se ha vistoque hay ciertas enfermedades capaces de comportarse como Ag similares a los de la célula beta, como virus de la rubeola, proteína de laleche de la vaca y virus de coxsckie.

- Se produce una respuesta humoral y celular, pero el dañ,lo producido es gracias a la respuesta celular.o Se da porque la CPA va con un pedazo de la célula beta del páncreas y se lo presenta al LTCD4, este a través de interleukinas

estimula al LTCD8 para producir lisis de la célula beta.o

El mecanismo no tiene forma de detenerse, de manera que la masa de células beta disminuye, por lo que la producción de insulinadecae hasta que el paciente llega a depender de insulina artificial.- La respuesta humoral sirve como diagnostico precoz.- Cuando se ha diagnosticado la DM tipo 1, se ha destruido alrededor de un 80% de la cantidad de células beta.- En casos muy graves, el paciente es diagnóstico de DM tipo 1 autoinmune porque debuta con cetoacidosis diabética.- Generalmente estos pacientes sufren una deshidratación severa porque llevan días con poliuria, por lo que es importante la reposición de

electrolitos. Pre

Diabetes Mellitus Tipo 2

En la DM tipo 2 hay resistencia a la insulina, trastorno de la secreción de insulina (hiperinsulinismo) y producción de glucosa hepática excesiva (ENESE ORDEN). Depende de factores ambientales, genéticos e inmunitarios. La diabetes, al tener un componente multifactorial se asocia clínicamentea la obesidad centrípeta, con aumento del índice cintura-cadera y mayor riesgo cardiovascular por ateroesclerosis.

La obesidad centripeta se asocia al padecimiento de diabetes, recordemos que el aumento de la grasa abdominal en ciertos tipos de obesidad setraduce a un aumento de los receptores de insulina (que se encuentran en los adipocitos). Cuando hay resistencia a la insulina, no se llevan a cabolas funciones normales de la hormona, de modo que se produce lipolisis, esto produce ácidos grasos que principalmente se dirigen al hígado paraproducir TAG (triglicéridos) de modo que este paciente diabético cursa con ALTOS niveles de triglicéridos (pueden llegar a más de 350 mg/dL). Espor ello también que el paciente puede cursar con pérdida de peso.

En estos pacientes primero ocurre la resistencia a la insulina (porque hay un problema en la insulina que hace que esta no interactúe bien con eladipocito), y como esta no puede realizar las funciones adecuadas (como el de almacenar energía) entonces los órganos como hígado, musculo yhepatocito se encontrarán en estado de ayuna prolongado, no se podrá almacenar energía, de modo que estos tejidos empiezan a realizarcatabolismo, lo que provoca que haya mayor glucosa en sangre. Para compensar, el páncreas produce mayor secreción de insulina para lograr vencela resistencia entre receptor-insulina. De allí que el paciente obeso tenga los niveles de insulina postprandial elevados.

Cuando el páncreas falla, y no puede vencer la resistencia a la insulina (perdió la batalla), los tejidos empiezan a trabajar en anaerobiosis (porque nohay glucosa) y el hígado para producir glucosa recurre a la neoglucogenesis y glucogenolisis lo que lleva a una hiperglicemia m ayor que se conocecomo glucotoxicidad.

Entonces, en un principio, la tolerancia a la glucosa parece normal, porque los islotes compensan aumentando la secreción de insulina. En etapasposteriores, se produce una hiperinsulinemia debido a la resistencia a la insulina que va en aumento, haciendo que a el páncreas se le dificultemantener el estado de hiperinsulinismo. De esta manera se desarrolla el trastorno tolerancia a la glucosa que cursa con aumento de la glucemiaposprandial. Al seguir aumentando el déficit de producción de insulina y la producción de glucosa hepática, aparece la diabetes en sí, que cursa conhiperglucemia en ayunas (>200 mg/dL). Finalmente la célula beta falla y puede haber un aumento de los marcadores inflamatorios como IL-6 yProteína C Reactiva.

En resumen fisiopatológicamente se caracteriza por tres mecanismos:


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- Trastorno de secreción de la insulina (hipersensibilidad). En primeras fases de la enfermedad, la secreción de insulina aumenta paracompensar la insulino rresistencia, pero posteriormente, acaba en secreción de insulina inadecuada. La secreción se puede ver afectadaporque se produce una hipersecreción de insulina prolongada que desgasta al islote, disminuye la masa de estos y la apoptosis y ladisminución de la regeneración de células betas empeoran el cuadro. Además, se cree que los islotes sufren lipotoxicosis y glucotoxicosispor el aumento de los niveles de glucosa y ácidos grasos libres en su entorno causan el daño a los islotes.

- Resistencia periférica a la insulina. Se relaciona con el aspecto genético y la obesidad. En este caso hay una disminución de la acciónde la insulina en órganos dianas, principalmente hígado y musculo. De esta manera se produce hiperglucemia postprandial. Se cree queesto cause que haya una disminución del receptor de insulina y de la actividad cinasa.

- Producción excesiva de glucosa hepática. Como la insulina tampoco tiene efecto en el hígado, entonces para compensar, este empiezaa sintetizar mayor cantidad de glucosa a partir de la neoglucogenesis y la glucogenolisis que hace que se favorezca la hiperglucemia, sobretodo la elevación de la glucosa plasmática en ayunas y disminución en el almacenamiento de glucosa en el periodo postprandial. En el casodel musculo, hay una mayor formación de glucógeno que uso de la glucolisis.

En el resto de los tejidos que NO dependen de la insulina, el metabolismo de la glucosa es NORMAL.

Se dice que el aumento de los triglicéridos libres en sangre dificulta el uso de la glucosa por el musculo, aumentan la producción de glucosa hepáticay trastornan a la célula beta del páncreas.

Factores de riesgo.

- Factores genéticos.o Herenciao Mutaciones al nivel del receptor de insulina.

-

Factor ambiental: el más importante es la obesidad.EN RESUMEN.

- Herencias y factores adquiridos llevan a la resistencia a la insulina.- El páncreas para compensar y vencer la resistencia causa que se de hiperinsulinemia.- La resistencia a la insulina en el hepatocito causa que este a través de glucogenolisis y neoglucogenesis produzca mayor glucosa.- Factores ambientales y genéticos además del proceso anterior pueden llevar a una falla del páncreas porque este ya no puede vencer la

resistencia a la insulina.-

Esto desencadena diabetes tipo II.- En el ADULTO la DM tipo 2 también se origina por:

o Menor sensibilidad a la glucosa (glucotoxicidad).o Producción hepática de glucosa excesiva por neoglucogenesis.o Aumento de la resistencia de la insulina en el musculo.

Diabetes tipo MODY(Madurity Onset Diabetes of the Young).

- Aparece por modificación del gen que codifica a la glucocinasa.- Existe un déficit de glucocinasa.- Es una patología congénita.- Aparece en etapas tempranas de la vida y en la juventud.- Hay anomalías para excretar la insulina, pero la sensibilidad esta conservada. Se necesitan umbrales más altos de glucosa que los

normales, para que el páncreas pueda secretar insulina.- Es una herencia autosómica dominante.

Diabetes gestacional

Intolerancia a los carbohidratos de severidad con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no insulinaGeneralmente ocurre después de la semana 20 o segundo semestre del embarazo. Antes de esa semana no se considera Diabetes gestacional. Lamujer DEBE volver al estadio normal luego del puerperio. Si continua diabética posterior del puerperio, la paciente portaba diabetes pero el embarazoacentuó o actuó como factor de riesgo en la patología. Predispone a la madre a abortos, amenaza de parto prematura, etc.

Criterios diagnósticos:

- En la primera visita: criterios para diagnosticar DM tipo 2.- SI NO tiene factores de riesgo, simplemente se le pide una glicemia en la ayunas en la primera visita.- Semana de 24 a 28: carga oral de glucosa 75 gr (según ADA).

o Ayunas mayor o igual 92 mg/dL.o

1h: mayor o igual 180 mg/dL.o

2h: mayor o igual 153 mg/dL.


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Factores de Riesgo:

- Edad mayor de 25 años.- Obesidad.- Antecedentes de Diabetes Gestacional.- Antecedentes Familiares de DM2.

Complicaciones de la Diabetes Mellitus

Complicaciones agudas.

- Cetoacidosis diabética.- Estado hiperosmolar hiperligemico.- Hipoglicemia.

Cetoacidosis Diabética. Más frecuente en el diabético tipo 1. Cuando los ácidos grasos van al hígado, estos producen cuerpos cetonicos y TAGEn diabéticos tipo 1 la lipolisis es mucho mayor que en la 2, de modo que hay más sustrato para que haya cuerpo cetonicos, por ello es más frecuenteen la 1. Los factores precipitantes llevan a la lipolisis, que forma sustratos para que haya más cuerpos cetonicos, los cuerpos cetonicos disminuye elpH sanguíneo (menor a 7.35). LAS DECIMAS Y MILESIMAS SON IMPORTANTES, porque el pH es una medida exponencial. El K esta alto en esteestado porque se intercambia K por H+. Recordemos que normalmente se intercambia K que entra a la célula e hidrogeniones que salen de ella. Peroen la cetoacidosis como los hidrogeniones están altos, el mecanismo se revierte, sale K y se mete el H como mecanismo buffer. Las manifestacionesclínicas son:

- Taquipnea. Para compensar la acidosis metabólica, se da hiperventilación. Tiene respiración de Kussmaul y aliento cetonico.-

Taquicardia.- Sequedad en mucosas.-

Deshidratación. Como se filtra glucosa en orina, esta arrastra el agua y produce poliuria, lo que lleva a la deshidratación.- Pérdida de peso. Por la pérdida de agua y por la lipolisis.- Nauseas, vómitos.- Disnea.- Dolor abdominal.

Triada características:

- Hiperglicemia.- Cetonemia.- Acidemia.

Factores precipitantes:

- Infecciones.- Omisión del tto.- Ingesta de alcohol.- Traumatismo.- IM.- Tromboembolismo Pulmonar.- Fármacos: Glucocorticoides – Diuréticos.

TRATAMIENTO:

- REPONER LÍQUIDO.-

ADMINISTRAR INSULINA.- SI NO se corrige el K, el paciente cae en hipokalemia, de modo que puede manifestar el cuadro de hipokalemia y hacer una arritmia y

puede morir de ella y no de la cetoacidosis.- Además, esto permite tratar de evitar el daño renal.

Estado hiperglicemico hiperosmolar . Más frecuente en el diabético tipo 2 y de por déficit de insulina o por resistencia a la insulina. Los factoresprecipitantes, hay un aumento de la síntesis de hormonas contrarreguladoras que causan hiperglicemia, no hay ganancia de energía y por lo tanto elhepatocito a través de la glucogenolisis y neoglucogenesis produce más glucosa que agrava la hiperglicemia (mucho mayor que la de la cetoacidosis)La pérdida de glucosa en orina también es mucho que la de la cetoacidosis, por lo tanto la perdida de agua es peor y altera el estado de concienciadel paciente (por esto se llamaba coma diabético anteriormente). El paciente tendrá las 5P (polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, paint (doloabdominal). Este paciente NO tendrá acidosis y los síntomas neurológicos son más acentuados que la cetoacidosis. El paciente estará en un estadohiperglicemico hiperosmolar (la glucosa es tan alta que cambia la osmolaridad).


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Manifestaciones clínicas: por la pérdida de agua, peso y la lipolisis resultado o causa de la hiperglicemia:

- Síntomas:o Polidipsia.o Polifagia.o Poliurea.o Pérdida de peso.o Confusión mental.o Letargo.o Coma.

-

Signos:o

Deshidratación profunda.o Hipotensión.o Taquicardia.o Trastornos del edo. consciencia

Cetoacidosis EHH

Glicemia 250-600 mg/dl 600-1200 mg/dl

pH arterial 6.8 - 7.35 >7.35

Bicarbonato (mEq/l)


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Complicaciones Microvasculares. El estado de hiperglicemia hace que el cuerpo necesite metabolizar esa glucosa, de modo que puede tomadistintas vías:

- Todo este proceso será común para las complicaciones crónicas, diferenciándose solo en la afectación orgánica.- Puede ser por la vía del sorbitol o de los alcoholes.- Por vía del DAG, de las hexaminas, estrés oxidativo, etc.

Nefropatía diabética. El daño se produce en el endotelio renal.

- Vía del sorbitol o de los alcoholes. Si se va por esta vía, el exceso de alcohol acusará daño de los pericitos del glomérulo, el endotelio se

fisura, se pierde la continuidad causa la filtración de sustancias, principalmente de proteínas.- Otras rutas como DAG, hexaminas, estrés oxidativo. Causan la activación de factores de crecimiento como el factor de crecimiento

fibroblastico que produce la proliferación de la membrana basal del glomérulo produciendo glomeruloesclerosis y fibrosis.- Todas las vías llevan a una disminución de la tasa de filtración glomerular.

Tiene fases evolutivas:

- Fase I. Hiperfiltracion glomerular y asintomático.- Fase II. Expansión mesangial, engrosamiento de la membrana basal, Aumento de la FG- Fase III. Aumento FG, microalbuminuria, aumento incipiente de la PA- Fase IV. Glomeruloesclerosis difusa y nodular, disminución de la función renal progresivamente, proteinuria, HTA. Sintomático- Fase V. Uremia, oliguria, proteinuria, PA.

Neuropatía diabética. Se produce daño en el nervio.

- La oxidación de la glucosa por la vía del sorbitol generara una disminución del mioinositol (que es parte de la placa neuromuscular) de modoque desacopla la bomba de Na/K, causa edema endoneural y lleva a la isquemia, que puede causar la muerte neuronal.

- Si se metaboliza por las otras rutas, lesiona la vasa vasorum, de modo que no hay nutrientes que lleguen al nervio produciendo isquemia yluego muerte.

Clínicamente se traduce a:

- Parestesias que progresan.- La analgesia es tal (por la isquemia y muerte neuronal) que si el paciente se lesiona no notará la lesión hasta que esta esté muy avanzada.- Depende del nervio lesionado y podrá ser:

o Sensitiva o motora.

Difusas. La más común es la neuropatía simétrica distal (en forma de calcetín) y la motora proximal amiotrofica.

Localizada. S afecta a un nervio en específico, parálisis facial, oftalmoplejia, etc.o Autónomas. Simpático o parasimpático. Tienen manifestaciones a todo nivel.

Alteraciones Autonómicas Características

Cardiovascular Taquicardia en reposo, Hipotensión ortostatica, muerte súbita, arritmia.

Respiratorio Reducción del impulso ventilatorio.

Pupilas Disfunción de los reflejos pupilares, reducción de la adaptabilidad a la oscuridad.

Gastrointestinal Disfunción motriz esofágica, gastroparesia diabética, enteropatía diabética, disfunciónano-rectal.

Genitourinario Vejiga neurogénica (trae infecciones), disfunción eréctil, eyaculación retrograda,lubricación vaginal deficiente.

Termoregulación Alteraciones en el patrón de la sudoración.

Si el paciente diabético con vejiga neurogenica y es asintomático NO SE TRATA así el examen de orina sea positivo siempre, porque el pacientedesarrolla BACTERIURIA ASINTOMATICA (SOLO se trata en embarazadas, procedimientos invasivos y otros).


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Retinopatía diabética. Afecta a la retina, donde se producen:

- Parecido al riñón por ser muy vascularizado.- Si se va por la vía de los polioles los pericitos se lesionan, hay aumento de la permeabilidad vascular, se pierden proteínas, etc.- Si se va por la vía de hexosaminas y DAG aumentaran el factor de crecimiento fibroblastico que causan un engrosamiento del vaso

sanguíneo y se esclerosan que produce obstrucción y necrosis de las áreas irrigadas por esos vasos.

Clínicamente se puede dividir en:

- Proliferativa. Más frecuente en diabético tipo 1.o

Amaurosis. Porque como mecanismo compensatorio hay neovascularizacion que retraen la retina y la desprenden.- No proliferativa. Más frecuente en diabético tipo 2.

o Lo más común es el edema macular.o Exudados.o Microaneurismas.o Hemorragias.

Complicaciones macrovasculares: dependen de la formación de la placa de ateroma. Dependen de:

- Hiperglicemia.- Trastorno lipídicos (aumento del LDL, VLDL, disminución del HDL).- Hipertensión.- Alteración de la función plaquetaria:

o Aumento de la Agregación.o

Hipercoagulabilidad.

Manifestaciones clínicas:

- Enfermedad cerebrovascular.- Enfermedad cardiovascular.- Enfermedad vascular periférica.

FISIOPATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES.

Consideraciones:

- Los corticosteroides tienen su pico máximo en el amanecer y es muy bajo al medio dia.

-

La ACTH tiene efecto positivo en la adenohipofisis sobre el complejo de las POMC que se relacionan con la función de la hormonaestimuladora de los melanocortinas, que es la que estimula la síntesis de la melanina.- El uso de dosis altas y prolongadas de esteroides exógenos van a suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, porque estos ocuparan los

receptores que deberían estar ocupados por ACTH, de modo que si el tratamiento se retira de manera súbita, se producirá insuficienciasuprarrenal porque las glándulas quedarán sin estimulación. Entonces al administrar esteroides por tiempo prolongado y a altas dosis sedebe utilizar el esquema piramidal, es decir, las dosis se deben administrar de manera decreciente en un lapso determinado.

Funciones de los esteroides:

- Catabolismo de lípidos y proteínas.- Efecto contrario a la insulina, son catabólicos. Estimula la glucogenolisis y la neoglucogenesis.- Cierta función mineralocorticoide, puede causar la retención de sodio y agua, aumentando el tono vascular.- Es inmunodepresor. Por ello se utiliza en enfermedades autoinmunes, de modo que permite disminuir las manifestaciones clínicas. Pero

trae otras consecuencias porque el paciente queda indefenso.o

El paciente que ingiere esteroides tiene una leucocitosis a expensas de neutrofilia porque se estimula la liberación de neutrófilosde la MO. Es Leucocitosis de leve a moderada.

- Antiinflamatorio. Disminuye la vía de los leucotrienos, la COX, etc.- Aumento del tono cardiaco y del tono vascular. En dosis excesiva causa HTA.

Trastornos de la Hiperfunción o Hipersecreción de ACTH – glucocorticoides.

Síndrome de Cushing.

Es un estado crónico de hipersecreción de glucocorticoides (cortisol) debido a diferentes causas. Es DISTINTO A ENFERMEDAD DE CUSHING (laenfermedad SOLO, UNICA Y EXCLUSIVAMENTE se debe a un adenoma productor de ACTH). El síndrome (recuerden el concepto de síndrome)engloba cualquier causa que produzca el exceso de cortisol. Básicamente existe:


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Causas. Desde el punto de vista pedagógico pueden ser:

- Dependientes de ACTH. El Cushing provienen de un aumento de ACTH. El problema proviene de hipotálamo o de hipófisis generalmenteaunque no siempre es asi. Cursan con elevados niveles de ACTH y de glucocorticoides porque una estimula a la otra.

o Adenoma hipofisario productor de ACTH. Produce enfermedad de ACTH. Se pierde el ritmo de circadiano, porque la producciónde ACTH es anarquica, de modo que el exceso de cortisol que se dé por sobrestimulacion de la glándula, no inhibirá a la hipófisis.

o Administración prolongada de glucocorticoides o ACTH.o Sx de secreción ectópica de ACTH o CRH.

- Independientes de ACTH. En este caso, es porque se producen glucocorticoides sin producción de ACTH. Generalmente provienen de lacorteza suprarrenal. La ACTH está disminuida porque por retroalimentación negativa, el exceso de cortisol trata de suprimir a la ACTH para

ver si se compensa la alteración.o

Hiperplasia de las suprarrenales.o Neoplasia suprarrenal.

Sintomatología.

- Obesidad centrípeta. Como el cortisol produce hiperglucemia, estimula a la insulina para que este almacene energía en forma de TAG enlos adipocitos.

- Aumento del peso corporal. Por el edema que produce el efecto mineralocorticoide.- Debilidad y fatiga. Proteólisis y por hipokalemia e hipernatremia.- HTA. Por hipernatremia.- Hirsutismo. Por aumento de los andrógenos.- Amenorrea. Por aumento de los andrógenos.

-

Estrías cuentas violáceas. Por proteólisis del colágeno y elastina y por edema.- Equimosis. Por proteólisis de elastina de los vasos sanguíneos que causa la extravasación del GR.-

Cambios de personalidad. El exceso de andrógenos causa violencia.- Cardiopatía. Por proteólisis.- FASCIES DE LUNA LLENA. Por edema.- Jiba. Por acumulación de grasa.

Enfermedad de Cushing.

- Sobreproducción persistente de ACTH por adenoma hipofisario UNICA Y EXCLUSIVAMENTE.- La secreción de no obedece al ritmo circadiano.- El exceso de cortisol no suprime la ACTH.- La estimulación de CRH aumenta la ACTH y el cortisol.-

La estimulación con esteroides exógenos disminuye parcialmente ACTH y el cortisol.

Sx ectópico de ACTH. Se debe principalmente a neoplasias que producen sustancias muy parecidas a la ACTH.

- TU de pulmón, páncreas, timo.- Intensa hipersecreción de esteroides.- NO se suprime ACTH con esteroides exógenos.

Sx de CRH ectópica. El aumento de CRH no suprimida estimula a la ACTH. Se suprime con esteroides exógenos.

Tumores de Suprarrenales. Son tumores que al ser autónomos, no están bajo el control del eje, de modo que producen descontroladamente ycontinuamente Cortisol. Este hipercortisolismo suprime a la ACTH hipofisaria y causa la atrofia de la corteza suprarrenal que no está afectada por etumor.

Hiperplasias suprarrenales. Cursan con una disminución de ACTH, aumento del cortisol sin supresión de esteroides exógenos. Hay perdida deritmo circadiano.

Trastornos por déficit, hipofunción, hiposecreción de ACTH – Glucocorticoides.

Insuficiencia corticosuprarrenal.

Puede ser:

- Primaria (Enfermedad de Addison). Disfunción de la corteza suprarrenal.o Autoinmune.o Destrucción anatómica de la glándula (infección, cirugía, t raumatismo). La infección es frecuente por coccidiomicosis, TBC miliaro Falla metabólica de la producción hormonal.

- Secundaria. Secreción insuficiente de ACTH.


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o Hipopituitarismo.o Inhibición del eje hipotalamo-hipofisis. Porque el paciente deje de tomar súbitamente esteroides si los ha recibido por tiempo

prolongado y a altas dosis.

Enfermedad de Addison. Es rara, aparece en cualquier edad y afecta por igual hombres y mujeres. Los síntomas aparecen generalmente cuandohay una destrucción del 80% de la corteza. Es crónica generalmente.

Fisiopatología.

-

Su forma progresiva se da por procesos autoinmunes, infecciones, etc. Acá se tratara de mantener los niveles de cortisol. La deficiencia de

cortisol produce un aumento excesivo de la ACTH como mecanismo compensatorio, para tratar de estimular más la glándula. Acá seproducen las manifestaciones clásicas.- Su forma súbita no permitirá establecer los mecanismos fisiopatológicos de modo que no se pueden mantener los niveles de cortisol que

lleva a una crisis suprarrenal aguda.

Causas:

- TBC, hongos, SIDA.-

Hemorragias.- Metástasis.


- Debilidad y fatiga. La deficiencia de cortisol genera hipotensión, hipoglucemico e hiponatremico.-

Hiperpigmentacion cutánea. SOLO en la primaria. Por el aumento de ACTH que estimula la POMC.-

Pérdida de peso. Por la hipoglucemia que no estimula la insulina.- Anorexia y vómitos. Por trastornos electrolíticos.- Apetencia por la sal. Por la hiponatremia.- Sincope. Por hipoglucemia e hipoglicemia.- Vitiligo. SOLO si la causa es autoinmune.

Insuficiencia Suprarrenal secundaria. Se da porque no hay una adecuada secreción de ACTH que lleva a la disminución de la producción decortisol. Generalmente se da por terapéutica crónica con glucocorticoides (estos se unen al receptor de ACTH, en vez de unirse la hormona, de modoque disminuye la producción de la hormona y el cuerpo queda dependiendo solo de la administración del mecanismo, es decir, si le están dandoalimento… para que va a producir?) y por tumores hipofisarios o hipotalámicos.

Fisiopatología. La deficiencia de ACTH lleva a la atrofia de la corteza suprarrenal y a la disminución de cortisol y de andrógenos. La aldosterona

esta normal porque principalmente depende del sistema renina-angiotensina.Manifestaciones clínicas. Las mismas de la primaria SIN hiperpigmentacion porque en la secundaria hay déficit de ACTH.

Hiperaldosteronismo

Hiperaldosteronismo primario. Hay un aumento de la síntesis de aldosterona. Generalmente es por adenoma corticosuprarrenal secretor dealdosterona.

Causas:

- Adenoma corticosuprarrenal secretor de aldosterona.- Idiopático.-

Hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa.

Fisiopatología. El aumento de la aldosterona produce hipokalemia por perdida de K e hipernatremia por aumento de la absorción de Na, que lleva aun aumento de la TA, aumenta la perfusión renal y bloquea la síntesis de renina, pero sin efecto sobre la aldosterona.


- Poliuria y Polidipsia. Resistencia a la ADH. Es causa de diabetes insípida nefrogenica, por aumento de la retención de Na y agua.- HVI.- HTA.- Debilidad muscular y fatiga (hipokalemia).- Arritmias y extrasístoles.- Proteinuria.


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- Fenómeno de escape. NO HAY EDEMA. Es un mecanismo compensatorio por elevación de la concentración de sodio y agua, aumenta laprecarga, se sintetiza péptido natruretico auricular y genera la natruresis y así se evita el edema.

Hiperaldosteronismo secundario. Por un aumento de la síntesis de renina que lleva el aumento de la síntesis de aldosterona. La producción dealdosterona es MAYOR.

- Isquemia renal.- Disminución de lo volumen Intravascular. ICC, cirrosis, Sx nefrótico.- Tumores secretores de renina.- Trastornos perdedores de Na como IRC.

Fisiopatología. Una causa X disminuye el volumen plasmático, que aumenta la producción de renina y por ende de aldosterona, se excreta potasio(hipokalemia) se absorbe más sodio y agua provocando hipernatremia y aumento de la TA. Se produce edema porque TODAS las causas queprodujeron el hiperaldosteronismo secundario producen escape de las proteínas, lo que genera edema.

Hipoaldosteronismo.

Hipoaldosteronismo hiporreninemico. Hay un déficit de producción de renina. Se relaciona con la DM y la IR. La disminución de la aldosteronagenerara mayor excreción de Na y reabsorción de K que conlleva a la hiperkalemia trayendo hipovolemia, hipotensión y también arritmias.

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Histológicamente el folículo ovárico se divide en:

-

Células de la teca. La célula de la teca es directamente influenciada por la LH, esto permite la síntesis de la testosterona.- Células de la granulosa. La testosterona producida por la célula de la teca se transforma en la granulosa por acción de la aromatasa en

estrógeno.

Trastornos menstruales.

Amenorrea. Ausencia de menstruación.

- Primaria. Si después de los 15 años no ha habido menarquia.- Secundaria. Si la mujer que ha menstruado previamente pasa más de 6 meses sin menstruar.

Causas de amenorrea/oligomenorrea. Se relacionan con patologías uterinas, ováricas e hipofisarias.

- Trastornos del utero.o

Congénitos: imperforación del himen.o Sx de Asherman. Puede ser por mala praxis médica, como consecuencia de un legrado uterino. Produce atrofia.

- Trastornos ováricas.o Disgenesia gonádica.o Insuficiencia ovárica primaria y secundaria.o Anovulación crónica con presencia de estrógenos. Síndrome de Ovario Poliquisticos (SOP).o Anovulación en ausencia de estrógenos. Hipogonadismo hipogonadotrofico.

- Trastornos del hipotalamo-hipofisis.o Estrés.o Ejercicio.o

Hipotiroidismo.o Hiperprolactinemia. Porque inhibe la GnRH.

Síndrome de Ovarios PoliquisticosCriterios diagnósticos:

- Hiperandrogenismo bioquímico o clínico.o

Hirsutismo.o Oligo/amenorrea.o Acné.

- Oligo/anovulación.- Morfología de ovarios poliquisticos.

Fisiopatología. Hay un aumento de la producción de andrógenos suprarrenales, se convierten en estrógenos aciclicos (porque no cumplen con elaumento de estrógenos del+ ciclo menstrual, sino que este aumento se produce en cualquier momento del ciclo), este aumento de los estrógenos


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favorece la acción de la LH para que se convierta el colesterol en andrógenos en las células de la teca de modo que se produce un exceso deandrógenos ovárico, que apoya al ya existente exceso de andrógenos suprarrenales.

Complicaciones:

- Obstétricas:o Infertilidado Abortos.o Diabetes Gestacional.o HTADE.o

Bajo peso al nacer.o Prematuridad.

- Neoplasias.o Cáncer de endometrio.o Cáncer de ovario.o Cáncer de mama

-

Cardiovasculares.o

Síndrome Metabólico. Por hiperinsulinismo.o

Diabetes Mellitus tipo 2. Por resistencia a la insulina.o Enfermedad Isquémica Coronaria, Cerebral y Periférica. Por perdida del factor protector de los estrógenos.

Oligomenorrea. Comprende la aparición de tres a seis ciclos por año a intervalos mayores de 35 días.

Causas:- Hipotiroidismo Primario.- Anorexia – Bulimia.- Hiperprolactinemia.- Sx Ovarios Poliquísticos

Hipermenorrea. Expresa un incremento de la cantidad de sangrado menstrual superior al normal.

Causas:

-

Orgánicas:o

Lesiones vulvo – vaginales.o

Cuerpos extraños en la vagina.

o

Tumores de la células germinales del ovario.o

Rabdomiosarcoma.o Adenocarcinoma de las células claras de la vagina.

- Funcionales:o Hemorragias Uterinas Disfuncionales.

Hipogonadismo Hipogonadotrofico. Hay un fallo hipotalámico-hipofisario en donde la disminución de GnRH, FSH y LH disminuyan los niveles deestrogenos y progesterona.

Causas:

- Hipotalámicaso

Orgánicas Sx de Kallman: Deficiencia congénita de GnRH/ No hay desarrollo de caracteres sexuales secundarios- Anosmia. Daño al n. arcuato o sus vías aferentes: Infecciosas, traumatismos, tumores.

o Funcional: Pérdida de peso. Ejercicio. Factores psíquicos.

- Hipofisarias.o Congénitas:

Déficit aislado de gonadotrofinas.

Panhipopitituarismo.o Adquiridas:

Adenomas no funcionantes.


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Procesos inflamatorios e infecciosos.

Secundario a Radiación en cráneo y región cervical.

Hipogonadismo hipergonadotrofico. En donde los niveles de GnRH, LH y FSH son normales pero hay disminución de los estrógenos yprogesterona. Se produce por fallo gonadal.

Causas:

- Congénitas:o Alteraciones congénitas del receptor de FSH y LH.o

Síndrome de Turner.- Adquiridas:

o Ooforitis.o Fallo ovárico asociado a enfermedades sistémicas.o Tóxico Gonadales.o Fallo ovárico prematuro idiopático.

Manifestaciones clínicas: cursan con alteraciones de los caracteres sexuales secundarios más que de las gónadas.

- Infancia:o Amenorrea Primaria.o

Ausencia de desarrollo mamario.o

Baja estatura.o

Infertilidad.-

Luego de la Pubertad:o Amenorrea secundaria.o Libido baja.o Pérdida del vello.o Infertilidad

Menopausia. Es el cese permanente de la menstruación ocasionado por pérdida de la función folicular de los ovarios. La aparición depende de laherencia, de hábitos tóxicos. No hay síntesis de estrógenos ni progesterona, pero compensatoriamente hay aumento de LH y FSH.

- El climaterio es la fase en donde hay una especie de oligomenorrea que puede durar hasta 10 años.- El diagnostico se da luego de 12 meses sin menstruar.- Clínica:

o Hemorragia irregular.o

Diaforesis nocturna.o Insomnio.o Sequedad vaginal.o Depresión.o “Sofocos”.

Osteoporosis. La osteoporosis se define como reducción de la masa ósea (o de la densidad ósea) o como presencia de una fractura por fragilidadDensidad ósea ubicada 2.5 desviaciones estándar (standard deviations, SD) por debajo de la media observada en adultos jóvenes sanos de raza ygénero similares. Aparece por un déficit de andrógenos o estrógenos que hace que disminuya la vida media de los osteoblastos, predominen lososteoclastos y causen la resorción del hueso.

Causas:

- Sx de Cushing (por aumento del cortisol).-

Tirotoxicosis.- Hiperparatiroidismo.- Habito tabáquicos.

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

Hipogonadoismo Hipogonadotrofico. Es igual que el de la mujer, hay un déficit de GnR, Lh y FSH que lleva al déficit de andrógenos por fallohipotalamo-hipofisario. Tiene causas similares al de la mujer.

Hipogonadismo hipergonadotrofico. Hay una disminución de los andrógenos que por compensación causan el aumento de la GnRH, LH y FSHSe da por fallo gonadal.

Causas:


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- Alteraciones congénitas del receptor de FSH y LH.-

Klinefelter- Anorquia- Criptorquidia.- Orquitis.- Tóxicos. Antineoplásicos, cocaína, parotiditis.- Otros.

Clínica:

-

Vida Intrauterina: Genitales ambiguos.- Prepuberal:- Testículos pequeños.

o

Micropene.o

Disminución del vello corporal.o Voz femenina.o

Próstata pequeña.o

Disminución de la libido y de la masa muscular.o Hábito eunucoide.

- Luego de la pubertad:o Tamaño del pene y proporciones esqueléticas normales.o Testículos blandos (< 15 ml).o Ausencia de vello corporal.o

Disminución de la libido.o Osteoporosis

FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDAD

Concepto. Es un estado de exceso de masa de tejido adiposo. “Aumento de peso no es sinónimo de obesidad, pero obesidad si significa aum entode peso”. Es de causa multifactorial.

Causas:

- Endógenas.o Genéticas.o Endocrinas.o Otras Patologías. Como la psicosis.

-

Exógenas.o Culturales. Comunidad árabe e italiana.o Actividad física. Sedentarismo.o Fármacos. Esteroides.

Genética de la obesidad. Se han estudiado diversos genes implicacods en la aparición de la obesidad, pero dentro de ellos el gen Ob que codificapara la leptina, una hormona que deriva de la grasa o tejido adiposo. En personas sanas, la leptina tiene una función normal que permite una buenaacción hormonal de la insulina, estimula al centro de la saciedad en el hipotálamo medial de modo que se ingiere una cantidad adecuada de alimentoque puede ser metabolizada correcta y eficientemente.

Acción de la Leptina. La leptina estimula el complejo de las POMC, que a su vez estimula a una fracción alfa de la hormona estimulante de losmelanocitos, que se puede ligar al receptor de melanocortina tipo IV que tiene como función estimular la saciedad, es decir, inhibe el apetito. Cuandoexiste mutación de la leptina, el efecto no se lleva a cabo y desencadena obesidad. También puede haber mutación o problemas a nivel de las

enzimas involucradas en el proceso que traigan como consecuencia la aparición de la obesidad.Fisiopatología. Básicamente, la obesidad se puede deber a:

- Una mayor ingesta calórica.- Disminución del gasto energético.-

Combinación de ambos factores.

Dentro de los mecanismos que regulan el hambre y la saciedad, participan una serie de hormonas como el neuropeptido Y (NPY). El neuropeptido Yestimula el hambre en el hipotálamo. Entre los estímulos que desencadenan la producción y secreción de NPY está la ingesta de alimentos. Cuandoel bolo alimenticio, este provoca la distensión de la pared gástrica o duodenal, lo que estimula mecanorreceptores que provocan una disminución delapetito a medida que la distención sea mayor. Cuando esto pasa, los mecanorreceptores inhiben al NPY en el SNC de modo que inhiben al centrodel hambre. Esto permite que se pueda procesar de forma correcta lo que se ha ingerido. Si este mecanismo se altera, el apetito se prolonga y genera


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una mayor ingesta de alimentos. La Colecistocinina y la Insulina también inhiben al neuropeptido Y que por ende al apetito. Por otra parte, la ghrelinay el Cortisol estimulan al NPY por lo que estimulan el apetito, de modo que si se secretan incontroladamente favorece la obesidad. El TNF-alfa (factode necrosis tumoral alfa) tiene efecto antiinsulinico, es decir, es catabólico, al ser catabólico favorece la aparición de la resistencia a la insulina demodo que favorece la aparición de la obesidad. La adiponectina favorece la acción de la insulina, es anti-obesidad. La resistina por lo contrariofavorece la aparición de la obesidad porque provoca resistencia a la insulina.

La aromatasa convierte la testosterona en estrógenos, esta enzima es abundante en el tejido adiposo, de modo que como consecuencia en laobesidad, los hombres pueden presentar ginecomastia, hipogonadismo, rasgos más femeninos que el resto, infertilidad, disminución de la libido. Enla mujer se invierte la tasa a favor de los andrógenos, porque hay demasiados andrógenos que metabolizar de modo que pueden presentar clínicade hiperandrogenismo: hirsutismo, aumento del vello corporal, bocio, infertilidad, etc.

Clasificación de la obesidad.

- Según la características del tejido adiposo.o Hiperplasica:

> del número de adipocitos. Inicio en la infancia pues generalmente es genética, por eso hacer ejercicio no ayuda tanto como en el caso de la

hipertrófica. Menor peso no modifica el número de adipocitos.

Severa e irreversible. Mal pronóstico. Más común en mujeres.

o Hipertrófica

Aumenta el tamaño del adipocito.

Inicio en la adultez. Menor peso conlleva a reducir el tamaño del adipocito.

Leve a moderada

Reversible.

Buen Pronóstico- Según el fenotipo:

o Androide:

Mayor acumulación de grasa en la parte superior del cuerpo.

Hipertrófica. Más común en hombres.

Cursa con resistencia a la insulina. Polifagia. Revierte con dieta.

Pronóstico favorable. Se asocia a trastornos metabólicos Mayores problemas cardíacos

o Ginecoide: Mayor grasa en la parte inferior del cuerpo.

Hiperplasica.

Más frecuentes en mujeres. Sin resistencia a la insulina. Sin polifagia. Resistente a la dieta.

Mal pronóstico.

Alteraciones mecánicas.-

Según el índice de masa corporal:o

Obesidad grado I. de 30 a 34.9. riesgo de comorbilidad moderado.o

Obesidad grado II. De 35 a 39.9. Riesgo de comorbilidad severo.o

Obesidad Grado III. Mayor a 40. Riesgo de comorbilidad muy severo. Es la obesidad mórbida.

Procedimientos para medir la obesidad.

Índice de Masa Corporal. Peso en Kgr/Talla2.

- NO se puede aplicar a: niños en crecimientos, embarazadas, adultos mayores sedentarios, individuos con gran masa muscular. Escoliosis-cifosis.

- Clasificacion:o Bajo Peso. 18.5 Kg/m2.o Normal. 18.5 a 24.9 Kg/m2.


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o Sobrepeso. 25 a 29.9 Kg/m2.o Obesidad. Mayor a 30. Kg/m2.

Índice Cintura-Cadera. Relación entre la medida de cintura y cadera. La cintura es el punto equidistantes entre el apéndice xifoides y la sínfisispúbica. La cadera es la línea imaginaria que pasa entre las dos espinas iliacas anterosuperiores. Se mide la cintura entre lo que mide la cadera, y seconsidera obesidad si:

- En hombres es mayor a 1.- En mujeres mayor a 0,9.-

Circunferencia abdominal.

- Mayor a 80 cm en mujeres se considera obesidad.- Mayor a 90 cm en hombres se considera obesidad.

Medición del pliegue cutáneo. En tríceps y bíceps.

RMN/TAC. Métodos más sofisticados. Se utiliza para calcular la densidad de la grasa visceral.

Complicaciones:

- Gastrointestinales.o

Litiasis Biliaro

Esteatosis Hepática. Es el mismo hígado graso (también se ve en el páncreas).o Pancreatitis.

- Respiratorias.o Apnea del sueño. Como no hay una buena movilización del diafragma, se produce mayor atrapamiento de CO2 que produce

narcolepsia por CO2.o Reducción de la distensibilidad de la pared torácica.o Aumento del trabajo respiratorio.o Disminución de la CPT Y CFR

- Psiquiátricas.o

Ansiedad.o Depresión.

- Cardiovascular.o HTA

o

Ateroesclerosis: Cardiopatía Isquémica.o

Enf. Cerebrovascular.o Enf. Tromboembolica.

- Osteoarticulares.o Gota.o Artritis.

- Neoplásicas.o Hombre: colon, recto, próstatao Mujer: endometrio, mamas, v. biliares

- Endocrinos y metabólicas.o

DM2o

Resistencia a la insulina.o

Trastornos de la reproducción (Ej: SOP).o Síndrome Metabólico

SÍNDROME METABÓLICO.

Criterios Diagnósticos. Según la Federación Internacional de Diabetes establece 5 criterios, si el paciente presenta 3, se hace diagnóstico de SxMetabólico.

1.

Obesidad Central (circunferencia de la cintura según cada grupo étnico). P ara Latinoamérica:- Hombre mayor a 90 cms.- Mujer mayor a 80 cms.

2. Triglicéridos: >150 mg/dL.

3. HDL:

- < o igual a 40 mg/dL en hombres.


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- < o igual a 50 mg/dL en mujeres.4.

Presión Arterial:- > o igual 135 mmHg PAS.- > o igual 85 mmHg PAD.

5. Glicemia en ayunas: > o igual a 100 mg/dL. (100 a 126 mg/dL porque mayor a 126 tiende a ser diabetes aunque no siempre puedeser así).

Fisiopatológico. Hay una predisposición genética a la resistencia a la insulina y a la obesidad, y factores ambientales, como el habito tabáquicoingesta excesiva de carbohidratos, sedentarismo, etc. que provoca la aparición de la obesidad, resistencia a la insulina, aumento de la grasa visceralhiperglicemia, lipolisis, aumento de la PA que provoca la aparición del Sx Metabólico, esto trae como consecuencia la aparición de la placa de ateroma

con todas sus complicaciones.

DISLIPIDEMIAS

Se dan por trastornos de las apo-lipoproteinas (componente lipídico del colesterol y uno proteico de las Apo).

- Quilomicrones. Tienen triglicéridos y poco colesterol.- VLDL. Tienen triglicéridos endógenos y colesterol.- LDL. Tienen solo colesterol.-

IDL. Tienen triglicéridos y colesterol. Surge del metabolismo de la LDL.- HDL. Solo colesterol. Que se va a secretar.

Valores Normales:

-

VLDL. Menos 35 mg/dL.- Trigliceridos. Máximo 150 mg/dL-

Colesterol total. Máximo 200 mg/dL- HLDL. Por encima de 50 mg/dL mujer, 40 mg/dL hombres.

Hiperlipoproteinemia. La hiperlipoproteinemia (HLP) constituye el estado en el que la concentración de colesterol y triglicéridos vehiculizados porlas lipoproteínas plasmáticas exceden el límite de la normalidad, arbitrariamente considerado como el percentil 90 de una población clínicamentenormal.

Clasificación.

- Primarias. Cuando hay un trastorno genético que predispone a padecer la patología, como por ejemplo una mutación del Apo B-48, Apo B-100 o de las enzimas, etc. se manifiestan en los primeros años de vida. Solamente se sabe por estudios genéticos, aunque por e

interrogatorio se puede obtener información relacionada con hipertrigliceridemia o hiperlipoproteinemia.- Secundarias. Ocurren por patologías adyacentes. Por HTA, SOV, hepatopatías, DM tipo 2.

Clasificación de Frederickson. Solo agrupa las hiperliproteinemias primarias, que clasificación en fenotipos con algunos subfenotipos. Laclasificación depende del lípido que este alterado.

- Fenotipo I. Esta alterado el quilomicrón. Genera hipertrigliceridemia.o Manifestaciones clínicas: xantomas, colesterol hasta o mayor a 1000 gr/dL,

- Fenotipo IIa. Esta alterada la molécula de colesterol. Tiene manifestaciones clínicas como ateroesclerosis, HTA, ECV, infarto, anginas.- Fenotipo IIb. Alteraciones de VLDL y LDL. Pancreatitis, ateroesclerosis, xantomas.- Fenotipo III. Alteraciones de los remanentes de quilomicrones y VLDL.- Fenotipo IV. También alteraciones de los remanentes de quilomicrones y VLDL.- Fenotipo V. Alteraciones de quilomicrones y VLDL.

Dislipidemias primarias. Muy resumidamente, las grasas de la dieta (exógenas) se organizan en quilomicrones, pasan a la circulación sistémica, yal pasar por musculo y tejidos adiposo, interactúan con Lipoprotein lipasa que interactúa con ApoC y esto permite que los triglicéridos se hidrolicense transforman en ácidos grasos de cadena corta, pasen al adipocito y dentro del adipocito vuelven a convertirse en TAG. Esto quiere decir que shay una mutación de la Apo C o de la Lipoprotein lipasa, entonces este proceso no se llevara a cabo y habrá un aumento excesivo de quilomicrones,y por ende, de TAG y esto desencadena la dislipidemia primaria. Si el proceso metabólico de los TAG se lleva a cabo, quedan remanentes dequilomicrones, que tendrá la misma cantidad de colesterol y de TAG, estos van al hepatocito donde la Apo B -100 interactúa con el receptor de VLDLtambién se hidrolizan los TAG en ácidos grasos simples, pasan a la célula y allí se reensamblan en TAG que promoverán la formación de LDL. Laalteracion de alguna de están enzimas o proteínas conllevaran a un aumento de las LDL y por lo tanto de triglicéridos.

Dislipidemias de origen secundario. Se dan por procesos que alteran el metabolismo de los lípidos.

- Por Hipotiroidismo. LDL alta, por enlentecimiento del metabolismo basal y del receptor de LDL para depurar la molécula.- Por DM tipo 2. Por resistencia de la insulina, y posterior a lipolisis.


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- Por Sx Nefrótico.

FISIOPATOLOGIA DE LA DESNUTRICION PROTEICO-CALORICA

Desnutrición proteico-calórica. La desnutrición proteico- calórica (DPE) es una enfermedad multi sistémica, que afecta todos los órganos y sistemasdel ser humano, producida por una disminución drástica, aguda o crónica, en la disponibilidad de nutrimentos, ya sea por ingestión insuficienteinadecuada absorción, exceso de pérdidas o la conjunción de dos o más de estos factores.

Causas:

-

Inanición. Hipometabolismo con utilización de los depósitos de grasa del organismo.o

Disminución de la ingesta alimentaria.

Socio-económica. Pobreza, alcoholismo crónico.

Psiquiátrico. Anorexia nerviosa, depresión grave.

Demencias neurovegetativas de la vejez.

Anorexia vinculada al SIDA, cáncer diseminado, y a la insuficiencia renal.

Dolor abdominal provocado por la ingesta de alimentos. Pancreatitis.o

Disminución de la asimilación de alimentos.

Alteración del tránsito de alimentos. Obstrucciones esofágicas o gástricas. Alteración de la digestión de alimentos. Insuficiencia pancreática, Sx del intestino corto. Malabsorción intestinal de los componentes de la alimentación. Enfermedad celiaca.

- Estrés. Cursa con hipermetabolismo con gluconeogénesis a partir de los depósitos proteínicos.o Traumatismos agudos o crónicos.o

Sepsis.o

Inflamación aguda o crónica. TBC, pancreatitis, SIDA.- Mecanismos mixtos.

Clasificación.

- Según la etiología:o Primaria.o

Secundaria.o Terciaria.

- Según la intensidad o severidad:o Según Gomez.o Según Waterloo.

- Según el tiempo de evolución:o

Aguda.o Crónica.

- Según la clínica.o

Marasmo.o

Kwashiorkor.

Marasmo. La actividad física, la detención del crecimiento o la hipotermia generan que el cuerpo necesite más energía, entonces el cuerpo sufre unadisminución del gasto energético que es compensando a través de la lipolisis y proteólisis, esto causa perdida del tejido adiposo subcutáneo yemaciación muscular que genera pérdida de peso.

Kwarshiorkor . Hay buen aporte de calorías pero deficiente de proteínas (niños que comen muchos CHO como arepas, pero poca proteína comocarnes). Inicialmente las reservas de CHO mantienen el tejido adiposo, por eso lucen “gorditos”, además, la hipoproteinemia causa edema quetambién apoya el cuadro.

Alteraciones:

-

Cardiovasculares.o

Disminuye GC - FCo

Hipotensión.o Disminución de la amplitud del pulso.o

Soplo sistólico.o Reducción del tamaño cardíaco

- Renales.o Disminución del Flujo plasmático renal.o Disminución de la TFG.o Peso renal.


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- Hematológicas. Anemias.-

Inmunitarias.o Atrofia de las barreras anatómicas.o Linfopenia (T)o Disminución de quimiotaxis, opsonización y del complemento.o Disminuye la IgA.

- SNC.o Disminución del crecimiento cerebral.o Disminuye neurotransmisores.o Disminuye mielinización y conducción nerviosa.

Deficiencia de:

- Hierro.- Vitamina b12- Ácido fólico.- Vitamina A-C-D-E.

Clínica:

- Uñas quebradizas.- Caída del cabello.- Signo de la bandera.

-

Despigmentación.- Piel seca.- Palidez conjuntival.- Glositis.- Desorientación.- Marcha cerebelosa.

Estado nutricional. Es la situación en la que se encuentra una persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar trasel ingreso de nutrientes.

Evaluación nutricional subjetiva:

- Interrogatorio: Pérdida de peso, síntomas digestivos, alimentación reciente, enfermedad de base, estado general.- Examen físico:

o

Evaluar el tono muscular.o Edema – ascitis.o

Evaluación de piel y mucosas.

Evaluación Nutricional Objetiva:

- IMC.- Pliegues cutáneos: bicipital, tricipital.- Perímetro muscular braquial.

Parámetros Bioquímicos:

- Albúmina.- Transferrina.-

Prealbúmina.- Proteína fijadora del retinol.- Medición de vitaminas y minerales.- Recuento total de linfocitos.-

FISIOPATOLOGIA RENAL

TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDRICO

Generalmente se toma como porcentaje promedio normal de agua corporal total, un 60% del peso corporal.


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Variaciones fisiológicas del porcentaje de agua:

- Según la edad:o

Mayor en niños (80% del peso).o Menor en ancianos.

- Según la constitución. A mayor porcentaje de grasa, menor porcentaje de agua porque las grasas son anhidros.- Según el sexo:

o Masculino. Mayor porcentaje de agua por poseer mayor proporción de masa muscular.o Femenino. Al tener más tejido graso, hay menor porcentaje de agua.

Distribución del agua. Ese 60% de agua corporal se divide en tres compartimientos:

- 40% está en el espacio intracelular (EIC)- 20% está en el espacio extracelular (ECC)

o

Se dice que alrededor de un 5% es intravascular (volumen efectivo circulante).o Y un 15% es intersticial.

- 2% transcelular. Es la que existe en el líquido sinovial, humor acuoso, LCR, etc.

Osmolaridad Plasmática: 290 mOsm/L +/- 10 (de 280 a 300 mOsm/L). En cuanto a iones, el K es el ion más importante en el espacio intracelularmientras que el Na es el más importante en el espacio extracelular . De tal forma, que ambos iones deben estar equilibrados para mantener laosmolaridad (que aunque habla de osmoles por unidad de volumen, también se puede utilizar la Osmolalidad indistintamente).

Balance Hídrico. Debe haber una entrada e igual salida de agua en el cuerpo. Que se resumen a 2500 ml/día o 2,5 L/día. El balance hídrico dependede SNC, del corazón y la integridad del riñón.

- Ganancias o Ingresos.o Ingresos de líquidos (como sea, agua pura, jugos, bebidas alcoholicas, etc): 1500 cc.o

Agua de los alimentos: 750 cc.o Aguda endógena: 350 cc.

- Egresos.o Perdidas insensibles: Piel, respiración: 750 (hasta 900cc). SIEMPRE deben considerarse para corregir las pérdidas de agua en

el paciente.o Defecación: 200 (hasta 300) cc. Dependerán de la frecuencia de las evacuaciones.o

Orina 1500 cc. Es el mecanismo de egreso más importante.

Alteraciones del Volumen de Agua en el espacio extracelular (EEC)

Disminución del volumen de agua en el EEC.

Deshidratación. Disminución del volumen en el EEC que es ocasionado por la pérdida de agua y/o electrolitos. Esta pérdida estimula una serie demecanismos para reparar la perdida de líquido. El primero que se da, es la sed para que haya un mayor ingesta de agua, a su vez activa la ADH paraaumentar la reabsorción de líquido en el túbulo colector. También se puede activar el sistema RAA para reabsorber más sodio, y por ende agua, amismo tiempo inhibiendo el péptido atrial natruretico (que recordemos, aumenta la excreción de Na). Esto hace que haya un aumento de laosmolaridad de la orina, es decir, poca agua y mucho soluto, pero dependerá del grado de deshidratación. Todo esto puede llevar a una disminucióndel flujo urinario. La deshidratación puede clasificarse en:

- Isotónica. Es la disminución del volumen del EEC por perdida de agua y Na en la misma proporción. Se da sin modificación de laosmolaridad. Se da principalmente por diarreas.

- Hipotónica. Disminución del volumen de EEC por mayor pérdida de Na. Provoca edema cerebral.- Hipertónico. Disminución del volumen del EEC por mayor pérdida de agua. Hay aumento de la osmolaridad. Lleva a la deshidratación

celular que provoca la muerte celular.

Causas de la disminución del volumen del EEC: (llevan a la hipovolemia).

-

Pérdida de sangreo Por trauma.o Hemorragias digestivas, genitales, etc.


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- Perdidas Extrarrenales. Son las más comunes.o Gastrointestinales. Vómitos, diarrea.o Cutáneas – Respiratorias. Quemaduras.o Tercer espacio: hidrotórax, hemotorax, ascitis, peritonitis. Pancreatitis.

-

Perdidas renales.o Diuréticos. Que inhiben la reabsorción de agua y electrolitos. Como por furosemidas.o Diabetes insípida.o Diuresis osmótica. Por glucosuria al pasar los niveles de glicemia >180 mg/dL porque la glucosa arrastra agua por gradiente

osmótico.o Déficit de Aldosterona. Si no hay aldosterona, no hay reabsorción de Na y no se reabsorbe agua.o

Nefropatías perdedoras de sal o Tubulopatias. Donde hay un problema a nivel de los túbulos renales que conllevan a un trastornode reabsorción o excreción de agua.

Aumento del volumen de agua en el espacio extracelular

Hipervolemia. Aumento del volumen del ECC por aumento de agua y electrolitos en dicho espacio. Generalmente, en estos casos se supera lacapacidad de excreción de líquido por parte del riñón, que lleva al acumulo del mismo.

- Isotónica. Aumento de volumen del EEC por ganancia de agua y Na en la misma proporción. En este caso, se administran grandescantidades de soluciones isotónicas, que lleva a la estimulación de receptores que activan la secreción de péptido atrial natruretico (paraque salga más sodio y con él, agua) e inhiben el sistema RAA, también se inhibe la secreción de ADH esto lleva a la disminución de

reabsorción de agua y así el exceso de líquido puede ser excretado.- Hipotonica. Aumento de volumen del EEC por mayor ganancia de agua que de sodio. La osmolaridad plasmática es


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o Cirrosis. Hay aumento de la PH, porque la fibrosis hepática causa HTP con posterior ascitis, y a su vez hay disminución de la POpor disminución de la albumina (por el daño hepático), disminuye el volumen efectivo circulante porque el agua se va al intersticiose activa el sistema RAA para compensar, aumenta la reabsorción de Na y agua pero ocasi

fisiopatologia de 3er lapso

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