REPUBLICA MOLDOVAUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA CHIRURGIE GENERALĂ

Fișă de observare clinică

1

Efectuat : Gr.

ANAMNEZA

I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele: Dimianov Evghenii AlexandroviciData şi anul naşterii, vârsta: 03.12.1935Sex: masculinProfesiunea şi specialitatea: pensionarDomiciliu: mun. Chişinău, sectorul Botanica ,str.Dacia 22/32Starea civilă: casătorit, 2 copii.Data adresarii: 05.05.11Data internării : 05.05.11Data operatiei: 10.05.11Unitatea medicala de trimitere: AMT Botea CMF3Transferat la: Spitalul nr.1 sectia chirurgieDiagnosticul de trimitere: Gangrena plantei drepteDiagnosticul la internare: Planta diabetica.Gangrena falangei degetului I ,

a plantei dreapta.Diagnosticul clinic: Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena

degetului 1, ulcer trofic plantar.Patologii concomitente: Diabet zaharat tip2. HTA(>170)

II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuze :- durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.

- slabiciuni; - greutate la nivelul gambei; - crepitatii musculare; - dereglari trofice la nivelul plantei, prezenta de ulcere trofice la nivelul maleolei,degetului I.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnav de de mai mult timp, cind in 1998 in urma unor investigatii i sa depistat diabet zaharat tip II.

2

Cu doua saptamini si jumate in urma, au aparut niste ulceratii la nivelul plantei drepte , fiind internat în secţia chirurgie cu scopul unor investigaţii şi tratament chirurgical programat – autodermoplastie.

4.Istoricul vieţii bolnavului: Bolnavul s-a născut in satul Iezarenii Vechi, într-o familie de 3 copii, al doilea la număr. A urmat şcoala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca sofer. Este căsătorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani. Acasă, după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool consumă moderat. Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relatează. Se internează în staţionar pentru investigatii si tratament chirurgical. Reacţii alergice la preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

III. DATE OBIECTIVE :

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală Starea generală a bolnavului este gravă. Conştiinta clară. Pozitia forţată. Tegumentele de culoare palida, curate. Tegumente uscate şi turgorul pielii in norma. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat supradezvoltat, stare de nutriţie nesatisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.

2.Sistemul respiratorAcuzeleNu prezinta

3

Inspecţia Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 26/min.

PalpaţiaElasticitatea hemitoracelor este păstrată.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 5b) medioclaviculară Coasta 6c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9f) scapulară Coasta 10 Coasta 10g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

5 cm 4 cm

AuscultaţiaFrecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular . Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele

4

Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta

Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice - nu se determina. Puls diminuat la arterele membrelor inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului).Palpaţia cordului La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

PercuţiaDeterminarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este dilatata in tote directiile.

AuscultaţiaZgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 80/min. TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

InspecţiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Dinti in gura nu are. Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul normal.

PalpaţiaPalpaţia superficialăAbdomenul - indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Cicatrice după herniotomie inghinală pe dreapta.

Palpaţia profundă după Obrazţov – StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al

5

ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

PercuţiaLa percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

AuscultaţiaLa auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

PancreasulPalpator nu se determină.SplinaInspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.PercuţiaDimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.PalpaţiaPalpator splina nedureroasă.Ficatul şi vezica biliarăInspecţiaProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

PercuţiaDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 2 cm .

PalpaţiaFicatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genitalMicţiunea cu dificultate, doloră.Inspecţia La inspecţia regiunii lombare se determină eritem şi tumefiere..Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii se determină marirea in dimensiuni a rinichiului drept, senzaţii dureroase sunt prezente pe dreapta cu acutizare la atingere.

6

Percuţia Se determina matitate pe dreapta, la nivelul L2.

6. Sistemul endocrin

InspecţiaInspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.

Inspecţia glandei tiroideLa inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

PalpaţiaPalpator glanda tiroidă nu se determină.

IV. STATUSUL LOCAL(STATUS LO

Hiperemie şi edem al gambei şi plantei drepte. Pe partea medială si la nivelul falangei degetuluii I este prezent un ulcer trofic , cu eliminări.La inspectia plagii sa determinat afectarea articulatiei metatarso-falangiene. Este prezenta o zona de hiperemie pe gamba stinga ,bolnavul avind si erizipel.

V. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului:- durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.

- slabiciuni; - greutate la nivelul gambei; - crepitatii musculare; - dereglari trofice la nivelul plantei, prezenta de ulcere trofice la nivelul maleolei,degetului I.

Inspectiei: tegumente reci la nivelul gambei,puls diminuat la arterele membrelor inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului),prezenta ulcerelor pe partea mediala a plantei si la nivelul falangei degetului 1. Anamnezei bolii şi cu examenul obiectiv a fost formulat diagnosticul prezumtiv - Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena degetului I; ulcer trofic plantar

7

VI. EXAMENUL PARACLINIC

Se recomanda de efectuet: -analiza generala a singelui(nr. de eritrocite,leucocite,VSH) -analiza generala a urinei; -coagulograma(determinarea timpului decoagulare a singelui); -ECG(determinarea ritmului,axului cordului) -urograma. -radiografia rinichilor.

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC În baza diagnosticului preventiv si datele examenului paraclinic

diagnosticul clinic . Ulcer trofic al gambei stîngi.Erizipelul gambei stingi.Este indicat tratamentul chirurgical.

VIII. TRATAMENTULTratament chirurgical: Amputatia degetului I Sub anestezie locala cu lidocaina 10% se efectueaza incizie cu

dezarticularea degetului I. Efectuam hemostaza si prelucrarea tesuturilor adiacente cu antiseptice (H2O2). Pansament aseptic cu solutie hipertonica.

8