"fístulas arteriovenosas para acesso vascular

Artigo Original

"FíSTULAS ARTERIOVENOSAS PARA ACESSO VASCULAR: ANÁLISE DOS RESULTADOS FUNCIONAIS, DA MANUTENÇÃO EM HEMODIALlSE E DA SOBREVIDA DOS DOENTES",

Maximiniano T.V. Albers* , Ludwig Hafner* * , Aroldo Bisinha***, Nelson De Luccia * , Josef Manasterski ****, Berilo Langer*****

o objetivo da investigação foi analisar o resultado das fístulas arteriovenosas para hemodiálise (FAVJ em relação com a manutenção em diálise e a sobrevida dos doentes.

Duzentos e quarenta e cinco doentes foram submetidos a 291 FA V distais no antebraço, a 49 FAV com a artéria umeral e a 41 FA V com subStitutos vasculares.

As FAV distais foram bem sucedidas em 70% e 52% a um e a 36 meses respectivamente. As FAV com a artéria umeral e as com substitutos vasculares tiveram pior evolução de seis a 36 meses.

O resultado imediato das FA V distais iniciais teve valor preditivo notável ~ necessidade de FAV mais proximais ou com substitutos vasculares.

Ao fim de 36 meses, 76% dos doentes foram mantidos em hemodiálise apenas com FA V distais, ao passo que 91 % não necessitaram de substitutos vasculares.

A sobrevida dos doentes não foi afetada significativamente pelo tipo de fístula. Entretanto, no momento do óbito apresentavam-se sem complicações em maior número de vezes as FAV distais do que as FAV proximais, de modo significativo.

Conclui-se que as FAV distais são muito eficientes e se acompanham de menos complicações relacionadas com óbito dos doentes ao passo que o contrário se dá com as FAV com artéria umeral ou çom substitutos vasculares.

Unitermos: Fístula arteriovenosa, acesso vascular, hemodiálise

* Professor-Assistente Doutor F.M.U.S.P. ** Professor-Assistente F.M.M.

*** Cirurgião do Hospital Nossa Senhora da Penha ** * * Médico-Assistente do Hospital das Clínicas de São Paulo

*'*** Professor Livre-Docente F.M.U.S.P.

Trabalho das Disciplinas de Cirurgia Vascular dos Departamentos de Cirurgia das Faculdades de Medi.cina da Universidade de São Paulo e de Marília _

CIR. VASC ANG. 3(4): 17,25,1987

INTRODUÇÃO

A assistencia médica aos doentes portadores de insuficiência renal crônica terminal é mal conhecida no Brasil. A principal referência é o Registro Brasileiro de Diálise e Transplante, relativo ao ano de 1983, elaborado com informações fornecidas por 131 centros de diálise (6,) _ Entretanto, mesmo nesse relatório , nem todos os aspectos do problema puderam ser analisados em profundidade , como por exemplo a questão do acesso vascular à hemodiálise .

A finalidade do presente trabalho é definir os resultados das operações para construção de fístulas arteriovenosas (F A V) para acesso vascular e estabelecer relações entre a evolução dessas operações, a manutenção em hemodiálise e a sobrevida dos doentes , utilizando amostra populacional representativa em nosso meio .

CASUÍSTICA

Compõem a presente casuística 245 doentes portadores de insuficiência renal crônica terminal selecionados para tratamento por hemodiálise nos quais foram realizadas operações para construção de FA V internas. Cento e quarenta e sete pacientes eram do sexo masculino e 98 do feminino. Cento e oitenta e dois pacientes eram da raça branca, cinqüenta e seis pertenciam à raça negra e sete à amarela.

. O diagnóstico da nefropatia primária foi estabelecidc em 141/245 (57 %) doentes. As glomerulopatias ocorreram em 60% das vezes, as nefropatias vasculares e as intersticiais crônicas em 20% e 12% dos casos respectivamente. Vinte e oito dos 245 doentes eram diabéticos.

Em 190 casos não se havia realizado acesso prévio à circulação sangüínea através de cânulas ou de fístulas , enquanto nos 55 doentes restantes já haviam sido realizados esses procedimentos .

MÉTODO

O período de estudo se iniciou em três de dezembro de 1977 e se encerrOu em 31 de dezembro de 1984 com a verificação da evolução dos pacientes e das operações.

Cento e vinte e dois dos doentes foram tratados no Hospital Nossa Senhora da Penha, 18 no Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Sociedade· Portuguesa de Beneficência, 13 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo , sete no Hospital São Jorge , um no Hospital São Camilo e um no Hospital Sírio-Libanês . Oitenta e dois doentes foram operados na Santa Casa de Marília e UI11 no Hospital São Caetano , de São Caetano do Sul.

Foram consideradas F A V distais aque.las realizadas ao nível do antebraço com apenas uma anastomose vascular, interessando direta e tão-somente às artérias e veias da região e sem a utilização de substitutos vasculares. As F A V radiocefálicas compreenderam 90% das FA V distais .

Foram consideradas F A V proximais aquelas realizadas com a artéria umeral por anastomose direta ao nível da prega anterior do cotovelo e as reâlizadas no braço ou na coxa com o uso de substituto vascular.

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Maximiano T. V. Albers e cols.

Foram feitas 291 FA V distais e 90 FAV proximais, das quais 49 eram F A V diretas com artéria umeral e 41 FAV com substitutos vasculares.

A verificação dos resuItadaos imediatos das F A V foi feita com base no estado funcional das mesmas no 30~ dia do período pós-operatório. A F A V foi considerada como um bom resultado imediato quando permitiu o início do tratamento por hemodiálise até esse limite de tempo e nos casos em que esta não foi instalada por motivos alheios à boa qualidade da operação vascular. Os eventos que determinaram o fim do seguimento das FA V foram o óbito, a transferência de hospital , o transplante renal, o abandono e/ou recusa ao tratamento, a falha da F A V ou o tempo de seguimento à época da última verificação.

Estudou-se também, tomando apenas a população sem acesso vascular prévio, a relação entre o resultado imediato das F A V distais e a necessidade futura de F A V proximal.

As causas de insucesso das F A V foram analisadas levando em consideração evidentes aspectos anátomo-patológicos e cirúrgicos de cada caso.

A manutenção em hemodiálise com o uso exclusivo de F A V distais e a propiciada sem o uso de substitutos vasculares foi determinada por análise atuarial.

Estudou-se a relação do óbito com a qualidade e a função das F A V à época desse evento.

Foram utilizados no presente trabalho o teste do qui quadrado e o teste exato de Fisher, obedecendo às condições formuladas por Berquó e col. (1980)(5) . Nas observações feitas ao longo do tempo foi empregada a análise atuarial. As comparações de estimativas atuariais foram feitas com modificações apropriadas do método descrito por Peto e col. (1977)(57). O maior nível de significância adotado na comparação de diferenças observadas foi 5%.

RESULTADOS

RESULTADO FUNCIONAL DAS F A V - As estimativas de sucesso aos 30 dias foram de 70% para as F A V distais, de 83% para as F A V proximais com artéria umeral e de 77 % para as F A V com substitutos vasculares. Aos 12 meses de seguimento, as F A V distais apresentaram 61 % de sucesso, contra 58% e 54% respectivamente para as F A V com artéria umeral e para as F A V com substitutos vasculares. Essa vantagem perdurou até 24 meses de seguimento, conforme se mostra na tabela 1.

Observou-se tendência a melhor evolução das F A V distais nos doentes não diabéticos até 12 meses de seguimento, com 61 % de sucesso, enquanto nos diabéticos

TABELA I : Resultado Funcional das FA V.

FAV

DISTAIS (o = 291)

PROXIMAIS

MESES

F A V UMERAL (o = 49) SUBSTITUTOS (o = 41)

TOTAL

18

6 12 24 36

19l (70%) 130 (64%) 90 (61%) 37 (57%) 20 (52%)

35 (83%) 20 (66%) 13 (58%) 3 (39%) 28 (77%) 16 (67%) LI (54%) 2 (25%)

254 (72%)166 (64%)124 (59%) 42 (51%) 21 (46%)

Acesso vascular para hemodiálise

essa cifra foi de 45% (p > 0,10). Já as FAV proximais foram igualmente bem sucedidas entre diabéticos e não diabéticos, com sucesso em 56% e 55% dos casos até 12 meses de seguimento.

A evolução de ambos os tipos de F A V proximal foi semelhante, com pequena vantagem das F A V com artéria umeral sobre as F A V com substitutos vasculares, com sucesso estimado em 39% e 25%, respectivamente, aos 24 meses de seguimento, de acordo com a tabela 1.

As F A V feitas com próteses apresentaram melhor evolução do que as realizadas com safena autógena e/ou homóloga com vantagem de 12% a 30 dias e a seis meses e de 14% a 12 meses, embora sem ser estatisticamente significante (p >0,25) , conforme se depreende da tabela 2.

TABELA 2: Resultado funcional de 28 FA V proximais com prótese e de 13 FAV proximais com veia safena.

FAV

PRÓTESE SAFENA

TOTAL

TEMPO (meses)

19 (81%) 9 (69%)

28 (77%)

12 (71%) 4 (59%)

16 (67%)

12

8 (58%) 3 (44%)

LI (54%)

Teste lograok Xl = 0,905; p > 0,25

TABELA 3: Resultado funcional de 106 FA V distais e 85 FAV proximais feitas sem reoperações.

FAV

DISTAIS PROXIMAIS

Tempo (meses) 12 24 36

69(69%) 45(62%) 36(59%) 14 (57%) 9(57%) 61 (80%) 34 (66%) 22 (55%) 4 (34%)

o resultado das F A V feitas em reoperações, mostrad0 na tabela 3, equivaleu ao das operações primárias.

ANÁLISE DAS FALHAS DAS FAV - As falhas precoces se deram por oclusão da F A V distaI em 80/84 (95%) casos, por insuficiência hemodinâmica em 3/84 (3,5%) casos por infecção em 1184 (1 %) casos. As causas dessas falhas foram a presença de casos inadequados em 46/84 (55%) casos, erro técnico em 16/84 (19 % ) casos , infecção em 1/84 (1 % ) casos e não puderam ser definidas em 21 /84 (25 % ) casos. As falhas tardias de F A V distais decorreram de oclusão em 14/29 (48% ) casos, de insuficiência hemodinâmica em 12/29 (41 % ) casos, de infecção em 1/29 (3,4 % ) casos e de aneurisma verdadeiro em 2/29 (7%) casos .

As falhas precoces das F A V .eroximais ocorrera.m po.r oclusão do acesso em 12/17 (70% ) casos, por insufIciência hemodinâmica em 2/17 (12% ) casos e por infecção e/ou pseudaneurisma em 3/17 (18 % ) casos . Essas falhas foram interpretadas como decorrentes de casos inadequados em 3/17 (18 % ) casos, de erros técnicos em 1/17 (6 % ) casos, de infecção em 2/17 (12% ) casos e não foram bem definidas em 11/17 (65 % ) casos . As falhas tardias das F A V proximais se deveram a oclusão em 13/22 (59%) casos, a insuficiência hemodinâmica em 6/22 (27% ) casos, a infecção em 2/22 (9 % ) casos e a aneurisma em 1/22 (4,5%) casos.

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TABELA 4: Incidência de infecção e/ou pseudaneurisma (I-PA) em 28 F A V com prótese e em 13 F A V com veia safena.

FAV

PRÓTESE SAFENA

·TOTAL

I·PA

Teste exato: p < 0,05

SIM

8 (28%)

8 (19%)

NÃO

20 13

33

TOTAL

28 13

41

Complicação grave inutilizando a F A V, por infecção e/ou pseudaneurisma, ocorreu em 8/28 (28%) F A V proximais com prótese e em nenhuma das F A V proximais constituídas com veia safena (p < 0,05) conforme mostrado na tabela 4.

RELAÇÃO ç:NTRE O RESULTADO DAS FAV DISTAIS PRIMARIAS E A NECESSIDADE ULTERIOR DE FAV PROXIMAIS - Em 172 pacientes se relacionou o resultadü imediato das F A V distais primárias com a necessidade efetiva de construção de F A V proximais na evolução tardia.

TABELA 5: Necessidade ulterior de FA V proximal em relação ao resultado imediato de 172 F A V distais realizados como primeira operação.

FAV PROXIMAL

NÃO SIM TOTAL RESULTADO IMEDIATO PREGA SUBSTITUTO

BOM 117 4 121

MAU 28 13 10 51

TOTAL 145 17 10 172

Teste exato (Não X Sim): p < 10 12

Conforme exposto na tabela 5, foram realizadas F A V proximais em anastomose direta à artéria umeral em 41117 (3 ,4% ) pacientes que haviam tido bom resultado imediato com a primeira F A V distai, não sendo utilizada ulteriormente nenhuma F A V proximal com substituto vascular . Dentre os pacientes que tiveram mau resultado imediato com a primeira F A V distai, em 23/51 (45%) foi necessária a realização de F A V proximais, sendo em 12/23 doentes as F A V proximais realizadas ao nível da prega anterior do cotovelo em anastomoses diretas em em 10/23 com substitutos vasculares (p < 10-12

) ;

MANUTENÇÃO EM HEMODIÁLISE - Os doentes puderam ser mantidos em hemodiálise com uma ou mais FA V distais em 92% e 76% a um mês e 36 meses . Do mesmo modo, quando utilizados os demais tipos de F A V, à exceção das feitas com substitutos vasculares, as cifras foram de 96% e 91 % naqueles intervalos de tempo . A tabela 6 mostra esses dados .

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TABELA 6: Manutenção em hemodiálise de 190 doentes sem acesso vascular prévio conforme os tipos de F A V.

MESES 6 12 24 36 FAV

DISTAIS DISTAIS + PREGA

162 (92%) 112 (84%) 84 (81 %) 38 (79%) 18 (76%) 169 (96% )123 (92%) 96 (92%) 47 (91 %) 23 (91 %)

SOBREVIDA - A sobrevida dos doentes conforme tenham ou não sido realizadas F A V proximais está apresentada na tabela 7. Em todos os períodos de tempo a sobrevida foi superior entre os doentes sem F A V proximal, sendo os 36 meses de seguimento de 43% e 29% respectivamente nos grupos sem e com F A V proximal (p > 0,05).

TABELA 7: Sobrevida tardia conforme a presença ou ausência de FAV proximal.

TEMPO (meses)

FAV PROXIMAL

AUSENTE PRESENTE

6 12 24 36

169 (97%)124 (85%) 95 (76%) 42 (55%) 19 (43%) 53 (89%) 42 (74%) 31 (64%) 15 (49%) 5 (29%)

Teste logrank X2 = 3,041; P > 0,05 Foram realizadas 159 FA Vem 99 pacientes que vieram

a falecer até 60 meses de seguimento e 215 FA V nos 142 retirados vivos do seguimento no mesmo período. Entre os pacientes retirados por óbito foram realizadas 47/159 (29,5%) de FAV proximais, contra 421215 (19,5%) entre os retirados vivos (p < 0,05) .

Infecção na F A V contribuiu para o óbito em 2/67 (3,0%) casos dos pacientes falecidos com F A V distais e em 4/32 (12,5%) casos de pacientes falecidos com FA V proximais (p 0,05). Infecção de variada natureza ocorreu em 9/28 (32%) pacientes com FA V complicadas no óbito e em 9/71 (12% ) dos pacientes falecidos sem problemas em suas FAV (p> 0,05) .

Em conjunto, as complicações das F A V no momento do óbito foram verificadas em 28% dos casos, sendo de 18% no caso de F A V distais e de 50% no caso de FA V proximais (p < 0,005) , conforme mostrado na tabela 8.

TABELA 8: Estado de 67 FA V distais e de 32 FA V pro xi mais no momento do óbito dos doentes.

ESTADO NÃO

FAV COMPLICADAS NÃO COMPLICADAS TOTAL

DISTAIS 12 (18%) 55 67 PROXIMAIS 16 (50%) 16 32

TOTAL 28 (28%) 71 99

X~ = 9,469; P < 0,005

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Maximiano T V. Albers e cols.

Analogamente, complicações de FA V do tipo infecção e/ou pseudaneurisma estiveram presentes no momento do óbito em 9% dos casos, sendo de 3% no caso de FAV distais e de 22% em se tratando de FA V proximais (p < 0,01), conforme exposto na tabela 9.

TABELA 9: Incidência de infecção e/ou pseudaneurisma (I-PA) em 32 doentes com F A V proximais e em 67 doentes com F A V distais no momento do óbito.

(I·PA) COM (I·PA) SEM (I·PA) TOTAL FAV

DISTAIS 2 (3%) 65 67 PROXIMAIS 7 (22%) 25 32

TOTAL 9 (9%) 90 99

Teste exato: p < 0,01

DISCUSSÃO

AMOSTRA POPULACIONAL - Na presente casuística foram diagnosticadas as nefropatias primárias causadoras de insuficiência renal crônica terminal em 141/245 (57%) casos. As diversas formas de glomerulonefrite ocorreram em 60% dos casos, tendo sido de 54% no Registro Brasileiro de Diálise e Transplante (1984), enquanto as nefropatias vasculares, as intersticiais crônicas e as hereditárias ocorreram na mesma proporção em ambas investigações, nas taxas respectivas de 20%, 12% e 6% .

A participação dos doentes do sexo masculino foi de 60% no presente estudo, e de 59% no Registro Brasileiro de Diálise e Transplante (1984)(61). A média de idades, foi coincidente em ambos os estudos, tendo sido respectivamente de 41,8 anos e 41,7 anos (61). Pode-se concluir que a amostra populacional em discussão seja representativa do universo de doentes portadores de insuficiência renal-trônica no Brasil.

DISTRIBUIÇÃO DAS FAV - O plano para seleção de acessos vasculares obedece à intenção de obter acesso eficiente, que permita utilização em curto espaço de tempo, que seja confortável ao paciente e de manuseio prático pela equipe médica, sendo durável e se acompanhando de baixo índice de complicações. Tais metas não são atingidas com o uso de um único procedimento para todos os pacientes e em todas as ocasiões.

As fístulas arteriovenosas distais são de escolha eletiva e unânime e foram empregadas em 94% a 100% dos casos nas experiências de vários autores (6, 14, 29, 48, 64, 71, 72). Outros relatos mostraram a utilização de FAV distais em 40% a 84% dos casos complementadas com o emprego de F A V com artéria umeral em 3% a 23% e incluindo o uso de substitutos vasculares em 3% a 39% das vezes, combinando com o verificado na presente casuística onde as F A V distais, as F A V com artéria umeral e os implantes vasculares foram feitos respectivamente em 76%, 13% e 11 % das operações (16, 22, 23, 37, 39, 44, 55, 76). Como o critério de eleição dos vasos distais do antebraço para a construção de FA V é caracterizado pela subjetividade, em alguns

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relatos a participação das F A V distais é menor do que na maioria das publicações, estando entre 25 % e 42 % dos casos (18, 20, 66) .

Entretanto, a distribuição das F A V nas diferentes casuísticas exprime apenas a situação instantânea ao término da verificação dos resultados parciais que deram origem às publicações e, a tendência, é sempre de aumento progressivo da dificuldade em construir F A V distais e da conseqüente realização de FA V com artéria umeral ou com substitutos vasculares.

Como condições que tendem a diminuir a participação das F A V proximais nas casuísticas, pode-se reconhecer a elevada remoção de doentes pelo óbito, como ocorreu na presente casulstica, ou por transplante renal, como descrito por Cerilli & Limbert (1973) em cuja casuística cerca de 50% dos doentes foram transplantados (14) .

De especial interesse se revestem as publicações de Bonalumi e col. (1982)(6) e de Mehigan & McAlexander (1982)( 48) relativas ao uso de FA V distai ao nível da tabaqueira anatômica, com sucesso muito significativo por ter restringido ao mínimo a necessidade de outros tipos de F A V. Esta variante técnica ainda não é de ampla aceitação, não foi usada neste trabalho mas pode vir a representar conquista de mérito equivalente à própria contribuição de Brescia e col. (1966)(8), introdutores das F A V para acesso vascular.

Outras técnicas importantes que visam à máxima utilização e preservação dos vasos do antebraço, como a construção de FA V distai seqüente à canulação de vasos do antebraço (11,67,68) e a transposição da veia basílica no antebraço (4, 55, 57) não foram empregadas no presente estudo, mas podem diminuir a necessidade do uso de F A V proximais.

N a opinião de vários autores as F A V com artéria umeral constituem opção de pouco valor pelas complicações freqüentes verificadas com seu uso (12, 27, 44, 46). Entretanto, é considerada de utilidade, malgrado as complicações, para evitar o uso de substitutos vasculares (1, 21,22,38,39,51,55,58,62,63,76). No presente estudo, de acordo com a indicação cirúrgica que orientou o trabalho, foram feitas F A V com artéria umeral em 41 /90 (45%) casos de F A V proximais.

Ainda no sentido de evitar o uso de substitutos vasculares parece ser de especial valor a superficialização ou a transposição da veia basílica no braço seguida de anastomose à artéria umeral (4,13,17,42).

Embora o plano de escolha das FA V obedeça, como é sempre afirmado, à intenção e criar F A V distais, a verificação da distribuição dos diferentes tipos de F A V, nas diferentes casuísticas, revela notável diversidade , que pode decorrer de maior ou menor rigidez na interpretação do princípio de hierarquização na indicação cirúrgica. Em muitas casuísticas os substitutos vasculares foram colocados no antebraçD, com anastomose venosa ao nível da prega do cotovelo, em porcentagens que estiveram entre 90% e 100% dos casos (18, 36, 40, 53 , 63, 78). Nestas condições, como hipótese especulativa, em interpretação livre poder-se-ía cogitar que em muitos desses casos, ou mesmo em todos, seria possível a realização de F A V direta com artéria umeral ou com transposição da veia basílica no braço. Na presente casuística as FAV com artéria umeral foram usadas sempre que possívei, mas não foram realizadas transposições de veia basílica, tendo sido feito um único implante de substituto vascular no antebraço.

CIR. VASCo ANG. 3(4):17,25,1987

Maximiano T. V. Albers e cols

RESULTADOS FUNCIONAIS DAS FAV -As fístu las arteriovenosas só podem ser consideradas como bem sucedidas se permitem a prática da hemodiálise, sendo esta sua única função. No presente estudo, obteve-se bom resultado em 70% das F A V distais . Freqüentemente foram relatados resultados superiores, entre 80% e 90% de sucesso (12, 14, 30, 37, 39, 55, 64). Entretanto, Lytton e cal (1970)(43), Zerbino e cal. (1974)(76) e Foran e col. (1975)(20) obtiveram mais de 90% de sucesso imediato. Resultados de pior qualidade foram observados p'or Hodson e cal. (1970)(31) e Alm & Lundberg (1977)(2), com 57% e 68% de sucesso, respectivamente. Em publ;cação recente Thomsen e cal. (1983) obtiveram 30% de insucesso (71, 72) exatamente como neste trabalho.

A perda do resultado imediato entre 30 dias e 24 meses foi de 15% a 35% conforme vários autores (25, 26, 30, 37, 65) e de 13% neste estudo, sendo que no relato de Zerbino e cal. (1974) aquela diferença foi de 2% (76) e no de Limet & Lejeune (1976) de 5% (41).

As F A V realizadas em doentes não diabéticos apresentaram melhor resultado a 30 dias do que as feitas em diabéticos, mas sem significado estatístico (p > 0,25). Ao fim de 12 meses as F A V distais tenderam a melhor resultado nos doentes não diabéticos , sem significado estatístico (p > 0,10) . Já as FAV proximais apresentaram a mesma durabilidade funcional nos diabéticos e não diabéticos , talvez pelo maior calibre dos vasos proximais envolvidos .

A adoção do limite de calibre abaixo do qual há inadequação para a construção de F A V distais é subjetiva e se usou desde 4 mm até 1 mm como parâmetro (55, 71, 72). Aceitando-se que o tamanho dos vasos influa na qualidade do resultado, conclui-se que a heterogeneidade na aceitação dos vasos distais tenha participação nas diferenças observadas entre as várias casuísticas. Desta forma o resultado imediato das F A V nem sempre é parâmetro adequado na valorização de uma política de construção de acessos vasculares.

No presente estudo as F A V com artéria umeral e as FA V com substituição vascular constituíram o grupo de F A V proximais, no interesse de separá-Ias das F A V distais e não por semelhança de características, que no entanto existem. Entre estas, o alto fluxo sangüíneo, cerca do dobro dos valores medidos nas F A V com artérias distais (3). Como conseqüência, o resultado imediato das FA V proximais diretas com artéria umeral, estimado em 83% aos 30 dias, é superior à estimativa de 70% obtida neste período com as FA V distais, ainda que as FAV com artéria umeral sejam realizadas em seqüência às falhas ou inadequações de FA V distais . Entretanto, aos 12 meses de seguimento a estimativa de sucesso das F A V com artéria umeral já é igual à das F A V distais, tendendo a se tornar pior. Pode-se afirmar, com base nos resultados tardios obtidos com ambos os tipos de FA V, que são de utilidade semelhante, sendo a FA V com artéria umeral de indicação complementar às F A V distais .

Os resultados funcionais até 12 meses de seguimento são indistinguíveis com ambos os tipos de FA V proximal, em níveis de 58% e 54%, respectivamente para as FAV diretas e para as F A V com substitutos vasculares. Ambas as F A V são de alto débito e o uso das F A V diretas não impede a utilização ulterior de F A V com sus9stituto no braço, o contrário não sendo verdadeiro. E ainda passível de crítica a utilização de F A V com susbtituto

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vascular ao nível do antebraço, pela evidência de ser possível a construção de F A V diretas nesses casos , pois que se exige a presença de veia adequada ao nível da prega do cotovelo.

Os resultados funcionais são equivalentes para ambos os tipos de F A V proximal, mas a ocorrência de infecção e/ou pseudoaneurisma como complicações de punções repetidas é consideravelmente maior em casos de substituição vascular. Nessas condições, quando F A V distais não podem ser feitas, a preferência por F A V construídas em anastomose direta à artéria umeral, em preterição às F A V com substitutos vasculares, parece ser atitude compatível com o plano geral básico no campo das F A V para hemodiálise .

Embora a presente casuística seja pouco numerosa , com 28 F A V com prótese e 13 F A V com safena~ autóg~nas e homólogas, o melhor resultado quanto a durabIlidade da função dos acessos não foi significativo (p > 0,25) . Por outro lado, a incidência de complicações graves foi exclusiva às F A V com próteses, com 8/28 (28%) infecções e/ou pseudaneurismas (p < 0,05). Estas observações são concordantes com outras publicações tanto no que se refere aos resultados funcionais , com o uso de veia safena equiparando-se com o de prótese (35, 47), como também pela rara ocorrência de complicações infecciosas ou do tipo pseudaneurisma com o uso da veia safena autógena ou homóloga (18, 35, 47 , 59) . Contrastando com esse fato, as infecções com o uso da prótese de PTFE ocorreram em até 25% dos casos conforme Munda e cal. (1983)(49), embora essa cifra esteja mais freqüentemente em torno de 10% em outras publicações. A comprovação de vantagens funcionais de um tipo de substituto sobre os demais exige estudos prospectivos controlados, pois quando essa metodologia de investigação foi utilizada as diferenças entre tipos de substitutos não foram significantes (34, 35, 61).

As reoperações com F A V distais foram bem sucedidas a 30 dias e a 36 meses em 69% e 57% cifras semelhantes às observadas em operações primárias. Essa semelhança sugere que, sendo possível a realização de nova F A V distaI, esta deva ser tentada. Entretanto, a falha da primeira F A V distaI feita como acesso inicial representou pior prognóstico quanto à necessidade futura de construção de F A V proximais. Conforme mostrado na tabela 4, foram mais tarde realizadas F A V proximais em 3,3 % dos casos com sucesso de primeira F A V e em 45% dos doentes em que a FA V inicial falhou (p < 10-12

). Assim , as F A V feitas em reoperações , apesar de serem de igual valor quanto à durabilidade não são suficientes para evitar dificuldades futuras, expressas pela necessidade de construção de F A V proximais . Em nenhum doente com sucesso imediato de F A V distaI primária foi utilizada FAV proximal com substituto vascular, o que ocorreu em 20% dos doentes com F A V inicial que tenha falhado (p < 0,0005).. . . .

As falhas ImedIatas das F A V dIstaIS se deram por oclusão vascular em 80/84 (95%) casos , por insuficiência hemodinâmica em 3/84 (3,6%) casos e por infecção em um único caso . As causas da oclusão puderam ser definidas como decorrentes de vasos inadequados em 55 % das vezes e de falhas técnicas em 19%, sendo que em 25% das ocasiões não pôde ser esclarecida a causa do insucesso. Os vasos inadequados e as falhas técnicas foram identificados como principal causa de oclusões em várias publicações . A longo prazo , as oclusões e outras

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complicaçôes são causadas pelo uso contínuo e inexorável.

Na presente casuística foi muito freqüente a construção de F A V distai durante ou pouco depois da sessão de diálise peritoneal, sendo reconhecido que as alterações volêmicas próprias desse período causam oclusão dos acessos vasculares (26, 39,70).

A melhoria dos resultados pode ser alcançada pelo aperfeiçoamento técnico de várias maneiras, como a adoção da F A V radiocefálica ao nível da tabaq ueira anatômica (6, 48, 60), o uso de técnica microcirúrgica (7, 45, 75) e a utilização de fluxometria intra-operatória (19, 74).

Após o término da operação, se constatada a oclusão da FA V recém construída, optou-se na presente casuística pelo abandono do acesso, aceitando o insucesso e adiando a solução do caso por reintervenção em outro nível ou em outro membro superior, conforme também referido por Lachand e col. (1973)(39). Ribet e col. (1982) relataram a preferência por não reintervir após três dias(64) e Petrella e col. (1976) não conseguiram sucesso na maior parte de suas reintervenções precoces (58) .

TIPOS DE FAV NECESSÁRIOS PARA MANUTEN çÃO EM HEMODIÁLISE - A avaliação de um plano de construção de FA V para acesso vascular, quanto ao aspecto de máxima utilização de vasos distais e de níveis apropriados para reoperações em hemodiálise apenas com FA V distais, em que o evento final de limitação seja a data de construção de FAV de outro tipo. Esse método foi adotado no presente estudo no subgrupo de 190 doentes sem acesso vascular prévio e permitiu estimar em 92% a taxa de colocação em hemodiálise apenas com o uso de uma ou mais F A V distais e em 76% a manutenção em tratamento até 36 meses.

Essa verificação exprime o resultado favorável da política de máxima utilização dos vasos distais em contraposição ao referido por outros, como Sabanayagam e col. (1983) que julgaram os vasos distais adequados à construção de FAV em apenas 25% dos casos (66). Do mesmo modo, quando verificada a manutenção em hemodiálise sem o recurso de FAV com substituto, conseguida portanto com F A V distais e F A V diretas com artéria umeral, com a .i ifra de 91 % em três anos se estima a necessidade de F A V com substituto em 9% no fim desse período, que parece satisfatória.

SOBREVIDA DOS DOENTES - -A sobrevida até 36 meses tendeu a ser melhor nos doentes que receberam apenas F A V distais, mas sem significado estatístico (p> 0,05). Entretanto, do ponto de vista médico, as diferenças sempre entre 6% a 14% não devem ser subestimadas.

Quando analisados os doentes com seguimento terminado, verificou-se que foram realizadas FA V proximais em 29,5% das operações em doentes retirados por óbito e em 19,5% dos retirados por outras causas (p> 0,05), indicando que a dificuldade no estabelecimento de acesso vascular por F A V contribuiu para a mortalidade global, já que os tempos de remoção foram bem distribuídos entre ambos os grupos. A diferença na proporção de F A V com substitutos vasculares não foi importante em ambos os grupos.

Verificou-se, que em 28% dos casos as FAV estavam complicadas no momento do óbito, de modo a impedir ou dificultar a realização da hemodiálise, com distri -

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buição de 18% no caso de doentes com F A V distai e de 50% no caso de FA V proximais, (p < 0,005) . Esse fato sugere fortemente que as F A V proximais complicadas representam fator de contribuição ao óbito em maior intensidade do que ocorre com as F A V distais complicadas .

Especialmente em relação à presença de infecção e/ou pseudaneurisma complicando as F A V no momento do óbito, entre os doentes com FA V distais a ocorrência dessas complicações foi de 3% e nos doentes com F A V proximais foi de 22% (p < 0,01), reforçando relação causal entre esses tipos de complicações e o óbito.

CONSIDERAÇÕES FINAIS- A generalização do tratamento dos doentes com insuficiência renal crônica terminal por hemodiálise aumentou a atividade cirúrgica para a construção de acessos vasculares. Este tipo de intervenção se tornou o mais frequüente em hospitais ativamente envolvidos na questão, suplantando em alguns centros os procedimentos de herniorrafia inguinal e colecistectomia (44).

O número anual de doentes que iniciam tratamento substitutivo da função renal é crescente e a hemodiálise é a modalidade terapêutica utilizada na maioria das vezes, tanto em países europeus, como nos Estados Unidos e no Brasil (10, 32, 60) . Nestas condições tem crescido o custo específico da cirurgiél de acesso vascular , pelo menos em custos fixos.

Em relação a 300 doentes tratados no período de 1971 a 1975, Mandei e col. (1977) estimaram em 3452 dólares por paciente-ano o custo relativo à criação e manutenção de acessos vasculares (44). Mais recentemente, Ogden (1983) afirmou que, nos Estados Unidos, o custo das complicações de acesso vascular era da ordem de 50 milhões de dólares anuais, com média de 750 dólares por paciente-ano (54). Nissenson (1983) estimou em 1112,92 a 1612,92 dólares o custo anual de manutenção de uma única prótese com dispositivo transcutâneo para punção, sem contar o custo de implantação, que é de 3000 dólares (52). A evolução tecnológica traz portanto o crescimento dos custos e o impacto econômico no Brasil pode agravar a questão do custeio do tratamento .

Pelos dados acima apresentados, compreende-se a importância de se conhecer o resultado dos programas de construção de acessos vasculares para estimular a eficiência nessa atividade. Por dispensar os substitutos vasculares e as cânulas externas, as F A V diretas são os procedimentos menos dispendiosos, além de mais úteis aos doentes e a distribuição e duração das mesmas podem servir de parâmetros na avaliação de diferentes políticas de construção de acessos vasculares. Por serem intervenções tidas como simples, são deixadas à responsabilidade de cirurgiões menos experientes e relegados a horários derradeiros na programação cirúrgica. São em nosso país, serviços profissionais mal remunerados . Esses e outros fatores, decorrentes de inadequada organização da cirurgia de acesso vascular agravam consideravelmente a eficiência da mesma, sendo necessária reformulação que minimize as dificuldades inerentes a esse tipo de prestação de serviços.

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SUMMARY

The objective of this investigation was to analyse the long term results of hemodialysis arteriovenous fistulae (A VF) and its relations with the maintenance in dialysis and patientE survival.

Two hundred forty five patients submitted to the creation of 291 distai forearm AVF, 49 brachial AVF and 41 grafts AVF. . Actuanal function at one and 36 months was 70% and 52% for distai A VF. The other A VF had worse evolution from six to 36 months.

Initial results of the first distai A VF were very predictive of the future need for both brachial AVF and grafts A VF.

Maintenance in hemodélysis for 36 months was acchhieved in 76% of the patients solely with distai A VF and 91 % never needed a graft AVF." Patient survival was not affected by the AVF type. However significantly less distaI A VF than proximal A VF were complicated at death.

Distai AVF were effective in mainteining the patient in hemodialysis and were from lite threatening complications.

Proximal A VF were nos as good as distai A VF having onlya complementary role in vascular access work.

Uniterms: Arteriovenous fistu la, vascular access, hemodialysis

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