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Fäkaliendesinfektion – ein Thema im Schatten von
Ebola?
Würzburg, März 2016
Walter Popp
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Topics
Die Größenordnung – worüber wir reden
Eine kleine Geschichte der Toiletten
… und des Toilettenpapiers
Das Problem der Darmkeime
Multiresistente Keime
Umgang mit Stuhl und Urin im Krankenhaus weltweit
Ein spannendes Thema
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40 % der Weltbevölkerung leben in nicht adäquaten sanitären
Verhältnissen: 2.6 Milliarden Menschen
Folge: Tod von 1,5 Mio Kindern unter 5 Jahren pro Jahr, vor allem
durch Durchfall
Durchfall und Harnlassen typische Fragen in jeder Anamnese –
wichtige Symptome
Die allermeisten multiresistenten gramnegativen Bakterien leben im
Darmtrakt
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Das Leben beginnt und endet mit
Problemen bei der Defäkation
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5. Mose 23
Und du sollst draußen vor dem Lager einen
Ort haben, dahin du zur Not hinausgehst.
Und sollst eine Schaufel haben, und wenn du
dich draußen setzen willst, sollst du damit
graben; und wenn du gesessen hast, sollst du
zuscharren, was von dir gegangen ist.…
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Roman public toilets, Ostia Antica
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Cloacina
Cloacina, goddess of the Romans in
whom they placed their faith and trust
for the wellbeing of Rome's sewers. In
particular she was the patron goddess
over the Cloaca Maxima, the main
sewer of the city.
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History
Erker an Schlössern im Mittelalter.
Erker an Bürgerhäusern ab dem 13. Jahrhundert (1. Stock).
Wasserklosetts ab Beginn des 19. Jahrhunderts.
1837 erstes Wasserklosett in einem Krankenhaus in Zürich
(Kantonsspital).
1860 erster Wasserklosett in Deutschland – Schloss
Ehrenburg anläßlich Besuch von Queen Victoria.
1865 mehrere Tausend Wasserklosetts in Berlin.
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Garderobe at
Campen castle and
Hradschin, Prague
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Toilets
1596 first water closett by Sir John Harrington,
installed in Richmond Palace (forgotten, because
seen as a joke by public)
1775 patent for „water closed“ by Alexander
Cummings
(water closed means odour-proof)
From 1800 on: pot cupboards, eg. from furniture
manufacturer Heppelwhite, spreading all over
Europe
1851 first public toilets on World Exhibition
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Entwicklung
Toiletten kommen näher an die Häuser,
dann im Treppenhaus,
schließlich innerhalb der Wohnungen.
Gleichzeitig Vergesellschaftung von Müll- und
Abwassermanagement.
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Toilets in space
Working by vaccuum.
Feces is pressed in flat slices
and brought back to earth.
ISS: Converting urine to drinking
water
Photo: Spaceshuttle
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Portable toilets
invented end of 1940ies in US
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Flying toilets
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Flying toilets
Called aviazinhos in favelas, Rio de
Janeiro
Defecation in plastic bags and throw
away
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Mobile toilets
Paper mobile toilet with bag – 20-50 €
Left: Bumper Dumper
Right: shit box
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Canalisation and typhus mortality in Berlin 1870-1920
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Medizin -
4/2010
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1892 Cholera epidemia in Hamburg
16,000 people sick, 8,000 died
R. Koch: „Meine Herren, ich vergesse, daß ich in Europa bin.“
„… I forget that I am in Europe.“
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Cholera epidemia in
Hamburg 1892
Morbidity and mortality in
Altona and Hamburg.
Altona: Water filtration since
1859,
Hamburg not.
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Toilettenpapier
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How to clean
Toilet paper – not really clean
Moistured/wet toilet paper – may be irritative or
allergenic
Left hand method – not really clean
Washlet – Japan – takes time
Loudspeaker producing sound of water flushing
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Toilet paper
2nd century BC: documented in China
8th century AC: Chuugi used in Japan, wooden stick to be used for
cleaning inside and outside
Greek-Roman times: sponge on a stick to clean anal area, after that
put in salted water or vinegar water
Middle ages: clothes used which were washed after that
16th century: first mentioned in western world
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http://www.europeantissue.com
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Das Problem der Darmkeime…
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Typhoid Mary
„The most harmless and most
dangerous woman of America“
(title of a newspaper in US, 1909)
New York, 1906: Banker family Warren
6 cases of typhus.
Until then young Irish cook Mary Mallon.
Medical authorities:
Very good cook,
But always connection with typhus outbreaks.
Feces full of typhus bacteria.
3 years in quarantine in New York East River Hospital.
Demission in 1910 with sanction: eliminate gall bladder or working as a
cook is forbidden – she disappeared.
1915 Typhus outbreak in a hospital in Manhattan – again Typhoid Mary.
Isolation until death in 1938.
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Mandatory reporting of infectious diseases in
Germany 2012 (over 1.000)
Disease Numbers
Campylobacter enteritis 71,000
EHEC 4,900
other E. coli 8,300
Salmonellosis 25,000
Yersiniosis 3,400
Norovirus 112,000
Rotavirus 39,000
Giardiasis 4,300
Cryptosporidiosis 1,400
Hepatitis C 4,900
Tuberculosis 4,200
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Bacterium persistence on dry surfaces
Bacterium Duration of persistence
Campylobacter jejuni Up to 6 days
Clostridium difficile (spores) 5 months
Escherichia coli 1,5 hours – 16 months
Enterococcus spp. including
VRE
5 days – 4 months
Klebsiella spp. 2 hours – 30 months
Salmonelly typhi 6 hours – 4 weeks
Kramer, BMC Infect Dis 2006, 6, 130
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EHEC
Enterohaemorrhagic Escherichia coli
Gramnegative
Production of Shigatoxine – STX (= shiga-like Toxin –
SLT = Verotoxin – VT)
Few bacteria needed for infection: < 10² bacteria
2011 - HUS
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EHEC
Incubation time 2-10 days
Symptoms:
- Diarrhea
- 10 – 20 % haemorrhagic colitis
- Complication: HUS (around 7 days after start of diarrhea)
HUS:
- Hemolytic anemia
- Thrombopenia
- Acute renal failure
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VRE outbreak at University Clinics Essen
05/2011 until 07/2011
25 patients with VRE VAN B, 21 of them with
clonal identity
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17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
VRE in patients swab
Week 2011
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VRE-Ausbruch auf Intensivstation
Ausbruchmanagement-Team:
Chirurgen, Pflegedienst, Mikrobiologie, ABS, Reinigungsdienst,
Krankenhaushygiene
Maßnahmen:
Isolation und Kittelpflege (nicht neu)
Isolation aller Kontaktpatienten
Isolation aller Patienten, die länger als 2 Tage auf der Station
lagen
Schutzkittel und Handschuhe für alle Personen mit
Patientenkontakt
Screening aller Neuaufnahmen
Isolation aller Neuaufnahmen bis Screening-Ergebnis
Schulungen
Zusätzliche Desinfektionsspender
Tägliche Beobachtungen durch Krankenhaushygiene
Schlussdesinfektion (dreifach)
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VRE-Ausbruch auf Intensivstation
Mehr als 100 Umgebungsuntersuchungen, davon 4 positiv auf VRE
Abklatschproben der Hände, einmal Enterokokken
22.-24. Juli 2011 Räumung der betroffenen Station
Umfassende Schlussdesinfektion
Entsorgung des gesamten Einmalmaterials
Danach noch einmal VRE-Nachweis an Gitterkorb für Absaugkatheter
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Multiresistente ErregerNosokomialinfektionen mit multiresistenten Bakterien: Lokale
und globale Bedrohung
Dtsch Arztebl 2015; 112(7): A-264 / B-228 / C-224
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MRGN
4 MRGN: always isolation
3 MRGN: isolation on „risk“ wards (ICU, hematology-
oncology), not on „normal“ wards
But: what about
common use of toilets?
nasal-pharyngeal carriers?
Contact patients with immune deficiancy?
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MRSA MRGN
stationär 1,5 – 2 % > 1 %
Bevölkerung 0,5 % > 3-4 %
Sanierung 60 - 80 % ?
50 % negativ nach Mon.
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ESBL in nursing homes in Frankfurt
880 residents, 8 nursing homes, Frankfurt/Main
9 % MRSA
27 % ESBL enterobacteriaceae
3 % VRE
Heudorf, Bundesgesundheitsbl 2014, 57, 414
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MRGN and toilets
Prof. Engelhard, Bonn:
Outbreak of 4MRGN Pseudomonas aeruginosa in hematology-
oncology ward
50 % in rim of toilets
Change to rimfree toilets – end of outbreak
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Own investigation
20 toilets in rooms of patients with MRGN (German classification – similar to
ESBL)
Method:
Swab from rim of toilet.
Swab from upper part of toilet.
Swab from toilet seat.
Sedimentation on toilet seat, in front of toilet, 1 m from toilet during toilet
flushing.
Results:
20 % positive in rim of toilet.
Conclusion:
The risk is small, but it is a risk.
Should MRGN/ESBL patients have an own toilet?
Special risk by toilets with shower?
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Sinks on an ICU
102 water samples from 8 sinks.
4 sinks (50 %) positive for 4 3MRGN and 8 4MRGN.
Pseudomonas, Citrobacter, E. coli.
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4MRGN in KMT
4 Fälle von 4MRGN Klebsiella pneumoniae in KMT.
1. Fall mitgebracht, Februar 2015.
Alle identischer Genotyp.
Nie zusammen auf der Station, aber alle im gleichen Zimmer.
Per Zufall Erreger im Februar in Duschablauf bei Routinekontrolle – auf Indexpatienten
zurückgeführt.
Sonstige Duschen und Abflüsse negativ.
Problem der Detektion: Immer nur ein Fall – zeitlicher Abstand dazwischen!
4MRGN-Kataster im Krankenhaus?
Regelmässige Untersuchung von Abflüssen auf 4MRGN nach entsprechenden Patienten?
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Benares - Hindu pilgrims taking a bath in the Ganges river
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Toilet in a district hospital (secondary level) (left) and
with a family doctor (primary level) (right),
Ulaanbaatar, Mongolia, 2010
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Umgang mit Stuhl und Urin im
Krankenhaus
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IFIC survey on worldwide practice
Survey from July 2012 – April 2013 (SurveyMonkey).
1,440 answers.
93 countries.
Few answers from South America (only Uruguay) and
African countries (but South Africa).
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Who is caring if defecation is done in bed
Patient himself 6 %
Relatives or friends or caregivers 24 %
Nurses 76 %
Other hospital staff 41 %
If bedpans are used
Multiple use 76 %
Nearly 100 % Norway, Denmark, Netherlands, Germany, France, Hong Kong,
Uruguay, Thailand, Tunisia, Mongolia,Indonesia
Made from plastics 49 %
Made from steel 51 %
Single use 24 %
Nearly 100 % Australia, UK; above 50 % Canada, US, China
Macerator in 38 % (especially Australia, UK)
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If bedpans are cleaned manually, it is done
in dirty utility room 61 %
in patient´s bathroom 44 %
other rooms 10 %
Many comments from Belgium, Canada, US that the
advice from IPC is to clean and disinfect bedpans after
each use, but nurses do it only with water in the
bathroom because of workload, sometimes followed by
wiping or spraying with disinfectant.
Different comments from Canada and US that single
use bags/liners are used inside the bedpan which are
given to waste.
(reason for cleaning in bathroom?)
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Typical hand shower used when people clean by
hand in countries with no toilet paper (Oman, 2013).
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Typical ground toilet and water supply in a small hospital (left)
and toilet in a big hospital (right)
(Damaskus, Syria, 2010)
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Typical “LOTA” used for cleaning after defecation in
case no shower is available (Pakistan, 2013)
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For India, it was commented that “ward boys” are caring for
cleanliness on wards, but their education is very bad and
cleaning and disposing feces is seen as a dirty job.
For Pakistan, it was commented that usually non-muslim
staff is responsible for cleaning toilets.
This is the reason why cleaning is breaking down during
Christmas time.
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Enterokokken in der
Lebensmittel-Herstellung
Reifung von Käse – typischer
Geruch und Geschmack.
Ebenfalls in Produkten mit
Fermentierung, z.B. Würste und
Oliven.
Probiotika
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Mongolia
36 Mio livestock
3 mio people
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Düngung
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Guano
Fäces von Seevögeln.
Dünger mit hohem Anteil Phosphate.
Boom im 19. Jahrhundert mit Import von
Peru, Karibischen Inseln, Namibia, Oman,
Patagonien.
Ende des Booms 1909, als Fritz Haber das
Haber-Bosch-Verfahren erfand mit
künstlicher Herstellung von Nitraten.
Right: Guanay Cormoran, historically most
important producer of guano
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Kopi Luwak (civet coffee)
Kaffeebohnen, die aus
Exkrementen von in freier
Wildbahn lebenden
Fleckenmusangs hergestellt
wird.Indonesien und Philippinen.
Preis ca. 550 € pro Kilogramm.
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Luis Bunuel:
Das Gespenst der Freiheit
1974
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Piero Manzoni:
Project Merda d´artistica
1961, 60 g, 90 tins
2008: 132.000 €
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Rocko Schamoni, Germany
Scheisse by Schamoni
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Lucas Cranach, 1545:
Geburt und Herkunft des Papstes
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Rolling Stones:
Beggars Banquet, 1968
This cover was first neglected
by the producers.
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The legendary “Petomane”
Joseph Pujol
Geboren in Marseille.
Konnte Luft in den Darm
einsaugen.
Genannt "Petomane" (Der Furz in
Französisch).
Geruchlos.
Ausblasen von Kerzen.
Ab 1892 im “Moulin Rouge” in
Paris 22 Jahre lang.
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Siegmund Freud: Anale Phase
Zweite Phase in Freud´s Theorie der psycho-sexuellen
Entwicklung.
18 Monate bis 3 Jahre.
Der Anus als primär erogene Zone.
Befriedigung aus Ausscheidung und später
Zurückhaltung von Urin und Fäces.
Hauptsächliches Konfliktpotential in dieser Phase als
Folge des Toilettentrainings.
Konflikte in dieser Phase ->
“analer Charakter”: Geiz, Pedanterie, übertriebener
Ordnungssinn.
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Defecation of animals:
typical postures
Wild hog with special tail posture
Brown bear contorting
Sheep spradd
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Defecation of animals:
typical postures
Fox stretching
Lion pawing with hind feets
Flying fox reverse hanging
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Toilet: French „toile“ (= cloth – used as visual cover)
Lokus, locus: latin: locus (locus necessitatis)
Privet: private (French)
Klo, Klosette: German (to close)
Restroom (American English)
Cabinet de toilette (French): powder-room
Lavatory: latin: lavare (to wash), lavatorium (common in airlines)
Water closed (WC): not used in English-speaking countries
00: room number in old hotels with toilets at the beginning of the hall
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Test of banknotes
„Pecunia non olet“ - „Money does not stink“
Emperor Vespasian (ruling 69-79 CE)
introducing a urine tax on public toilets.
The urine was sold and used for tanning and
as a source of ammonia for cleaning clothes.
The buyers of the urine had to pay the tax.
The results show:
He was right.
Left: „Vespasienne“ in Montreal, Canada
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Does quality of currency influence contamination risk with feces bacteria???
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Folgerungen
Fäces und Urin als Träger von Infektionsrisiken.
Ebenfalls Entsorgung: Müll, Waschbecken, Siphons, Kanäle.
Besondere Beachtung bezüglich MRE und Ausbruchprävention.
Erhebliche religiöse und kulturelle Einflüsse – multikulturelle
Gesellschaften!
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Start with simple philosophies
© MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Seite 100
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.