fiziopatologia aparatului renal

INSUFICIENTA RENALA

INSUFICIENTA RENALA ACUTADEFINITIECiteriile RIFLECriteriile AKINCLASIFICARE ETIOPATOGENIC IRA PRERENAL IRA RENALA IRA POSTRENALAEVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE: Faza oligoanuric Faza de reluare a diurezei Faza de recuperare funcionalEVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE Leziune renal acut persistent Boal renal stadiu terminal

INSUFICIENA RENAL ACUTIRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei renale, care genereaz retenie de metabolii, dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice importante.

Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie standard, deoarece nu folosete criterii ce pot fi aplicabile pe scar larg i care s fie caracterizate de specificitate i sensibilitate ridicat.

Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de specialitate , ceea ce genereaz variaii largi de inciden i mortalitate prin IRA n diferite studii.

INSUFICIENA RENAL ACUTLipsa unei definiii standard creeaz dificulti n identificarea precoce a tuturor pacienilor cu IRA, fapt relevat de mortalitatea crescut ce nsoete aceast afeciune.

Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea pacienilor n stadii avansate, crescnd astfel riscul de evoluie nefavorabil spre IRC sau dependen de dializ.

Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de filtrare glomerular (RFG).

Msurarea direct a RFG este costisitoare i fr aplicabilitate practic.

INSUFICIENA RENAL ACUT

RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric (depinde de masa muscular), sex, vrst, ras, suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).

n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia MDRD o ecuaie obinut n urma studiului de cohort Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) - http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

Detectarea creatininei serice este influenat de metoda de laborator folosit.


Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii ale IRA sever, deoarece este posibil s nu fie suficient timp pentru a se acumula.

La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale Creatininei serice, deoarece creatinina e ndeprtat prin dializ.

Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete i pentru creteri aparent mici ale creatininei serice.


Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit pentru aprecierea funciei renale, deoarece n condiii de scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea glomerular.

Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular i Cr secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie foarte redus).

n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice, crete secreia tubular de Creatinin.

INSUFICIENA RENAL ACUTUrgen medical mortalitate ridicat > 50%

Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.

Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h

n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de diagnostic i stadializare a leziunilor renale acute.

Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor renale acute i dou posibile complicaii (Pierderea funciei renale i Boal renal n stadiu terminal)

CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212

IRADin punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu manifestri uoare i evolueaz spre forme severe. Este important identificarea nc din stadiile iniiale.

Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale acute. Pacientul este ncadrat n funcie de criteriul cel mai sever (Creatinina seric sau Debitul urinar).

Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia afeciunii, de aceea pacieni cu acelai grad de severitate RIFLE pot avea evoluii diferite. EX: pacient IRA obstructiv are evoluie mult mai bun dect un pacient cu IRA prin oc septic.

INSUFICIENA RENAL ACUTUlterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul Acute Kidney Injury Network.

Definiie AKIN: Reducere acut (maxim 48 ore) i susinut (> 24 ore) a funciei renale.

Reducerea funciei renale este definit astfel:Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl fa de nivelul de bazSauCreterea Cr serice cu 150% (1,5 ori fa de nivelul de baz)SauReducerea volumului urinar (oligurie documentat mai puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).

INSUFICIENA RENAL ACUTLa pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al Cr serice se obin cel puin dou msurtori seriate n decurs de 48 de ore.

Creterea procentual a Creatininei nu este influenat de sexul, vrsta i IMC pacientului.

Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu afeciuni severe asociate, debitul urinar modificndu-se uneori nainte de nivelul creatininei serice.

Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la pacieni normal hidratai.

INSUFICIENA RENAL ACUTCriteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce poate genera o supradiagnosticare a afeciunii.

Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n prezent afeciunea este subdiagnosticat.

Recomandarea actual este de a considera orice pacient internat n uniti de urgen, ca posibil candidat pentru diagnosticul de leziune acut renal.


CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:

IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu tratament adecvat i rapid are evoluie favorabil cu reluarea complet a funciei renale

IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

3. IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

IRA PRERENALMecanism:

Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei renale si ntreruperea filtrrii glomerulare renale.

Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie crescut de ap i Na

IRA PRERENALCauze: 1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acut, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului extracelular n spatii paracapilare).2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC 3. tromboza arterelor renale 4. insuficiena cardiac sever5. vasodilatatie periferica sistemic (reactii anafilactice, oc septic, etc)

IRA RENALMecanism:

Leziuni parenchimatoase severe, cu scoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni funcionali i reabsorbie tubular perturbat.

IRA RENAL Cauze:

1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura Henoch-Schonlein

2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa. 3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur) sau endogene (obstructia de nefroni inferiori prin precipitare Hb n hemoliz intravascular brutal sau precipitare de mioglobina n sdr zdrobire); etiologie infecioas - pielonefrite acute severe.

IRA POSTRENAL< 5% din cauzele de IRA

Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten crescut la fluxul urinar, cu ncetarea secundar a filtrrii glomerulare, din cauza scderii/anulrii presiunii eficiente de filtrare.

Cauze : 1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge 2. obstructia cilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi, corp strain; traumatisme vezicale severe 3. obstructia stomei ureterale

Hipotensiune sistemicirigaia renala ntreruperea filtrarii glomerulare renaleIRA PRERENALsoc hipovolemichipotensiunea neurogena tromboza arterelor renale insuficiena cardiac severvasodilatatie periferica sistemic HematologiceGlomerulopatii severeTubulo-interstiialescoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni funcionalireabsorbie tubular perturbatIRA RENALobstrucia cilor urinarerezisten crescut la fluxul urinarncetarea secundar a filtrrii IRA POSTRENALRESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALEPIERDEREA FUNCIEI RENALE

EVOLUIA IRAEVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE:Faza oligoanuric urmata de:Faza de reluare a diurezeiFaza de recuperare funcional

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALEFaza oliganurica, urmata deleziune renal acut persistent pierderea complet a funciei renale, mai mult de 4 sptamniBoal renal stadiu terminal necesit terapie de substituie a funciei renale mai mult de 3 luni.

EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea IRA: 10 14 zile pn la 8 sptmni.

Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei metabolice.

Alterarea echilibrului hidroelectrolitic: hiperpotasemie, hiponatremie, mai ales diluional (IRA renal).

Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor: uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.

EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez Se instaleaz treptat diureza

Starea general se amelioreaz

Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierdere de Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz pierderi de electrolii (K, Mg, etc).

Mecansmele poliuriei:

Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei rezultate din metabolismele celulareDiurez osmotica excreie crescut de NaRezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor tubulare, dar filtrarea glomerular reluat.

EVOLUIA IRA - Faza de recuperare funcional Vindecare restitutio ad integrum modificri structurale cu limitarea functiei renale Aceast faz poate dura pn la un an.

Necroza tubular acut IRA renal NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal

NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA.

Etiologie IRA prerenal sever ce genereaz ischemie renal cu apariia de leziuni i moarte celular la nivel tubular.

Substane nefrotoxice: medicaie (ciclosporina), substane de contrast, mioglobin, etc.

Necroza tubular acut IRA renal Scderea RFG n NTA: reducerea perfuziei renale

efect direct - prin scaderea perfuziei glomerulare si distructii celulare glomerulare secundare hipoxiei

- efect indirect distructii celulare tubulare cu descuamarea acestora, obstrucia lumenului tubular, cu cresterea presiunii retrograde si generarea de ineficient (scurgerea filtratului prin epiteliul afectat).

Necroza tubular acut IRA renal Ischemia genereaz: depleie de ATP afectarea transportului transepitelial activ, stres oxidativ cu scderea produciei de substane vasodilatatoare

Distructii celulare tubulare si disfunctii de pompe - cresterea concentratiei de Na in ultrafiltratul tubular prin scaderea capacitatii tubulare de reabsorbtie a Na

- Na crescut in ultrafiltrat, prin feedback tubulo-glomerular la nivelul maculei densa, duce prin activarea RAA la constricia arteriolei aferente cu scaderea suplimentara a perfuziei glomerulare.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Definitie Etiologie Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice Nefropatiile tubulare Nefropatiile interstiialePatogenie Teoria clasic - teoria nefronilor patologici Teoria moderna - teoria nefronilor intactiStadializareSindroamele clinico-biologice ale IRC 1. Sindromul de retenie azotat 2. Tulburri hidro-electrolitice 3. Tulburri acido-bazice 4. Metabolismul fosfo-calcic 5. Afectarea cardiovascular n IRC 6. Tulburri hematologice 7. Metabolismul glucidic n IRC 8. Metabolismul lipidic 9. Metabolism proteic

INSUFICIENA RENAL CRONICDefiniie (National Kidney Foundation):Anomalii structurale sau funcionale renale timp de cel puin 3 luni (pierdere ireversibil):

(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG: anomalii structuralemarkeri ai leziunii renale: anomalii urinare cel mai frecvent i precoce semn de IRC fiind proteinuriaanomalii plasmatice exp: acidoz, tulburri electrolitice (afectare tubular)anomalii imagistice

(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie

Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice primitive sau secundare (ex: nefropatia lupic); > 50% dintre cazurile de IRC la adult

2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite* Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.

Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tub proximal) a amino-acizilor (proteinurie tubular), sodiului, calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz renal tubular II), glucozei (glicozurie fr hiperglicemie). Sdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar medicaiei (Tetraciclin expirat, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.


* Boala Hartnup Transmitere autosomal recesiv Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie malnutriie.

* Pseudoendocrinopatii de origine tubular Diabet insipid nefrogen = lipsa rspunsului renal la aciunea ADH (ADH = AVP arginin vasopresin).

Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau tip II (scderea secreie de K i H) Pseudohiperaldosteronism deficit congenital sau dobndit (ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz, care metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul (forma activ) la cortizon (forma inactiv)

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie3. Nefropatiile interstiiale

a. Nefropatiile interstiiale de cauz obstructiva:- litiaz renal;- fibroz retroperitoneal;- tumori vezicale;- adenom de prostat;- reflux vezicoureteral. Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele pielocaliceal determin:- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);- la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cu distrugerea progresiv a acestuia.


b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas (pielonefrita cronic) - factori favorizani:- litiaza urinar;- staza urinar;- boli metabolice care predispun la infecii (diabet zaharat).

c. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie 4. Vasculare - nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale) i nefroangioscleroza (include i leziuni ale arteriolelor aferente i eferente glomerulare): hipertensiunea arterial netratat sau hipertensiunea arterial malign;tromboze sau stenoze ale vaselor renale;boli metabolice caracterizate prin determinri vasculare - diabet zaharat;- hiperuricemii; - hiperparatiroidism;- hipercalcinoz;distrugeri ale parenchimului renal- tumori renale;- pionefroz;- TBC cu localizare renal; depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal- gammapatii monoclonale;- amiloidoz.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie1. Teoria clasic - teoria nefronilor patologici;

n IRC sunt afectai toi nefronii, n grade diferite, n mod difuz i incomplet, urina final fiind o sum a cantitilor de urin (cu caracteristici diferite) elaborate de ctre fiecare nefron afectat.

Aceast teorie nu poate explica mecanismele adaptative, de durat, evideniate n IRC i care au ca rezultat meninerea homeostaziei, chiar i pentru pierderi de peste 75% ale funciei renale

Fiziologic exist aprox. 2 milioane de nefroni funcionali.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

Aceast teorie nu echivaleaz cu o condiie de tipul totul/nimic nefroni complet nefuncionali i nefroni restani, normali din punct de vedere morfo-funcional.

Nefronii se distrug progresiv - gradul de pstrare a homeostaziei depinde de capacitatea funcional a nefronilor restani .

RFG este redus n nefronii afectai, n timp ce mecanisme compensatorii cresc RFG i capacitatea de reabsorbie/secreie tubular n nefronii mai puin afectai.


RFG crete prin urmtoarele mecanisme:

Crete diametrul arteriolelor aferente i eferente glomerulare, capilarelor glomerulare.Crete presiunea de perfuzie in capilarul glomerular prin activarea sistemului renin angiotensin.Crete permeabilitatea endotelial scade permselectivitatea (filtrare proteine)

Modificri adaptative tubulare pentru meninerea echilibrului glomerulotubular (balana ntre filtarea glomerular i reabsorbia la nivelul tubului proximal).


Echilibrul glomerulotubular este meninut prin urmtoarele mecanisme:

La nivelul nefronilor sever afectai scade suprafaa reelei capilare peritubulare (scade reabsorbia).Atrofia celulelor tubulare proximale la nivelul nefronilor afectai; Hipertrofia celulelor tubulare proximale pentru nefronii mai puin afectai.Dilatare tubular proximal (n mai mic msur i distal) pentru nefronii mai puin afectai.

INSUFICIENA RENAL CRONIC PatogenieTeoria modern - teoria nefronilor intaci;

Persistena factorilor etiologici determina evoluia bolii renale cronice spre boal renal stadiu terminal, cnd funcia renal devine insuficient pentru supravieuire.

Chiar i apariia mecanismelor de adaptare la pierderea progresiv a funciei renale, poate genera, n timp, modificri care s altereze funcia renal. Ex: Creterea presiunii intracapilare glomerulare genereaz leziuni endoteliale (disfuncie endotelial). Angiotensina II stimuleaz formarea n exces a factorilor de cretere nefroangioscleroz.

INSUFICIENA RENAL CRONIC stadializare conform National Kidney Foundation

StadiulDescriereRFG (mL /minut/ 1.73 m2-Risc crescut pt Boala renal cronicRFG normal, dar factori de risc pentru IRC1Leziuni renale dar RFG normal sau crescut > 902 Leziuni renale scdere uoar a funciei renale60 - 893 RFG moderat sczut30 - 594 RFG sever sczut15 - 295Boal renal stadiul terminal< 15 (sau dializ)

IRC INSUFICIENA RENAL CRONIC

Detecia IRC se bazeaz pe: proteinurie principalul marker de afectare renal i factor de prognostic important Rata de filtrare glomerular (RFG)

Pentru fiecare stadiu IRC recomandri intervenionale specifice (vezi ghiduri National Kidney Foundation).

****************************************

fiziopatologia aparatului renal

Documents