fisiopatologia*della*compromissione*cardiovascolare*nel ... · shock is a life-threatening state...
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Fisiopatologia della compromissione cardiovascolare nel bambino in stato di shock
Masterizzanda Dossa Stefania Formicola13
MASTER DI II LIVELLO13ldquoTerapia Intensiva Neonatale e Pediatricardquo13
AA 2010-shy‐201113Dir Profssa Patrizia Colarizi e Prof Corrado Moretti 13
Universitagrave degli studi di Roma ldquo La Sapienzardquo 13
Shock is a life-threatening state that occurs when oxygen and nutrient delivery are insufficient to meet tissue metabolic demands
Pediatr Rev 201031311-319
Lo SHOCK egrave uno stato clinico a prognosi a volte infausta che si veri-fica quando la cessione periferica di Ossigeno e Nutrienti egrave insuffi-ciente a soddisfare le necessitagrave metaboliche dei principali organi e tessuti
Pediatr Rev 201031311-319
ODDIO UNA SEPSI13
Caso Clinico Daniele 3 anni Anamnesi personale13 Secondogenito di genitori non consanguinei13 Nato a termine da parto spontaneo e
gravidanza normocondoa13 EvenH perinatali nella norma13 Febbre da qualche giorno traata con
anHpireHci13 Dispnea ingravescente febbre presincope13
350 NS in bolo1+1+1 + Ce1riaxone 1 gr ev13
Peggioramento13
Esame obieCvo allrsquoingresso13bull Condizioni generali scadenH13bull Colorito grigiastro13bull Tachipnea 13bull Polsi iposfigmici13bull Fegato a 3 cm dallrsquoarco costale di consistenza normale13bull Cosciente ma iporeaRvo13
FC 170bm TC 385 SaO2 85 FR 42 am Refill 4rdquo PA 753513
Accesso venosoossigeno esami di rouLne EAB PCR Rx torace13
Emocromo GB 25000 ( Neu 18000) per il resto nelle norma13
Glicemia eleGroliH nei limiH13
AST 210 UIL Crea 11 mgdl BUN 45 mgdl per il resto nella norma13
PCR posiHva13
EGA arterioso pH 730 pCO2 40 pO2 45 HCO3 1813
RX torace cardiomegalia ()13
ODDIO UNO SHOCK CARDIOGENO 13
RIDUCO I LIQUIDI Ersquo SCESO IL RIANIMATORE13ECG E ECO CHIAMO IL
CARDIOLOGO 13
Caso Clinico Daniele 3 anni
ECOCARDIO Dilatazione camere cardiache ( LVID 42 mm) Globale riduzione della cinesi ventricolare (SF 24) Insufficienza mitralica di grado lieve-moderato
Dobutamina 10 ɣkgmin + Dopamina 10 ɣkgmin13Furosemide 2 mgkg in bolo13
bull Sedazione13bull Intubazione13bull Stabilizzazione13
Trasferimento presso Cardiologia Monaldi13
CPKMB 62 IUL TROPONINA 15 ngmL
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Shock is a life-threatening state that occurs when oxygen and nutrient delivery are insufficient to meet tissue metabolic demands
Pediatr Rev 201031311-319
Lo SHOCK egrave uno stato clinico a prognosi a volte infausta che si veri-fica quando la cessione periferica di Ossigeno e Nutrienti egrave insuffi-ciente a soddisfare le necessitagrave metaboliche dei principali organi e tessuti
Pediatr Rev 201031311-319
ODDIO UNA SEPSI13
Caso Clinico Daniele 3 anni Anamnesi personale13 Secondogenito di genitori non consanguinei13 Nato a termine da parto spontaneo e
gravidanza normocondoa13 EvenH perinatali nella norma13 Febbre da qualche giorno traata con
anHpireHci13 Dispnea ingravescente febbre presincope13
350 NS in bolo1+1+1 + Ce1riaxone 1 gr ev13
Peggioramento13
Esame obieCvo allrsquoingresso13bull Condizioni generali scadenH13bull Colorito grigiastro13bull Tachipnea 13bull Polsi iposfigmici13bull Fegato a 3 cm dallrsquoarco costale di consistenza normale13bull Cosciente ma iporeaRvo13
FC 170bm TC 385 SaO2 85 FR 42 am Refill 4rdquo PA 753513
Accesso venosoossigeno esami di rouLne EAB PCR Rx torace13
Emocromo GB 25000 ( Neu 18000) per il resto nelle norma13
Glicemia eleGroliH nei limiH13
AST 210 UIL Crea 11 mgdl BUN 45 mgdl per il resto nella norma13
PCR posiHva13
EGA arterioso pH 730 pCO2 40 pO2 45 HCO3 1813
RX torace cardiomegalia ()13
ODDIO UNO SHOCK CARDIOGENO 13
RIDUCO I LIQUIDI Ersquo SCESO IL RIANIMATORE13ECG E ECO CHIAMO IL
CARDIOLOGO 13
Caso Clinico Daniele 3 anni
ECOCARDIO Dilatazione camere cardiache ( LVID 42 mm) Globale riduzione della cinesi ventricolare (SF 24) Insufficienza mitralica di grado lieve-moderato
Dobutamina 10 ɣkgmin + Dopamina 10 ɣkgmin13Furosemide 2 mgkg in bolo13
bull Sedazione13bull Intubazione13bull Stabilizzazione13
Trasferimento presso Cardiologia Monaldi13
CPKMB 62 IUL TROPONINA 15 ngmL
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
ODDIO UNA SEPSI13
Caso Clinico Daniele 3 anni Anamnesi personale13 Secondogenito di genitori non consanguinei13 Nato a termine da parto spontaneo e
gravidanza normocondoa13 EvenH perinatali nella norma13 Febbre da qualche giorno traata con
anHpireHci13 Dispnea ingravescente febbre presincope13
350 NS in bolo1+1+1 + Ce1riaxone 1 gr ev13
Peggioramento13
Esame obieCvo allrsquoingresso13bull Condizioni generali scadenH13bull Colorito grigiastro13bull Tachipnea 13bull Polsi iposfigmici13bull Fegato a 3 cm dallrsquoarco costale di consistenza normale13bull Cosciente ma iporeaRvo13
FC 170bm TC 385 SaO2 85 FR 42 am Refill 4rdquo PA 753513
Accesso venosoossigeno esami di rouLne EAB PCR Rx torace13
Emocromo GB 25000 ( Neu 18000) per il resto nelle norma13
Glicemia eleGroliH nei limiH13
AST 210 UIL Crea 11 mgdl BUN 45 mgdl per il resto nella norma13
PCR posiHva13
EGA arterioso pH 730 pCO2 40 pO2 45 HCO3 1813
RX torace cardiomegalia ()13
ODDIO UNO SHOCK CARDIOGENO 13
RIDUCO I LIQUIDI Ersquo SCESO IL RIANIMATORE13ECG E ECO CHIAMO IL
CARDIOLOGO 13
Caso Clinico Daniele 3 anni
ECOCARDIO Dilatazione camere cardiache ( LVID 42 mm) Globale riduzione della cinesi ventricolare (SF 24) Insufficienza mitralica di grado lieve-moderato
Dobutamina 10 ɣkgmin + Dopamina 10 ɣkgmin13Furosemide 2 mgkg in bolo13
bull Sedazione13bull Intubazione13bull Stabilizzazione13
Trasferimento presso Cardiologia Monaldi13
CPKMB 62 IUL TROPONINA 15 ngmL
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Emocromo GB 25000 ( Neu 18000) per il resto nelle norma13
Glicemia eleGroliH nei limiH13
AST 210 UIL Crea 11 mgdl BUN 45 mgdl per il resto nella norma13
PCR posiHva13
EGA arterioso pH 730 pCO2 40 pO2 45 HCO3 1813
RX torace cardiomegalia ()13
ODDIO UNO SHOCK CARDIOGENO 13
RIDUCO I LIQUIDI Ersquo SCESO IL RIANIMATORE13ECG E ECO CHIAMO IL
CARDIOLOGO 13
Caso Clinico Daniele 3 anni
ECOCARDIO Dilatazione camere cardiache ( LVID 42 mm) Globale riduzione della cinesi ventricolare (SF 24) Insufficienza mitralica di grado lieve-moderato
Dobutamina 10 ɣkgmin + Dopamina 10 ɣkgmin13Furosemide 2 mgkg in bolo13
bull Sedazione13bull Intubazione13bull Stabilizzazione13
Trasferimento presso Cardiologia Monaldi13
CPKMB 62 IUL TROPONINA 15 ngmL
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
ECOCARDIO Dilatazione camere cardiache ( LVID 42 mm) Globale riduzione della cinesi ventricolare (SF 24) Insufficienza mitralica di grado lieve-moderato
Dobutamina 10 ɣkgmin + Dopamina 10 ɣkgmin13Furosemide 2 mgkg in bolo13
bull Sedazione13bull Intubazione13bull Stabilizzazione13
Trasferimento presso Cardiologia Monaldi13
CPKMB 62 IUL TROPONINA 15 ngmL
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
bull Sedazione13bull Intubazione13bull Stabilizzazione13
Trasferimento presso Cardiologia Monaldi13
CPKMB 62 IUL TROPONINA 15 ngmL
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Apparato cardiovascolare
Crocevia nella fisiopatologia dello shock
Alterazione dei determinanH cardiaci13
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
DO2
CaO2
O2 Hb
1 vie aeree 2 ventilazione 3 FiO2
CO
SV HR
Precarico = riempimento del cuore
Contrattilitagrave = capacitagrave di accorciamento dei cardiomiociti
Postcarico = tono delle resistenze periferiche
emergenza emodinamica
determinanti della gittata cardiaca
DO2=rilascio di O2 CO=Giata Cardiaca HR=Frequenza Cardiaca SV=Volume Sistole13
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Stato di13SHOCK13
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi
miocardite
diarrea
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
altrohellip
iponchia
vomito
trauma
anafilassi
HLHS
emorragia
sepsi miocardite diarrea
Ipovolemia13
Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave m
iocardio13
Vari meccanism
i13
contraRlitagrave m
iocardio13
Alterata distribuzione circolo13
Ipovolemia13
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock
Tipi di Shock13
Ipovolemico13 Cardiogeno13 DistribuHvo13 SeCco13 Altro13
Precarico13 ContraRlitagrave13 Postcarico13 (distreuale)13
Precarico13
ContraRlitagrave13
Postcarico13
OstruRvo ostruzione direa e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra13
Cause13
-shy‐ Diarrea13-shy‐ Vomito13-shy‐ Emorragia13-shy‐ UsHoni13-shy‐ Nefrosi13-shy‐ Diabete13
-shy‐ MiocardiH13-shy‐ CardiomiopaHe13-shy‐ CHD13-shy‐ Aritmie13
-shy‐ Anafilassi13-shy‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC)13-shy‐ Farmaci13
-shy‐ Baerico13-shy‐ Virale 13-shy‐ Funghi 13
-shy‐ Coartazione criHca dellrsquoaorta13-shy‐Tamponamento cardiaco13
Ipovolemia13 Alterata distribuzione circolo13
contraRlitagrave miocardio13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilitagrave influenzano la Gittata Cardiaca (CO)
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13ContraRlitagrave13
ContraRlitagrave13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Lo shock ipovolemico egrave causato da un basso precarico
Lrsquoinfusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca
Shock Ipovolemico
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 13a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-shy‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) 13b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi 13c) Nel bambino con diarrea non egrave mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento 13
1 AnH-shy‐shock (se necessaria) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 13 volume e tempi = 30 mlKg entro 1-shy‐15 h (eventualmente ripeHbile) 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13 soluzione = fisiologica 22 ml Kg 13
13 gluc 5 7 mlKg 1313 NaHCO3 1 mEqKg (= 1 mlKg di soluzione 84) 13
2 Mantenimento 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempo = 24 h 13 tempo = 24 h 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13 volumi = lt10 Kg 100 mlKg 13
1313 10-shy‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 131313 gt20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 13 soluzioni = lt10 Kg Soluzione eleroliHca equilibrata pediatrica (gluc 5 Na 23 K 20 mEqL) 1313 13 gt10 Kg 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13Soluzione eleroliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5 Na 40 K 13 mEqL) 13
1313 133 Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-shy‐shock) 13
10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 13 volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13 tempi e soluzioni (gluc 5 + eleroliH in mEqL come segue) 13
Disidratazione 13 tempi (h) 13 Na 13 K 13 13isonatremica 13 13 4-shy‐6 13 60 13 20 13 13ipernatremica 13 13 24-shy‐48 () 13 60-shy‐70 13 15 13 13iponatremica 13 13 12-shy‐24 () 13 80-shy‐100 13 15 13() non indurre variazioni Na sierico piugrave veloci di 05 mEqLh 13
4 Riparazione perdite subentranH 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 13 volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-shy‐12 h oppure 5-shy‐10 mlKg per ogni scarica liquida o vomito 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 13 soluzione = gluc 5 Na 60 K 20 mEqL 1310485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive13
5 Terapia dellrsquoacidosi metabolica13
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
ContraRlitagrave13
Una riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Shock
Settico
Lo shock settico egrave caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilitagrave del miocardio
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Nello shock settico la riduzione della Contrattilitagrave causa bassa Gittata Cardiaca a paritagrave di Precarico
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilitagrave oltre sul precarico
Shock
Settico
ContraRlitagrave con catecolamine13
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
La velocitagrave di intervento condiziona la prognosi
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Dimensioni del ventricolo in fine diastole13
Gia
ta Cardiaca (Lm
in)13
Una ridotta contrattilitagrave del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca
Shock Cardiogeno
ARvitagrave basale13
ARvitagrave massimale13
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca13GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole13
DeterminanH della giGata sistolica13
PRECARICO13
CVP PCWP13
Variazione CVP o PCWP13
Espansione del volume13(se CVP darr)13DiureHci ( se CVP uarr)13
CONTRATTILITAgrave13
CO BP ecocardio13
Aumento CVP o PCWP13Diminuita CO13Diminuita BP13
Catecolammine13dopamina eo13dobutamina13
POSTCARICO13
CO BP SVRI perfusione periferica13
CVP uarr PCWP uarr SVRI uarr13CO darr13BP = o uarr13
Vasodilatatori13Nitroprussiato13(ACE inibitori)13
Parametri misuraH13
Manifestazioni fisiologiche anomale13
TraGamento per aumentare la giGata cardiaca13
TraGamento dello shock cardiogeno13
CVP Central venous pressure 13PWCP Pulmonary capillary wedge pressure13CO cardiac output13BP blood pressure13
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
β113Inotropo13
α113SVR13
β213Vasodilatazione13 Cons O213
Dopamina ++++13 ++ +++13 ++13
Adrenalina ++++13 +++13 ++13
Noradrenalina ++13 ++++13 +13
Dobutamina ++++13 +13 +++13
Catecolamine13
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Dopamina13hellip il piugrave trasformista dei farmaci13
Lrsquoazione terapeutica varia con il dosaggio
3-shy‐5 mcgkgmin13 vasodilatatore prev vasi splancnici13
5-shy‐10 mcgkgmin13 inotropo posiHvo1313 13 13 (dose + frequente in etagrave pediatrica)13
10-shy‐20 mcgkgmin13 vasocostriore13
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
Conclusioni
bull Per quanto complessala fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nellrsquoalterazione di uno o piugrave dei determinanti della gittata cardiaca
bull La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico contrattilitagrave e postcarico egrave indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK
bull Lrsquointervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali soprattutto nello shock settico per una prognosi favorevole
