foaie observatie.ppt
TRANSCRIPT
EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL
DeDeşişi opera operaţiaţia, , îîn sine, n sine, poate fi poate fi “M“MINORINORĂ” pentru echipa operatorie, Ă” pentru echipa operatorie, pentru bolnav ea este întotdeauna pentru bolnav ea este întotdeauna
“MAJORĂ”“MAJORĂ”
EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL
CHIRURGIA DE URGENŢĂ CHIRURGIA ELECTIVĂ - “LA RECE” CHIRURGIA DE O ZI
EVALUAREA PREOPERATORIE
Urgenţă chirurgicală
Camera de gardă
ATI
Continuare resuscitare
StabilizareInvestigaţii
Pregătire pentru operaţie
Resuscitare reuşită
Staţionar
InvestigaţiiPregătire pentru operaţie
Sală operaţii
Deces Prosectură
Resuscitare cardiorespiratorie
EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL
CHIRURGIA DE URGENŢĂCHIRURGIA DE URGENŢĂ
EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL
CHIRURGIA ELECTIVĂCHIRURGIA ELECTIVĂAfecţiune chirurgicală
Investigaţii uzuale
Consult chirurgical şi anesteziologic
Internare
Staff
Investigaţii suplimentarePregătire specifică
Staff
Sală operaţii
EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL
CHIRURGIA DE O ZICHIRURGIA DE O ZI
Motivaţia:Motivaţia: Financiară: costul ridicat al spitalizării, Financiară: costul ridicat al spitalizării,
consum de materiale medicale scumpeconsum de materiale medicale scumpe Personală: dorinţa pacientului de fi în mediul Personală: dorinţa pacientului de fi în mediul
familial şi nu în spital, reintegrarea socio-familial şi nu în spital, reintegrarea socio-profesională cât mai devremeprofesională cât mai devreme
Medicală: pacienţi cu o bună educaţie Medicală: pacienţi cu o bună educaţie sanitară sanitară
EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL
CHIRURGIA DE O ZICHIRURGIA DE O ZIBolnav complet investigat
Internare în dimineaţa operaţiei
Pregătire locală
Premedicaţie
Sala operaţii
Supraveghere postoperatorie câteva ore
externareSupraveghere la domiciliu
EVALUAREA EVALUAREA PREOPEPREOPERATORIERATORIE
Orice bolnav internat va avea Orice bolnav internat va avea foaie de observaţie care care trebuie completată după o trebuie completată după o examinare clinică examinare clinică completăcompletă
Sunt necesare Sunt necesare explorări paracliniceexplorări paraclinice corespunzătoare corespunzătoare fiecărui caz în parte, evaluarea tuturor fiecărui caz în parte, evaluarea tuturor afecţiunilor afecţiunilor asociateasociate, stabilirea , stabilirea riscului anesteriscului anestezic şi alegerea zic şi alegerea conduitei terapeutice conduitei terapeutice ((momentul operator, tipul de momentul operator, tipul de anestezie precum şi tipul de intervenţie anestezie precum şi tipul de intervenţie chirurgicală la care va fi supus bolnavul)chirurgicală la care va fi supus bolnavul)
Ar fi foarte util ca medicul de familie să aibă un Ar fi foarte util ca medicul de familie să aibă un dosar dosar medical medical pentru fiecare pacient, dosar la care să poată pentru fiecare pacient, dosar la care să poată avea acces medicul curant, la internareavea acces medicul curant, la internare
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIE
FOAIA DE OBSERVAŢIEFOAIA DE OBSERVAŢIE Foaia de observaţie (FO) este un Foaia de observaţie (FO) este un act medico-legal act medico-legal care trebuie să care trebuie să
reflecte o imagine cât mai exact şi completă a reflecte o imagine cât mai exact şi completă a stării bolnavului la stării bolnavului la internareinternare, a , a evoluţieievoluţiei acestuia pe parcursul internării, date cât mai acestuia pe parcursul internării, date cât mai complcomplete care să conducă spre ete care să conducă spre diagnosticul corect de boală. diagnosticul corect de boală. Conform Conform evoluţiei menţionate în foaia de observaţie se vor face evoluţiei menţionate în foaia de observaţie se vor face şi indicaţiile şi indicaţiile terapeuticeterapeutice, precum şi , precum şi recomandările la externarerecomandările la externare
FO trebuie să ofere date exacte legate de FO trebuie să ofere date exacte legate de identificareaidentificarea pacientuluipacientului FO constituie un act medico-legal care poate să apere sau să acuze FO constituie un act medico-legal care poate să apere sau să acuze
medicul în cazul unei confruntări judiciare cu unul dintre bolnavimedicul în cazul unei confruntări judiciare cu unul dintre bolnavi Este un document util în Este un document util în cercetarea ştiinţifică cercetarea ştiinţifică (studii retrospective, etc.)(studii retrospective, etc.) Probabil că şi în ţara noastră se va opta pentru a se face pentru fiecare Probabil că şi în ţara noastră se va opta pentru a se face pentru fiecare
pacient un pacient un dosardosar cât mai amănunţit în fiecare dintre serviciile prin care cât mai amănunţit în fiecare dintre serviciile prin care acesta trece de-a lungul vieţii, aceste dosare având o valoare ştiinţifică acesta trece de-a lungul vieţii, aceste dosare având o valoare ştiinţifică mult mai mare, permiţând o evaluare mai bună a pacientului precum şi mult mai mare, permiţând o evaluare mai bună a pacientului precum şi stabilirea unei terapii corectestabilirea unei terapii corecte
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIE
FOAIA DE OBSERVAŢIEFOAIA DE OBSERVAŢIE
Componentele foii de observaţie:Componentele foii de observaţie: DATE GENERALE DIAGNOSTICUL ANAMNEZA EXAMENUL FIZIC GENERAL EXPLORĂRI PARACLINICE INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ TRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIA EPICRIZA FOAIA DE TEMPERATURĂ
CLIC CU MAUS-UL PE FIECARE TITLU
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIE
DATE GENERALEDATE GENERALE
Cuprind: Cuprind: Date de identificareDate de identificare: : nume, prenume, sex, data nume, prenume, sex, data
naşterii, vârstă, adresă, număr de telefon, loc naşterii, vârstă, adresă, număr de telefon, loc de muncăde muncă
Locul internăriiLocul internării: : spitalul, clinicaspitalul, clinica Perioada internăriiPerioada internării: : data internării, data data internării, data
externăriiexternării AlergicAlergic la ... la ... Grup sanguin şi RhGrup sanguin şi Rh
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEDIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL
Diagnosticul are trei etape:Diagnosticul are trei etape: Diagnostic Diagnostic la internarela internare Diagnostic Diagnostic la 72 de orela 72 de ore Diagnostic Diagnostic la externarela externare: : trebuie să cuprindă trebuie să cuprindă
diagnosticul bolii diagnosticul bolii de bază, de bază, stadiulstadiul evolutiv, evolutiv, forma forma clinică, complicaţiiclinică, complicaţii Diagnostice secundareDiagnostice secundare: : diagnosticele tuturor bolilor diagnosticele tuturor bolilor
asociateasociate Diagnostic în caz de deces:Diagnostic în caz de deces:
a.a. Cauza directă a decesuluiCauza directă a decesuluib.b. Patologia iniţialăPatologia iniţialăc.c. Afecţiuni asociateAfecţiuni asociated.d. Stări morbide asociateStări morbide asociate
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEANAMNEZAANAMNEZA
Trebuie efectuată în aşa fel încât să obţinem Trebuie efectuată în aşa fel încât să obţinem încredereaîncrederea pacientului pacientului pentru a ne pentru a ne relata până şi cele mai mici informaţii.relata până şi cele mai mici informaţii.
Motivele internării: Motivele internării: se vor enumera toate acuzele obiective şi subiective pe care se vor enumera toate acuzele obiective şi subiective pe care le relatează bolnavulle relatează bolnavul
Antecedentele personale fiziologice: Antecedentele personale fiziologice: sunt importante în special în cazul femeilor, sunt importante în special în cazul femeilor, furnizând informaţii legate de prima menstruaţie, data ultimei menstruaţii, furnizând informaţii legate de prima menstruaţie, data ultimei menstruaţii, numărul de sarcini, numărul naşterilor şi a avorturilor (spontan, terapeutic sau la numărul de sarcini, numărul naşterilor şi a avorturilor (spontan, terapeutic sau la cerere), starea feţilor la naştere, lactaţiacerere), starea feţilor la naştere, lactaţia
Antecedente personale patologice: Antecedente personale patologice: vor trebui obţinute date de la pacient legate vor trebui obţinute date de la pacient legate de orice afecţiune de care acesta a suferit anterior (alergii, infecţii, intervenţii de orice afecţiune de care acesta a suferit anterior (alergii, infecţii, intervenţii chirurgicale, boli degenerative, neoplazii)chirurgicale, boli degenerative, neoplazii)
Antecedente heredocolaterale: Antecedente heredocolaterale: prezintă o importanţă deosebită în special în prezintă o importanţă deosebită în special în cazul bolilor cu transmitere sau predispoziţie genetică (atopii, neoplazii, boli cazul bolilor cu transmitere sau predispoziţie genetică (atopii, neoplazii, boli metabolice, infecţii)metabolice, infecţii)
Condiţii de viaţă, obiceiuri şi muncă: Condiţii de viaţă, obiceiuri şi muncă: locuinţa (importantă în cazul unei familiei în locuinţa (importantă în cazul unei familiei în care un membru are o care un membru are o boală transmisibilă boală transmisibilă - tuberculoza), - tuberculoza), obiceiuri alimentare obiceiuri alimentare (predispoziţia spre anumite patologii – obezitate), fumatul (predispoziţia spre anumite patologii – obezitate), fumatul (numărul de ţigări pe (numărul de ţigări pe zi şi perioada de când fumează), zi şi perioada de când fumează), consumul de alcool consumul de alcool (grame alcool 100% (grame alcool 100% exprimate pe zi sau săptămânăexprimate pe zi sau săptămână), droguri, anticoncepţionale), droguri, anticoncepţionale sau sau locul de muncă locul de muncă (mediu toxic, substanţe alergice, carcinogene, efort fizic intens)(mediu toxic, substanţe alergice, carcinogene, efort fizic intens)
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEISTORICISTORIC
Trebuie să fie cât mai Trebuie să fie cât mai amănunţitamănunţit, să indice , să indice data debutului data debutului afecţiunii, afecţiunii, modul de debut modul de debut (acut, insidios), (acut, insidios), simptomatologia prezentă la debutsimptomatologia prezentă la debut precum precum şi evoluţia şi evoluţia simptomatologieisimptomatologiei până în prezent. De asemenea până în prezent. De asemenea trebuie precizat dacă în acest interval de timp pacientul trebuie precizat dacă în acest interval de timp pacientul a mai fost examinat de un medic sau dacă a efectuat a mai fost examinat de un medic sau dacă a efectuat eventuale eventuale investigaţiiinvestigaţii, care sunt rezultatele acestora, , care sunt rezultatele acestora, ce ce tratamenttratament a urmat şi care sunt modificările din ultima a urmat şi care sunt modificările din ultima perioadă de timp ce au determinat internarea.perioadă de timp ce au determinat internarea.
O anamneză corectă duce la un O anamneză corectă duce la un diagnostic prezumptivdiagnostic prezumptiv care va orienta care va orienta examenul fizic examenul fizic al pacientului şi al pacientului şi explorările paracliniceexplorările paraclinice ulterioare. ulterioare.
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERALEXAMENUL FIZIC GENERAL
Necesită o cameră de consultaţii care să ofere intimitate Necesită o cameră de consultaţii care să ofere intimitate pacientuluipacientului
Se efectuează cu pacientul în clino-, ortostatism şi în mersSe efectuează cu pacientul în clino-, ortostatism şi în mers Trebuie făcut Trebuie făcut comparativcomparativ cu organul sau segmentul cu organul sau segmentul
controlateralcontrolateral Cuprinde: Cuprinde:
1.1. InspecţieInspecţie2.2. PalparePalpare3.3. PercuţiePercuţie4.4. AscultaţieAscultaţie
Modalităţi de efectuare:Modalităţi de efectuare: PE APARATE ŞI SISTEME PE SEGMENTE ALE CORPULUI
EXAMENUL LOCAL
EEVALUAREA VALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERALEXAMENUL FIZIC GENERAL
PE APARATE ŞI SISTEMEPE APARATE ŞI SISTEME Starea generală Tegumente şi mucoase Ţesut celular subcutanat Sistemul limfo-ganglionarSistemul limfo-ganglionar Sistemul muscularSistemul muscular Sistemul osteo-articularSistemul osteo-articular Aparat respiratorAparat respirator Aparat cardiovascularAparat cardiovascular Aparatul digestiv şi glandele anexeAparatul digestiv şi glandele anexe Aparatul genito-urinarAparatul genito-urinar Sistemul nervos, organe de simţ şi glande endocrineSistemul nervos, organe de simţ şi glande endocrine
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
STAREA GENERALĂSTAREA GENERALĂ Poate fi: gravă, influenţată, bunăPoate fi: gravă, influenţată, bună Aspectul bolnavului: Aspectul bolnavului: pacient speriat, chinuit de durere - pacient speriat, chinuit de durere -
peritonităperitonită Atitudinea: Atitudinea: paralizii, opistotonus – tetanos, sprijinirea paralizii, opistotonus – tetanos, sprijinirea
membrului traumatizat cu cel sănătos membrului traumatizat cu cel sănătos Faciesul: Faciesul: hipocratic (palid, cu cearcăne, nas ascuţit, hipocratic (palid, cu cearcăne, nas ascuţit,
bărbia proeminentă) - peritonităbărbia proeminentă) - peritonită MersulMersul:: ataxic – leziuni tabetice ataxic – leziuni tabetice Starea de nutriţieStarea de nutriţie:: denutrit, normoponderal, obezitate denutrit, normoponderal, obezitate
(IMC=Gx100/T(IMC=Gx100/T²²)) Starea de conştienţăStarea de conştienţă:: cooperant, orientat cooperant, orientat
temporospaţial, somnolent, obnubilat, comătemporospaţial, somnolent, obnubilat, comă
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
TEGUMENTE ŞI MUCOASETEGUMENTE ŞI MUCOASE Culoare: Culoare: cianoză cianoză – insuficienţă cardiacă – insuficienţă cardiacă
cronică, bronhopenumopatii, cronică, bronhopenumopatii, palide palide – – hemoragii, anemie, hemoragii, anemie, galbene galbene - icter- icter
Cicatrice postoperatoriiCicatrice postoperatorii:: plagă normal plagă normal cicatrizată, cicatrice cheloidăcicatrizată, cicatrice cheloidă
ElasticitateElasticitate:: pliu cutanat abdominal leneş – pliu cutanat abdominal leneş – deshidrataredeshidratare
MucoaseMucoase:: mucoasă jugală cu aspect prăjit – mucoasă jugală cu aspect prăjit – deshidrataredeshidratare
LeziuniLeziuni:: peteşii, echimoze – tulburări de peteşii, echimoze – tulburări de coagulare, escoriaţii – agresiune, traumatismcoagulare, escoriaţii – agresiune, traumatism
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
ŢESUT CELULAR SUBCUTANATŢESUT CELULAR SUBCUTANAT
Precizează gradul de nutriţiePrecizează gradul de nutriţie Se va măsura Se va măsura pliul cutanat pliul cutanat pe faţa antero-pe faţa antero-
laterală a abdomenului şi toracelui – normal laterală a abdomenului şi toracelui – normal cca. 2 cmcca. 2 cm
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
SISTEMUL LIMFO-GANGLIONARSISTEMUL LIMFO-GANGLIONARSistemul ganglionar superficialSistemul ganglionar superficial Trebuie semnalată prezenţa adenopatiilor: localizare, Trebuie semnalată prezenţa adenopatiilor: localizare,
număr, consistenţă, mobilitate, prezenţa durerii spontan număr, consistenţă, mobilitate, prezenţa durerii spontan sau la palpare, momentul apariţiei şi evoluţia lorsau la palpare, momentul apariţiei şi evoluţia lor
Regiuni examinate: occipitali, retroauriculari, Regiuni examinate: occipitali, retroauriculari, submandibulari, mentonieri, laterocervicali, submandibulari, mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinalisupraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali
Sistemul limfaticSistemul limfatic: : edem localizat sau generalizat – edem localizat sau generalizat – insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, hipoproteinemieinsuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, hipoproteinemie
Siatemul venos superficialSiatemul venos superficial: : circulaţie venoasă superficială circulaţie venoasă superficială periombilicală “cap de meduză” – ciroză hepatică periombilicală “cap de meduză” – ciroză hepatică decompensată vasculardecompensată vascular
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
SISTEMUL MUSCULARSISTEMUL MUSCULAR
TonusulTonusul: : hipoton, normoton, hipertonhipoton, normoton, hiperton Dezvoltarea musculaturiiDezvoltarea musculaturii Efectuarea mişcărilorEfectuarea mişcărilor: : normokineticnormokinetic
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
SISTEMUL OSTEO-ARTICULARSISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
Deformări osoaseDeformări osoase: : “mătănii costale” – rahitism“mătănii costale” – rahitism Continuitatea Continuitatea reliefurilor osoase:reliefurilor osoase:
discontinuitate discontinuitate însoţită de însoţită de crepitaţiicrepitaţii – fracturi – fracturi Mobilitatea articulară activă şi pasivă: Mobilitatea articulară activă şi pasivă: imobilă, imobilă,
mobilitatea parţială, mobilitate normală, mobilitatea parţială, mobilitate normală, articulaţie hiperlaxăarticulaţie hiperlaxă
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
APARAT RESPIRATORAPARAT RESPIRATOR Conformaţia toraceluiConformaţia toracelui:: normal, sechele de rahitism, torace normal, sechele de rahitism, torace
emfizematosemfizematos Amplitudinea mişcărilor respiratoriiAmplitudinea mişcărilor respiratorii:: tiraj, cornajtiraj, cornaj DispneeDispnee:: inspiratorie, expiratorie, mixtăinspiratorie, expiratorie, mixtă Transmiterea vibraţiilor vocaleTransmiterea vibraţiilor vocale:: se percepe prin palparea se percepe prin palparea
toracelui în momentul în care pacientul rosteşte “33”toracelui în momentul în care pacientul rosteşte “33” Percuţia: Percuţia: sonoritate normală, submatitate sau matitate – sonoritate normală, submatitate sau matitate –
pleurezie, pneumonie, hipersonoritatea – pneumotoraxpleurezie, pneumonie, hipersonoritatea – pneumotorax AscultaţiaAscultaţia:: raluri crepitante – pneumonie, subcrepitante – raluri crepitante – pneumonie, subcrepitante –
bronhopneumonie, sibilante – astm bronşic, romflante – bronhopneumonie, sibilante – astm bronşic, romflante – tabagism cronictabagism cronic
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
APARAT CARDIOVASCULARAPARAT CARDIOVASCULAR Anamneza: Anamneza: poate evidenţia dispnee de efort, dispnee nocturnă, durere poate evidenţia dispnee de efort, dispnee nocturnă, durere
presternală de efortpresternală de efort Culoare tegumente, mucoase, extremităţi: Culoare tegumente, mucoase, extremităţi: cianoză în insuficienţă cianoză în insuficienţă
cardiacă cronicăcardiacă cronică Palparea Palparea
Şocului apexian:Şocului apexian: normal - spaţiul V intercostal stâng linia normal - spaţiul V intercostal stâng linia medioclavicularămedioclaviculară
Pulsului periferic: Pulsului periferic: artera temporală, artera carotidă, artera radială, artera temporală, artera carotidă, artera radială, artera femurală, artera poplitee, artera pedioasăartera femurală, artera poplitee, artera pedioasă
AscultaţieAscultaţie:: zgomote cardiace, ritm, frecvenţa centralăzgomote cardiace, ritm, frecvenţa centrală Ascultaţia carotidei, femuralelor, aortei abdominale, arterei renaleAscultaţia carotidei, femuralelor, aortei abdominale, arterei renale
Percuţia: Percuţia: matitate cardiacă (rar utilizată azi)matitate cardiacă (rar utilizată azi) Măsurarea tensiunii arteriale: Măsurarea tensiunii arteriale: clino- şi ortostatismclino- şi ortostatism
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEMEAPARATUL DIGESTIV ŞI GLANDELE ANEXEAPARATUL DIGESTIV ŞI GLANDELE ANEXE Anamneza:Anamneza: apetitul, scădere ponderală, greaţă, vărsături, durere, apetitul, scădere ponderală, greaţă, vărsături, durere,
tranzit intestinaltranzit intestinal Inspecţia:Inspecţia: cavitatea bucală, mişcările abdomenului cu respiraţia, cavitatea bucală, mişcările abdomenului cu respiraţia,
prezenţa cicatricelor sau a altor leziuni tegumentare (echimprezenţa cicatricelor sau a altor leziuni tegumentare (echimooze, ze, hematoame, leziuni de grataj, escoriaţii)hematoame, leziuni de grataj, escoriaţii)
PalpareaPalparea Superficială:Superficială: hiperestezia cutanată: peritonităhiperestezia cutanată: peritonită Profundă:Profundă: palparea ficatului şi a splinei, tumori, uterpalparea ficatului şi a splinei, tumori, uter
Percuţia:Percuţia: matitate hepatică, hipersonoritate – ocluziematitate hepatică, hipersonoritate – ocluzie Ascultaţie:Ascultaţie: absenţa zgomotelor hidroaerice – ocluzie, sufluri – tumoriabsenţa zgomotelor hidroaerice – ocluzie, sufluri – tumori Tuşeul rectal -Tuşeul rectal - obligatoriu la orice examinareobligatoriu la orice examinare: : tegumente perianale tegumente perianale
(fistulă perianală, veruci, hemoroizi externi), tonus sfincter anal (fistulă perianală, veruci, hemoroizi externi), tonus sfincter anal (hipo-, normo- hiperton), forma, limitele şi consistenţa prostatei, (hipo-, normo- hiperton), forma, limitele şi consistenţa prostatei, supleţea peretelui rectal, prezenţa sau absenţa materiilor fecale, a supleţea peretelui rectal, prezenţa sau absenţa materiilor fecale, a sângelui proaspăt sau a melenei sau a altor leziuni tumoralesângelui proaspăt sau a melenei sau a altor leziuni tumorale
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEME
APARATUL GENITO-URINARAPARATUL GENITO-URINAR AnamnezaAnamneza:: frecvenţa micţiunilor, simptomatologie asociată frecvenţa micţiunilor, simptomatologie asociată
micţiunii (durere, usturime, jet întrerupt), culoare urinei, diureza micţiunii (durere, usturime, jet întrerupt), culoare urinei, diureza (cantitatea de urină pe 24 ore), prezenţa nicturiei – adenom de (cantitatea de urină pe 24 ore), prezenţa nicturiei – adenom de prostată, incontinenţă urinarăprostată, incontinenţă urinară
Inspecţia: Inspecţia: zonelor lombare (cicatrice postoperatorie, deformări – zonelor lombare (cicatrice postoperatorie, deformări – tumoră renală), conformaţia organelor genitale externetumoră renală), conformaţia organelor genitale externe
PalparePalpare:: punctele ureterale, zona lombarăpunctele ureterale, zona lombară PercuţiePercuţie:: manevra Giordano pozitivă – durere vie la percuţia manevra Giordano pozitivă – durere vie la percuţia
lombelor – suferinţă acutălombelor – suferinţă acută Examenul vaginal digital şi examenul vaginal cu valveExamenul vaginal digital şi examenul vaginal cu valve::
inspecţie, palpareinspecţie, palpare
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEMEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
SISTEMUL NERVOS, ORGANE DE SIMŢ ŞI GLANDE SISTEMUL NERVOS, ORGANE DE SIMŢ ŞI GLANDE ENDOCRINEENDOCRINE
Starea de conştienţăStarea de conştienţă:: cooperant, orientat temporo-cooperant, orientat temporo-spaţial, somnolent, obnubilat, comăspaţial, somnolent, obnubilat, comă
ReflexeReflexe:: osteotendinoase, cutanate, pupilar, reacţia la osteotendinoase, cutanate, pupilar, reacţia la dureredurere
Examinarea coloanei vertebrale Examinarea coloanei vertebrale este importantă în este importantă în vederea unei rahianesteziivederea unei rahianestezii
Examinare regiunii cervicale anteriare pentruExaminare regiunii cervicale anteriare pentru glanda glanda tiroidătiroidă
Examinarea sânilor Examinarea sânilor comparativ comparativ – este obligatorie– este obligatorie Organe de simţOrgane de simţ:: auzul, văzul (miopie, hipermetropie), auzul, văzul (miopie, hipermetropie),
echilibrulechilibrul
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERALEXAMENUL FIZIC GENERAL
PE SEGMENTELE CORPULUIPE SEGMENTELE CORPULUI O metodă de examinare a bolnavului mai O metodă de examinare a bolnavului mai
cursivă şi mai elegantă decât examenului cursivă şi mai elegantă decât examenului clasic pe aparate şi sistemeclasic pe aparate şi sisteme
Modalităţi de realizareModalităţi de realizare Poziţie şezândăPoziţie şezândă ClinostatismClinostatism OrtostatismOrtostatism
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE SEGMENTE ALE EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE SEGMENTE ALE
CORPULUICORPULUI
POZIŢIE ŞEZÂNDĂPOZIŢIE ŞEZÂNDĂ Extremitatea cefalicăExtremitatea cefalică:: tegumente, mucoasa tegumente, mucoasa
conjunctivelor, implantarea fanerelor, ganglioni, conjunctivelor, implantarea fanerelor, ganglioni, reflexul fotomotor, puncte sinusale (frontale şi reflexul fotomotor, puncte sinusale (frontale şi maxilare), cavitate bucală (mucoasă, dentiţie, maxilare), cavitate bucală (mucoasă, dentiţie, proteze, amigdale), glanda tiroidăproteze, amigdale), glanda tiroidă
ToraceTorace:: aparat respirator, ascultaţia cordului, aparat respirator, ascultaţia cordului, explorarea glandei mamare, adenopatii explorarea glandei mamare, adenopatii (axilare, supraclaviculare), coloană vertebrală(axilare, supraclaviculare), coloană vertebrală
LombeLombe:: aparat urogenital, examinarea aparat urogenital, examinarea coloanei vertebrale lombarecoloanei vertebrale lombare
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL FIZIC GENERAL – PE SEGMENTE ALE EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE SEGMENTE ALE
CORPULUICORPULUI
CLINOSTATISMCLINOSTATISM ToraceTorace:: aparat cardiovascularaparat cardiovascular AbdomenAbdomen:: aparat digestiv, punctele slabe aparat digestiv, punctele slabe
abdominale, regiunea inghinalăabdominale, regiunea inghinală Regiunea lombarăRegiunea lombară:: palparea lojilor renale, palparea lojilor renale,
puncte ureteralepuncte ureterale Membre: Membre: inspecţie, mobilitatea pasivă şi inspecţie, mobilitatea pasivă şi
activă, reflexe osteo-tendinoase, puls şi activă, reflexe osteo-tendinoase, puls şi sensibilitate perifericăsensibilitate periferică
Tuşeu rectal şi vaginalTuşeu rectal şi vaginal
EVALUAREAEVALUAREA PREOPERATORIE PREOPERATORIE EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE SEGMENTE ALE EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE SEGMENTE ALE
CORPULUICORPULUI
ORTOSTATISMORTOSTATISM EchilibruEchilibru MersulMersul VariceVarice Regiuni herniareRegiuni herniare
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXAMENUL LOCALEXAMENUL LOCAL
Este foarte important, furnizând date Este foarte important, furnizând date despre regiunea, aparatul afectatdespre regiunea, aparatul afectat
Cuprinde Cuprinde anamneza, inspecţie, palpare, anamneza, inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţiepercuţie, ascultaţie
Trebuie descrise Trebuie descrise caracteristicele caracteristicele leziuniileziunii: număr, formă, dimensiuni, limite, : număr, formă, dimensiuni, limite, suprafaţă, consistenţă, sensibilitate, suprafaţă, consistenţă, sensibilitate, mobilitatemobilitate
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXPLORĂRI PARACLINICEEXPLORĂRI PARACLINICE
Pentru bolnavul care necesită intervenţie Pentru bolnavul care necesită intervenţie chirurgicală de rutină este de dorit ca chirurgicală de rutină este de dorit ca investigaţiile paraclinice să fie făcute în investigaţiile paraclinice să fie făcute în ambulatoriu. Dacă acest lucru nu este ambulatoriu. Dacă acest lucru nu este posibil atunci ele se vor efectua cât mai posibil atunci ele se vor efectua cât mai repede de la momentul internăriirepede de la momentul internării
Explorări de rutinăExplorări de rutină Explorări specialeExplorări speciale
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXPLORĂRI PARACLINICEEXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI DE RUTINĂEXPLORĂRI DE RUTINĂ BiologiceBiologice
HemoleucogramaHemoleucograma (hemoglobină, hematocrit, trombocite, (hemoglobină, hematocrit, trombocite, leucocite, formulă leucocitară)leucocite, formulă leucocitară)
Glicemie, uree, creatininăGlicemie, uree, creatinină Probe de coagulare (timp de sângerare, coagulare, Probe de coagulare (timp de sângerare, coagulare,
protrombină, produşi de degradare ai fibrinei)protrombină, produşi de degradare ai fibrinei) Probe hepatice, proteine totaleProbe hepatice, proteine totale RBW, serologie virală pentru HIV şi hepatităRBW, serologie virală pentru HIV şi hepatită Sumar urină, eliminări urinare pe 24hSumar urină, eliminări urinare pe 24h
Imagistice şi funcţionaleImagistice şi funcţionale Radiografia pulmonarăRadiografia pulmonară Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă Ecografia abdominalăEcografia abdominală EKGEKG
EVALUAREA EVALUAREA PREOPERATORIEPREOPERATORIEEXPLORĂRI PARACLINICEEXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI SPECIALEEXPLORĂRI SPECIALE Trebuie să fie cât mai “ţintite” şi să ofere o imagine cât mai completă şi Trebuie să fie cât mai “ţintite” şi să ofere o imagine cât mai completă şi
mai clară a fiecărui bolnavmai clară a fiecărui bolnav Biologice: Biologice:
IonogramaIonograma: Na: Na+, K, K+, Cl , Cl -, rezerva alcalină, rezerva alcalină Probe hepaticeProbe hepatice: sdr. de hepatocitoliză (TGP, TGO, GGT, fosfataza : sdr. de hepatocitoliză (TGP, TGO, GGT, fosfataza
alcalină, sideremia), sdr. hepatopriv (fibrinogen, lipide totale, alcalină, sideremia), sdr. hepatopriv (fibrinogen, lipide totale, colesterol), electroforeza proteinelor serice, colesterol), electroforeza proteinelor serice, funcţia biliară funcţia biliară (bilirubina totală, directă şi indirectă)(bilirubina totală, directă şi indirectă)
Amilazemie, amilazurieAmilazemie, amilazurie Hemoculturi, uroculturiHemoculturi, uroculturi
Imagistice şi funcţionale:Imagistice şi funcţionale: Ecocardiografia, probe respiratorii, radiografia eso-gastro-Ecocardiografia, probe respiratorii, radiografia eso-gastro-
duodenală cu substanţă de contrast, irigografie, fistulografie, duodenală cu substanţă de contrast, irigografie, fistulografie, cavitatografie, CT, IRM, scintigrama, endoscopia, puncţie biopsie, cavitatografie, CT, IRM, scintigrama, endoscopia, puncţie biopsie, laparoscopie diagnostică laparoscopie diagnostică
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂINTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
Se va nota:Se va nota: Numărul protocolului operatorNumărul protocolului operator Diagnosticul operatorDiagnosticul operator Descrierea operaţieiDescrierea operaţiei Tipul anestezieiTipul anesteziei Echipa operatorieEchipa operatorie
TRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIATRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIA
Se precizează zilnic Se precizează zilnic medicamentele administratemedicamentele administrate, , dozadoza (g/zi), (g/zi), fracţionarea dozelorfracţionarea dozelor, , modul de modul de administrareadministrare (p.o., i.m., p.i.v, etc.) (p.o., i.m., p.i.v, etc.)
Evoluţia trebuie să cuprindăEvoluţia trebuie să cuprindă: temperatura, pulsul, : temperatura, pulsul, tensiunea arterială, starea generală, evoluţia tensiunea arterială, starea generală, evoluţia postoperatorie (aspectul pansamentului şi a plăgii, postoperatorie (aspectul pansamentului şi a plăgii, drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea alimentaţiei), diurezaalimentaţiei), diureza
Pentru tratamentul chirurgical Pentru tratamentul chirurgical se stabileşte: indicaţia se stabileşte: indicaţia operatorie, pregătirea preoperatorie, riscul operator şi operatorie, pregătirea preoperatorie, riscul operator şi anestezia, momentul operator, îngrijirile postoperatorii, anestezia, momentul operator, îngrijirile postoperatorii, dispensarizareadispensarizarea
EPICRIZAEPICRIZA
Este un Este un rezumat al întregii foi de observaţierezumat al întregii foi de observaţie şi şi trebuie să cuprindă:trebuie să cuprindă:
Motivele internăriiMotivele internării Explorările efectuate şi rezultatele acestoraExplorările efectuate şi rezultatele acestora Tratamentele efectuate (medicamentoase şi Tratamentele efectuate (medicamentoase şi
chirurgicale)chirurgicale) EvoluţiaEvoluţia Recomandări la externareRecomandări la externare
FOAIA DE TEMPERATURĂFOAIA DE TEMPERATURĂ
Reprezintă o descriere completă a stării şi Reprezintă o descriere completă a stării şi evoluţiei bolnavuluievoluţiei bolnavului
Se vor nota zilnic: Se vor nota zilnic: Temperatura corpuluiTemperatura corpului PulsulPulsul Tensiunea arterialăTensiunea arterială DiurezaDiureza Cantitatea de lichide drenateCantitatea de lichide drenate Aspiraţia digestivăAspiraţia digestivă Medicaţia administratăMedicaţia administrată