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FITT-STEMI: Zeiten der präklinischenInfarktversorgung –
Was bedeutet das für uns?
Lars MaierAbt. Kardiologie & Pneumologie
Fallbeispiel
Ein 65-jähriger Mann aus Göttingen ruft den Rettungsdienst an wegen seit dem Morgen bestehender Brustschmerzen. Bisher hatte er außer einer arteriellen Hypertonie, einer Hyperlipoproteinämie und einem seit 25 Jahren bestehenden Nikotinabusus keinerlei ernsthafte Vorerkrankungen. Aufgrund der länger als 20 min dauernden Angina Pectoris (AP) Symptomatik haben Sie den dringenden Verdacht auf ein
akutes Koronarsyndrom (ACS)!
Definition des ACS
Stabile Instabile NSTEMI STEMIAP AP (Non-Q-Infarkt) (Infarkt)
ACS
Troponin - Troponin +
Koronare Herzerkrankung (KHK)Plaque
PlaquerupturGefäßverschluss
Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!)Koronarangiografie & PCI (ACVB)
Interventionsoberarzt0171-5668182
sofort
Praktisches Vorgehen beim ACS
RD/NA, Hausarzt
EKG:ST Hebungen
Persist. Thoraxschmerz
DGK Leitlinie, Z Kardiol, 2004Zu lange gewartet!
Transport zur primären PCI vs. Thrombolyse
PRAGUE Studie, Eur Heart J, 2003
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Alle Ptn 0-3 Std. 3-12 Std.
Symptombeginn bis Lyse: 130 min (12 min ab Randomisierung) Symptombeginn bis PCI: 190 min (97 min ab Randomisierung)
30-T
ages
-Mor
talit
ät (%
)
P=0.12
P<0.02
ab Symptombeginn
850 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab Symptombeginn
Lyse (rtPA) PCI
0 60 120 180
„total ischemic time <120 min, golden hour of first 60 min“PCI <90 min nach Erstkontakt (IA, contact-to-balloon)
STEMI update AHA/ACC 2007
Antman et al., Circulation, 2008
BallonEKG
Erster Arztkontakt nicht-PCI-Klinik oder NAW
Verlegung
EKG
Erster Arztkontakt PCI-Klinik
0 60 120 180
Ballon ohne Anmeldung (DGK 2004) D2BBallon mit Anmeldung (doo-to-balloon, D2B)
McNamara et al., JACC, 2006
Faktor Zeit: Akut-PCI bei STEMI
105 vs.<90 120 vs.<90 135 vs.<90 150 vs.<90
Zeit bis zur 1. Balloninflation (min)
35
30
25
20
15
10
5
0
Khs
.-Tot
epr
o 1.
000
Pat.
NRMI-Register (n=29.222 Pat.)
D2B >90 min: Additive Todesfälle/1.000 behandelte Patienten
Scholz et al., Am J Scholz et al., Am J CardiolCardiol, 2008, 2008
148119
25181619
2320201923
14121115131212
2620
1413
63
473736
129
90
7876
0
20
40
60
80
100
120
140
Zeit
(min
)
Ala
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lon
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ballo
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tact
-to-
ballo
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I. QuartalII. QuartalIII. QuartalIV. Quartal
Zeiten durch verbessertes QM in HildesheimI. Quartal (n=33)/ II. Quartal (n=28)/ III. Quartal (n=25)/IV. Quartal (n=28) (Mittelwerte)
„contact-to-balloon“
Diff: 53 min !
FITT- STEMI – Projekt(Feedback-Intervention and Treatment Times in
STEMI)Multizentrisches Projekt zur kontinuierlichen
Verbesserung des Prozessablaufs bei Patienten mit STEMI
- Enge Kooperation mit Nichtinterventionskliniken- Systematische Ergebnisrückkopplung als QM-
Intervention- PCI-Kliniken mit 24h Bereitschaftsdienst- Teilnahme unabhängig von bestehenden
Versorgungsstrukturen (Infarktnetz; prähospitalesEKG; Funk-EKG; Anzahl Katheterplätze)
Erfassung Basisquartal
Datenerfassung und Ergebnis-RückkopplungZeitnah quartalsweise
Follow-Up:Klinisch und Sterblichkeit(n. 1 Jahr mögl. EF)
Quartal I
Quartal II - V
30 Tageu.
1 Jahr(5 Jahre)
FITT-STEMI – Projekt: Ablauf
Beispiel Patient, Primärtransport
• 3. Quartal• m, Alter 80 Jahre, BMI 27• TIMI 9• DA 3 min, DE 21 min, DT 8 min, HKL 2 min,
Pkt 13 min, P2B 5 min, • D2B 20 min• C2B 49 min• Prähospitalzeit (=Zeit bis Notruf) 1 h 22 min
Aktuelle Anamnese:
seit ca. 3 Wochen intermittierender linksthorakaler Schmerz („Herzstechen“)
>> kardiologische Abklärung war vorgesehen
plötzlich: stärkster linksthorakaler Druckschmerz, kalter Schweiß, Übelkeit mit Erbrechen
Vorgeschichte:
anamnestisch letzte Herzkatheteruntersuchung vor einem Jahr >> KHK, aber keine Intervention notwendig
keine wesentlichen Vorerkrankungen
Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
früher Rauchen (ca. 15 py, vor 5 Jahren stop)Hyperlipoproteinämie
Anamnese
0
4
8
All-cause mortality Re-infarction
TAPAS: 1-Year Results
• All-cause mortality: 4.7% vs. 7.6% (p = 0.042), respectively
• Cardiac death: 3.6% vs. 6.7% (p = 0.02), respectively
• Reinfarction: 2.2% vs. 4.3% (p = 0.05), respectively
Trial design: Patients with ST-elevation myocardial infarction were randomized to thrombus aspiration prior to PCI (n = 535) or standard PCI without aspiration (n = 536) and followed for 1 year.
Results
Conclusions• In earlier presentation of TAPAS, thrombus
aspiration during acute MI improved reperfusion
• Extended follow-up to 1 year demonstrates that this strategy reduces death and MI
Vlaar PJ, et al. Lancet 2008;371:1915-20
(p = 0.042) (p = 0.05)
Thrombus aspiration
Standard PCI
All-cause mortality Reinfarction
%2.2
4.34.7
7.6
Labor (1 Tag nach PCI):
Hämoglobin 11.7 g/dl (normwertig 13.5-17.5 g/dl)Leukozyten 6000/µl (normwertig 4-11 tsd/µl)CK 238 U/l (normwertig <270 U/l)CK-MB 49 U/l (normwertig <17 U/l)LDH 137 U/l (normwertig <232 U/l)Kreatinin 0.9 mg/dl (normwertig bis 1.18 mg/dl)Quick 96 % (normwertig 70-130 %)
Labor
Direkt in Katheterlabor (∅ TN!)Koronarangiografie & PCI (ACVB)
Interventionsoberarzt0171-5668182
Trop T nicht nötig!
Praktisches Vorgehen beim ACS
Notarzt, Hausarzt
EKG:ST Hebungen
Persist. Thoraxschmerz
Initiale Maßnahmen & Therapie:
• Sauerstoffgabe (4-8 l/min)
• ASS (250-500 mg i.v.)
• Heparin (5000 IE Bolus i.v.)
• Clopidogrel (300-600 mg p.o.)
• Nitroglycerin (nach RR i.v.)
• Morphin (3-5 mg i.v.)
• evtl. ß-Blocker (nach RR und HF)
<48 h
KatheterlaborKoronarangiografie & PCI (ACVB)
Trop -Trop +NSTEMI
RF oder pathol. Bel. EKG
T/N bzw. CPU/CCU
Notarzt, Hausarzt
Persist. Thoraxschmerz
Praktisches Vorgehen beim ACS
EKG:Keine ST Hebungen
Risikofaktoren (RF):
•Trop +
•ST-Senkung >0,1 mV
•Hämodyn./elektr. Instabilität
•Diabetes mellitus
•Persist./rez. AP
Antman et al., N Engl J Med 2002
11.7
3.4 3.7
6
7.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Cardiac Troponin I Level at Base Line (ng/ml)
0 to < 0.4
0.4 to < 1.0
1.0 to < 2.0
2.0 to < 5.0
5.0 to < 9.0
> 9.0
RiskRatio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8
Dea
thby
42
Day
s (%
)
n=831 n=174 n=148 n=134 n=50 n=67
NSTEMI und Troponin
Maßnahmen & Therapie:
•Sauerstoffgabe (4-8 l/min)
•ASS (250-500 mg i.v.)
•Heparin (5000IE i.v.) oder Enoxaparin (30 mg i.v. + 70 mg s.c.)
•Clopidogrel 300-600 mg p.o.
•GPIIb/IIIa-Inhibitoren
•β-Blocker (nach RR und Hf i.v.)
•Nitroglycerin (nach RR i.v.)
•Morphin (3-5 mg i.v.)<48 h
KatheterlaborKoronarangiografie & PCI (ACVB)
Trop -Trop +NSTEMI
RF oder pathol. Bel. EKG
T/N bzw. CPU/CCU
Notarzt, Hausarzt
Persist. Thoraxschmerz
Praktisches Vorgehen beim ACS
EKG:Keine ST Hebungen
• ASS 100 mg
• Clopidogrel 75 mg
• Statin (Ziel LDL <100 mg/dl, bei Hochrisikopatienten <70 mg/dl)
• β-Blocker
• ACE-Hemmer/AT1-Blocker
• Eplerenon bei EF <40% oder NYHA II
Medikament. Therapie bei Entlassung
Duale Plättchen-hemmung
BMSASS + 4 Wochen
Clopidogrel
DESASS + (6-)12 Monate
Clopidogrel
Duale Plättchenhemmung
Unabhängig v. PCI/StentASS + 12 Monate Clopidogrel
ACS Stabile AP
ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005Positionspapier der DGK, 2007 & FDA Hearings, 2006/2007
Späte Stentthrombose
Silber et al., Dt. Ärzteblatt, 2006
Reinfarkt 1 Woche n. Absetzen von Clopidogrel
Trop +NSTEMI
T/N bzw. CPU/CCU
<48 h
Trop -
RF oder pathol. Bel. EKG
EKG:Keine ST Hebungen
Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!)Koronarangiografie & PCI (ACVB)
Interventionsoberarzt0171-5668182
sofort
Praktisches Vorgehen beim ACS
Notarzt, Hausarzt
EKG:ST Hebungen
Persist. Thoraxschmerz
Nach Entlassung:ASS, Statin, ß-Blocker,
ACE-Hemmer/AT1-Blocker, evtl. Eplerenon
+ 12 Monate Clopidogrel
ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005&2007