FMEAتجزیه و تحلیل حاالت خطا و اثرات

ناشی از آن

FMEAچیست؟

مراحل انجامFMEA

مثال

کارگروهی

تکنیک تحلیل حاالت بالقوه خطا و آثار آن

FMEA – Failure Mode And Effects Analysis

FMEA در شناسایی حاالت بالقوه خرابی و شکست رویکردی گام به گام برای

از وقوع پیشگیریفرآیند طرحی و تولید یک کاال یا ارائه یک خدمت )با هدف

این خرابی ها و حاالت شکست ( است.

روشی ساختاریافته برای کمی کرده اثرات بالقوه بروز خطا است که امکان

اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حاالت شکست به وجود می

آورد.

روشی سیستماتیک برای رویارویی با مشکالت ، چالش ها، خطاها و شکست

ها به منظور یافتن راه هایی برای بهبود این موارد می باشد.

FMEAپایه و اساس

چه خطایی ممکن است رخ دهد؟

احتمال وقوع این خطا و آثار و پیامدهای

آن کدامست ؟

احتمال شناسایی و کشف این خطا پیش از

وقوع چقدر است؟

FMEA: تحلیل سیستماتیک یک فرآیند با هدف

شناسایی

o. راههایی که ممکن است یک فرآیند دچار شکست شود

oاثرات یا نتایج احتمالی بروز این شکست ها

o علل احتمالی بروز این شکست ها

اتخاذ تدابیری برای کاهش احتمال وقوع این حاالت

oجلوگیری یا کاهش احتمال وقوع

oکاهش پیامدهای وقوع

فرآیند مداوم بهبود مستمر

در بخش بهداشت و درمانFMEAهدف بکارگیری

اطfداد نقfاهش تعfایی وکfک شناسfا ریسfب تfوأم (Risk Points ایfه فراینfدهای fمfراقبت در )

بfهداشfتی fو درمfانیf کfه می تfواننfدf بfر بیمfاران، ارائfهf دهfنfدگانf خfدمات و سfازمانf هfای بfهداشfتی

.fندfته باشfی داشfو منف fوءfر سfتاثی fانیfدرم fوبه عالوهافزایش اثربخشیافزایش کاراییو کاهش هزینه ها

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

گام اول

تشکیل تیم :تیمی بین رشته ای متشکل از :

کارشناسانی که به موضوع تحت •مطالعه اشراف دارند

FMEAمشاور انجام تحلیل •

FMEAکاربرگ

گام اول : تشکیل تیم ________________FMEAشماره

تاریخ تکمیل ________________تاریخ شروع________________افراد تیم

________________________________________________________________________________________________

سرپرست تیم ________________________________فرایند تحت مطالعه ________________________________

فرد یا افراد مسئول نگهداری سوابق و اطالعات ________________________________

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

چه چیزی را تحلیل کنیم ؟

پروسیجرهایی که احتمال بروز خطا در آنها زیاد است

مانند :•محاسبه و اندازه گیری دوز داروها―محاسبه دستورات شفاهی و از طریق ―

تلفنثبت دستی دستورات )دست خط(―استفاده از ابزارهای کنترل تزریق―

چه چیزی را تحلیل کنیم ؟

فرآیندهایی که توام با ریسک هستند یا ممکن است •منجر به حادثه و رویداد فاجعه آمیز شوند :

استفاده از داروها―پروسیجر عمل جراحی―استفاده از خون و فرآورده های خونی―(Restraintمهار فیزیکی )―( به عنوان جزئی از درمانSeclusionقرنطینه کردن )―خدمات و مراقبت هایی که به جمعیت های با ریسک ―

باال ارائه می گردد.فرایند احیا―

چه چیزی را تحلیل کنیم ؟

فرایند استفاده از داروهای با ریسک باال مانند :

انسولین•داروهای شیمی درمانی•لیدوکائین•کلروپتاسیم•میدازوالم•داروهای ضدانعقادی•بلوکرهای عصبی – عضالنی•

چه چیزی را تحلیل کنیم ؟

( یا حوادثی که در High Riskفرایند پر خطر )•سازمان شما با استفاده از :

گزارش اختیاری حوادث―مشاهده فرایندهای پرخطر―مرور پرونده های پزشکی بیماران―پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و ―

بیمارانداده های بهبود عملکرد―

مورد شناسایی قرار گرفته اند .

چه چیزی را تحلیل کنیم ؟

تغییر در فرآیندها و پروسیجر هامانند:

فرایندهای جدید یا تغییر یافته استفاده از ―داروها

پروسیجرهای تشخیصی جدید و تازه بکار ―گرفته شده

پروتکل های جدید یا تغییر یافته درمانی―تدوین سیاست ها و پروسیجرها―بازبیتی فارماکوپه―

منابع اطالعاتی در تشخصی فرایندها

( یا حوادثی که High Riskفرایند پر خطر )•در سازمان شما با استفاده از :

گزارش اختیاری حوادث―مشاهده فرایندهای پرخطر―مرور پرونده های پزشکی بیماران―پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و ―

بیمارانداده های بهبود عملکرد―

مورد شناسایی قرار گرفته اند .

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

گام سوم فرآیند مورد نظر را تعریف کنید .

در این مرحله به صورت تصویری فرآیند مورد نظر را توصیف

کنید:

نمfودار جریfان کfار را رسfم کنیfد )آن چfه کfه اتفfاق می افتد(الfف –

بfه طfور متfوالی هfر یfک از گfام هfای فراینfد تحت مطالعfه را ب –

. fگذاری کنید fشماره

بfر محfدوده پ - ، اسfت پیچیfده نظfر، فرآینfدی مfورد اگfر فراینfد

fاریfختیfای اfهfد و مرزfری حfارگیfبکf( . دfیfز کنfمرکfد تfینfفرا fازf یfصfخا

)f ل کنترلfقابf ص وfمشخf fودهfمحد fیک fبی بهfاfدستی fیfبرا

افfراد تیم ، نمfودار جریfان کfار رسfم شfده را مطالعfه کfرده و نکتfه :

اfصالحات الزمf راf در آن اfعمال نمایند.

– الfف سfوم فراینfد گام کfار نحfوه مfورد در را الزم اطالعffffffffffات

جمfع آوری کنیfد و نمfودار جریfان کfار آن را بکشید.

فرایند انجام آزمایش

درخواست پزشک تست

آزمایشگاهی

جمع آوری نمونه آنالیز نمونه

دادن گزارش به

پزشکدرج نتیجه

هر یک از گام های فرایند را به صورت متوالی شماره گذاری کنید .گام سوم – ب

1 2 3 4 5

درخواست پزشک تست آزمایشگاهی

جمع آوری نمونه آنالیز نمونه

دادن گزارش به

پزشکدرج نتیجه

اگر فرایندی پیچیده است ، بخشی از آن رای برای تحلیل انتخاب گام سوم – پ کنید.

1 2 3 4 5

درخواست پزشک تست آزمایشگاهی

جمع آوری نمونه آنالیز نمونه

دادن گزارش به

پزشکدرج نتیجه

Scope

3 ال

ف

3 ب

3 پ

3 ت

3 ث

3 ج

3 چ

مطالعه درخواست

پزشک

سانتریفوژ کردن نمونه

تایید کالیبراسیو

ن

کنترل کیفی

انجام آزمایش بر روی نمونه

گزارش کردن نتیجه

بایگانی کرده نتیجه

شرح فعالی

ت

حالا

ت بالقوه خطا

اثرا

ت بروز خطا

عل

ل بروز خطا

کنترل ها

ی

جاری

شد

ت

خطا (S)

میزا

ن وقوع

خطا (O)

قابلی

ت

شنا

سای

ی

خطا (D)

عدم اولوی

ت ری

سک (RPN)

اقداما

ت پی

شنهاد

ی

پس از مشfخص کfردن حیطfه فرآینfد انتخfابی و معلfوم کfردن را این اطالعfات بایfد آن، بfا مرتبfط زیfر فرآینfدهای و گامهfا

نمود .FMEAوارد فرم )یfا هfا فرآینfد زیfر از یfک هfر فعfالیت، در سfتون شfرح لfذا

وارد تffffرتیب بffffه را ) هffffا فعffffالیت می کنیم.

FMEAنمونه ای از کاربرگ نتایج اقدام

فعالیت

حاال

ت خطا

اثرات خطا

علل خطا

کنتر

ل های فعلی

SEVERITY

Occurrence

Detection

RPN

اقدامات پیشنهادی

اقدامات صورت گرفته

SEVERITY

Occurrence

Detection

RPN

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

شرح فعالی

ت

حالا

ت بالقوه خطا

اثرا

ت بروز خطا

عل

ل بروز خطا

کنترل ها

ی

جاری

شد

ت

خطا (S)

میزا

ن وقوع

خطا (O)

قابلی

ت

شنا

سای

ی

خطا (D)

عدم اولوی

ت ری

سک (RPN)

اقداما

ت پی

شنهاد

ی

در این مرحلfه اعضfای تیم حfاالت ) حfالت ( بfالقوه خطfا را کfه را ، کننfد بfروز فعالیتهfا این از یfک هfر در اسfت ممکن شناسfائی نمfوده و در برابfر آن فعfالیت لیسfت میکننfد . یکی از ابزارهfای مناسfب در این مرحلfه روش » بfارش افکfار « اسfت .

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

شرح فعالی

ت

حالا

ت بالقوه خطا

اثرا

ت بروز خطا

عل

ل بروز خطا

کنترل ها

ی

جاری

شد

ت

خطا (S)

میزا

ن وقوع

خطا (O)

قابلی

ت

شنا

سای

ی

خطا (D)

عدم اولوی

ت ری

سک (RPN)

اقداما

ت پی

شنهاد

ی

از یfک هfر بfروز احتمfالی اثfرات تیم اعضfای مرحلfه این در حfاالت خfط یfا همfان پیامfدهای بfروز خطfا را شناسfایی کfرده و در فfرم مربوطfه منعکس می کننfد. بfارش افکfار، ابfزار مناسfب

برای جمع آوری اطالعات در این مرحله می باشد.

شرح فعالی

ت

حالا

ت بالقوه

خطا

اثرا

ت بروز

خطا

عل

ل بروز

خطا

کنترل ها

ی

جاری

شد

ت

خطا (S)

میزا

ن وقوع

خطا (O)

قابلی

ت

شنا

سای

ی

خطا (D)

عدم اولوی

ت ری

سک (RPN)

اقداما

ت پی

شنهاد

ی

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از گام های فرآیند .

مثال : اثرات بروز خطا در فعالیت نوشتن نسخه

حالت خطا اثرات بروز خطا

دست خط ناخواناداروی اشتباه ، دوز اشتباه ، تعداد دفعات اشتباه ،

نحوه مصرف اشتباه

دستور ناقص دوز اشتباه ، تعداد دفعات اشتباه ، نحوه مصرف

اشتباهتجویز داروئی که در فارماکوپه

نیستدرمان گرانتر

استفاده از قلم نامناسب دستور در برگه کپی خوانا نیست

از اختصارات و عالئم نامناسب استفاده شود

دوز اشتباه

داروئی با نامی شبیه به نامه داروی اصلی به اشتباه برای بیمار نوشته

شودداروی اشتباه

عدم پیروی از پروتکل بالینیداروی اشتباه ، دوز اشتباه ، تعداد دفعات اشتباه ،

نحوه مصرف اشتباه

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

شرح فعالی

ت

حالا

ت بالقوه خطا

اثرا

ت بروز خطا

عل

ل بروز خطا

کنترل ها

ی

جاری

شد

ت

خطا (S)

میزا

ن وقوع

خطا (O)

قابلی

ت

شنا

سای

ی

خطا (D)

عدم اولوی

ت ری

سک (RPN)

اقداما

ت پی

شنهاد

ی

در این مرحله تیم با استفاده از بارش افکار و نمودار علت و معلول )استخوان ماهی( علل را که متوانند منجر به وقوع هر

یک از حاالت خطا شوند، شناسایی می کنند..

تعیین علل بروز هر یک از این گام ششم : خطا ها

دستور ناقص برخی از علل احتمالی حالت خطای

عجله پزشک•عدم وجود لیست عالئم اختصاری مناسب•عدم وجود فرایند چک نسخه•عدم اطالع از فارماکوپه•عدم توجه پرستار در خواندن نسخه•عدم اعتقاد پزشک برای استفاده از •

پروتکل بالینی

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

شرح فعالی

ت

حالا

ت بالقوه خطا

اثرا

ت بروز خطا

عل

ل بروز خطا

کنترل ها

ی

جاری

شد

ت

خطا (S)

میزا

ن وقوع

خطا (O)

قابلی

ت

شنا

سای

ی

خطا (D)

عدم اولوی

ت ری

سک (RPN)

اقداما

ت پی

شنهاد

ی

در این مرحله اعضای تیم باید کنترل هایی را که هم اکنون در فرآیند تحت مطالعه جهت شناسایی حاالت خطا وجود دارند،

شناسایی نموده وآنها را فهرست کنند.

فهرست کردن کنترل های جاری گام هفتم: به منظور شناسایی هر یک از این خطاها در

طی فرآیند

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

شر

ح فعالی

ت

حالا

ت

بالقوه خطا

اثرا

ت بروز خطا

عل

ل بروز خطا

کنترل ها

ی

جاری

شد

ت

خطا (S)

میزا

ن وقو

ع خطا (O)

قابلی

ت

شناسایی

خطا (D)

عد

م اولوی

ت ری

سک (RPN)

اقداما

ت

پیشنهاد

ی

در این مرحله تیم با کمک جداول موجود و اجماع نظر (، SEVERITYاعضای تیم، به هر یک از عوامل شدت اثرخطا )

( و قابلیت کشف خطا OCCURRENCEمیزان وقوع خطا )(DETECTION.عددی می دهد )

( برای RPNحاصل ضرب این سه عدد ، عدد اولویت ریسک )حالت بالقوه خطای مورد نظر است .

RPN = OXSXD

محاسبه عدد اولویت ریسکگام هشتم :

•RPN به عنوان شاخصی برای طبقه بندی خطاها و انجام اقدام اصالحی و پیشگیرانه

محاسبه شود . حاالت خطای مورد تحلیل قرار گرفته را •

به دست آمده شان ، اولویت RPNبراساس بندی کنید .

خطائی باالتر باشد اولویت RPNهرچه عدد •آن برای آنالیز جامع تر و تخصیص منابع ،

بیشتر است . در برخی مواقع ممکن علیرغم این که •

پائینی دارد ، RPNخطائی (OCCURRENCE . در اولویت قرار گیرد )

Analyze the ProcessRPN= O x S x Dwhere:O =frequency of occurrence ranking scoreS =severity of effects ranking scoreD =probability of detection ranking score

در زمان محاسبه عدد اولویت ریسک نکات زیر را

در نظر بگیرید :

o مقیاس های امتیازدهی شدت خطا ، احتمال وقوع

خطا و احتمال شناسائی خطا باید برای اعضای تیم

قابل فهم و بامعنی باشد .

o . مقیاس ها تا حد ممکن ساده باشند

o معیارهای مشخصی برای هریک از مقیاس ها تعریف

کنید .

( SEVERITYجدول رتبه بندی شاخص شدت اثر خطا )

امتیاز

شرح جراحت و آسیب

5 مرگ یا از دست دادن یکی از یکی از کارکردهای اصلی بدن

4 کاهش دادن دائمی یکی از کارکردهای بدن

3جراحت و آسیب موقتی که زمان اقامت بیمار در بیمارستان را افزایش میدهد یا

مراقبت بیشتری را ایجاب میکند

2 جراحی و آسیب موقتی که نیاز به مداخالت و اقدامات درمانی دارد

1 بدون صدمه و آسیب به بیمار ، تنها نیاز به پایش بیمار

( OCCURRENCEجدول رتبه بندی میزان وقوع خطا )

امتیاز

شرح جراحت و آسیب

5 مورد یک بار این 20خیلی باال f خطائی که به طور معمول رخ میدهد f از هر

خطار رخ میدهد

4 مورد یک بار این خطا رخ میدهد 100باال f خطای تکرار شونده f از هر

3 مورد یک بار 200متوسط f خطائی که هر چند وقت یک بار رخ میدهد f از هر

این خطا رخ میدهد

2 مورد یک بار این خطا رخ 1000کم f خطائی که نسبتا¥ کم رخ میدهد f از

میدهد

1 مورد یک بار این خطا 10000بسیار کم f وقوع خطا غیر محتمل است f از هر

رخ میدهد

( DETECTIONجدول رتبه بندی قابلیت کشف خطا )

امتیاز

قابلیت کشف

5بسیار کم f خطا ) یا علت خطا ( ممکن است تا بعد از ترخیص بیمار نیز کشف نشود و یا کشف آن مستلزم آزمایش و پیمودن قدمهای اضافه و خارج از محدوده فرایند

مورد صفر مورد کشف میشود 10مورد نظر است f از هر

4 کم f خطا ) یا علت خطا ( بعد از بروز در صورت توجه و هوشیاری سایر ارائه

مورد 10دهندگان خدمت در قدمهای بعدی فرایند ممکن است کشف گردد f از هر دو مورد کشف میشود

3متوسط f خطا ) یا علت خطا ( حین بروز در صورت توجه و هوشیاری سایر ارائه

مورد پنج مورد کشف میشود 10دهنده مستقیم خدمت میتواند کشف گردد f از هر

2باال f خطا ) یا علت خطا ( معموال¥ حین بروز طبق روند کاری موجود توسط رائه

مورد هغت مورد کشف 10دهنده مستقیم خدمت میتواند کشف گردد f از هر میشود

1از بروز خطا ) یا علت خطا ( توسط یک دستورالعمل کاری مدون یا دستگاه

مورد نه مورد کشف میشود 10پیشگیری بعمل می آید f از هر

مثالی از پنج حالت بالقوه خطا که در یک بررسی خطاهای داروئی شناخته

شده اند :

( ذخیره داروهای مرگبارlethal drug در بخش )

اشتباه در محاسبه دوز داروها

( قfرعت تزریfیزان سfا مfبه دوز دارو یfتباه در محاسfاش

flow rate ورتfه صfد بfه بایfایی کfدر داروه ) IV قfتزری

شوند.

عدم چک دستبند شناسائی بیمار قبل از دادن دارو

وجود بیش از حد دارو در قفسه نگهداری داروها در

بخش پرستاری

FMEAمراحل انجام

تشکیل تیم1.

مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه2.

مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل 3.دهنده سیستم

فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها4.

تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا5.

تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها6.

فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر 7.یک از این خطاها

محاسبه اولویت ها )میزان اهمیت هر ریسک(8.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی9.

اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشیگرانه و گام نهم : اصالحی

در این گام تیمFMEA با استفاده از روش بارش افکار ، اقداماتی را که میتواند باعث

کاهش ضریب اولویت در حاالت بالقوه ریسک اولویت دار گردد ، پیشنهاد میدهد .

این اقدامات باید این سه حیطه را پوشش دهند :

کاهش احتمال وقوع خطا

کاهش شدت اثر وقوع خطا

افزایش احتمال شناسائی خطا پیش از وقوع   

چرخ را از نو اختراع نکنید .

استراتژی هائی را که توسط سازمانهای دیگر اجراء شده اند یا پیشنهاد گردیده اند را

مد نظر قرار دهید .

در حین تنظیم اقدامات پیشگیرانه و اصالحی عوامل مانند موارد زیر را در نظر بگیرید :

قبالیت اعتماد اقدام / استراتژی ) آیا این اقدام اثر بخش وموثراست ؟ (

اقدام / استراتژی مورد نظر تا چه حد میتواند از وقوع خطاهاجلوگیری کند ؟

راه حلی کوتاه مدت در برابر راه حل بلند مدت تاثیر این اقدام / استراتژی بر دیگر فرایندها ، منابع و برنامه

ها آیا این اجرای این اقدام / استراتژی عملی و امکانپذیر است ؟موانع اقدام / استراتژیهزینه های پیاده سازی و اجرای اقدام / استراتژیزمان مورد برای پیاده سازی اقدام / استراتژی

و در نهایت در اجرا این نکات را نیز در نظر بگیرید :

فرایندی را که بازبینی و طراحی شده ، ابتدا به صورت آزمایشی و محدود

اجراء

) تست پایلوت ( کنید و در صورت موفقیت آن را در سطح وسیع اجراء

کنید .

( برای اجرای استراتژی ها از یک برنامه عملیاتیaction plan استفاده )

کنید .

شاخص ها و معیارهائی را برای شنجش اثربخشی این فرایند در نظر

بگیرید.

برخی استراتژی ها ی بهبود

استفاده از فن آوری هااستفاده آالرم ها پروتکل ها و پروسیجرها آموزشمستندسازیحذف / کاهش احتمال خطاحذف برخی آیتم ها یا پروسیجرهامحدود کردن استفاده یا دسترسیاستفاده از برچسب ها و عالئم هشدار دهنده

ارزیابی اثربخشی اقدامات انجام شده

پس از اجرای استراتژی ها مجددا¥ ضریبRPN را برای

فرایند مورد نظر محاسبه کنید

کاهش ضریب نشان دهنده اثر بخشی اقدامات و

استراتژی ها به کار گرفته شده است .

اگر کاهش ایجاد نشده استFMEA. را تکرار کنید

. با وجود بهبود نیز به فکر بهتر شدن فرایند باشید

در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک FMEA: مثال

فعالیت حاالت خطا اثرات خطا علل خطا severity ccurrenve Detection RPN اقدامات پیشنهادی

بررسی های بالینی بیمار

تشخیص نادرست سطح

درد بیمارکنتر درد ناکافی

علل فرهنگی : بیمار به درستی وضعیتش را توضیح نمیدهد

2 4 4 32استفاده از پروتکل های

استاندارد برای تعیین سطح درد بیمار

انتخاب داروی ضددرد

انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب

دوز نادرست ، داروهای ناکافی

، واکش آلرژیکی به دارو

وضعیت بابلینی بیمار در هنگام انتخاب دارو مد نظر قرار

نمیگیرد . ) سن f آلرژی و ... ( سازگاری دارو یا سازگاری داروهای ضددرد بررسی

نمیشود . دارو در دسترس نیست . کمبود اطالعا

4 3 3 36

برنامه و پروتکل برای استافاده از داروها در

درمانگاه f پروتکل استفاده از داروهای آنالبژزیک و آموزشی در مورد نحوه مصرف آنها f دسترسی

آسان به اطالعات این دسته از داروها f مکانیسم

شناسائی سریع کمبود این داروها و اطالعات در مورد

داروهای جانشین

در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک FMEA: مثال

فعالیت حاالت خطا اثرات خطا علل خطا severity ccurrenve Detection RPN اقدامات پیشنهادی

تجویز دارو

دوز اشتباهدوز ناکافی یا دوز بیش

از حد

f فراموشی و غفلتانتخاب نادرست f عدم

فراهمی اطالعات 5 4 4 80

پروتکل های f استانداردهایبرنامه داروئی

درمانگاه

پبگیری ناکافی

عدم شناسائی f مسائل

عدم پیشگیری این مسائل

فراموشی و غفلت خطای سهوی

4 4 3 48پروتکل های پیگیری

بیمار و کنترل

تحویز دارو برای بیمار

اشتباه

دریافت دارو توسط بیمار دیگر f آلرژی به

دارو

f بیماران با نام مشابهبیمار در زمان پذیرش به خوبی شناسائی نشد f نام بیمار در

دستور پزشک کامال¥ مشخص نیست

2 3 3 18

ارتباط دادن تحویز دارو با شرائط بیمار f سیستم

هشدار دهنده برای f نام های مشابهتهیه چهارچوب یکسان برای

دستورهای پزشکان و الزامی نمودن گرکردن در تمام

بخش ها

عدم دریافت سفارش

دارو

کنترل درد نامناسب

فرد مسئول مشخص نیست

2 3 3 18 f پوشش کافی

کانال های ارتباطی مناسب