FM-BAU-06

FORMULIR PERMOHONAN ALOKASI BIAYA REMIDI

UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Fakultas / Prodi :

No.Telp / HP :

Mengajukan alokasi biaya remidi semester Tahun Ajaran Jumlah dibayarkan : Rp. Jumlah Matakuliah diambil : x Rp. = Rp. - ----------------------------- Sisa dana dialokasikan = Rp. Dialokasikan ke biaya :

Dikarenakan :

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terimakasih. Yogyakarta, Hormat Saya, Pemohon

Pengesahan formulir : DAAK 1 ………………….. DPK 2 …………………..

Lampiran :

1. FC KTM 2. FC Bukti pembayaran Remidial 3. FC KHS Remidial