focus charting in opd - si.mahidol.ac.th · - nicardipine 1:5 in nss 100 ml iv 5 ml / hr -dilantin...
TRANSCRIPT
พยาบาลเกศรน จนทรนมตรศร
Focus Charting in OPD
งานการพยาบาลตรวจรกษาผปวยนอก ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
บรบท
ประสานสงตอระหวางโรงพยาบาลและบรการรถพยาบาล
บรการผปวยนอกทวไปและแกไขภาวะวกฤตแกผปวยฉกเฉน
บรการจองเตยง
One day service ใหยาเคมบ าบดและสารประกอบเลอด
ใหค าแนะน าและสอนสาธตผปวยและประชาชนทวไป
ตดตามดแลผปวยตอเนองทบาน
หนวยตรวจ 24 ชวโมง
หนวย Admission center
หนวยตรวจโรคแพทยเวรฉกเฉน
หนวยตรวจโรคประกนสงคม
หอผปวยปาวา 2
หนวย Referral
หนวยตรวจโรคอนๆ หนวยตรวจโรคออรโธปดคส
หนวยตรวจโรคอายรศาสตร 1-2
หนวยตรวจโรคศลยศาสตร
หนวยตรวจโรคผวหนง
หนวยผาตดเลกและชะแผล
หนวยตรวจโรคห คอ จมก
หนวยตรวจโรคจกษ
หนวยพยาบาลดานปองกน
ประเดนส าคญ
-ภาวะน าตาลต า -Hypertension -แนนหนาอก -เสยงตอการเกดทางเดนหายใจอดตน -หายใจไมมประสทธภาพ -Transfer -Palliative care -Continuing care -Health education -สอนฉดยา
-Blood Transfusion - เจาะเขา -On High Alert Drug -Drug hypersensitivity -Extravasation
Case study หนวยตรวจโรคออรโธปดคส
ผปวยหญงไทยอาย 50 ป มาดวยเรองเขาขางขวา บวม ปวด มา 1 วน งอเหยยดเขาไมได ปฏเสธการถกกระแทก Dx .OA Knee Rt
Case study หนวยตรวจโรคออรโธปดคส Fเจาะเขา A:10.50 น เขาขางขวาบวม ไมมแดง รอน ปฏเสธการถก
กระแทก งอเหยยดไมได บนปวด pain score = 5 T=36.5 c
I:แจงผปวยเรองแพทยจะเจาะเขา :ใหขอมลเรองการฉดยาระงบความรสก การเจาะเขา หลงท าสามารถเดนไดตามปกต แตควรลดการใชงาน 10.55 น. แพทยรจสร ฉด 1% Xylocaine 3 ml. เจาะเขาไดน าสเหลองใส ไมมตะกอน 20 ml.พนดวย elastic bandage E:11.00 น หลงเจาะเขาอาการปวดทเลาลง pain score = 2 งอเหยยดเขาไดดขน
Case study 1 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร ผปวยหญงไทย อาย 57 ป Hx : DM Type 2 On Mixtard (70/30) Sig 22-0-12 ac SC , MS S/P MVD on warfarin , Hypothyroidism on Eltroxin (0.5) 1*1 pc ป 41 CA corpus IgA Nephropathy วนนมา F/U ตามนด และพบพยาบาลคดกรอง
Case study 1 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร F Hypoglycemia
A:9.00 น. รสกตวด บนใจสน เหงอออก ตวเยน ซม BP 142/88 mmHg ,P 93 ครง/min, R 20 ครง/min, DTX 32 mg %
I:9.00 น.ใหดมน าหวาน 1 แกว ขนมปง 1 ชน น าสมครงขวด แคนตาลป 1 ถงเลก F/U DTX ซ า เจาะเลอดตามแผนการรกษา และNotify แพทย
E: 9.30 น.อาการดขน DTX 87 mg%
Case study 2 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร
ชายไทยอาย 58 ป ประวต
Paroxysmal AF (Dx 2 ปกอน) ท า Echo และ EST. 26 พ.ย. 55
HT. Dx เมอ 4 ปกอน ,Hypercholesterolemia , Gout ไมปวดขอมา 1 ป ,
BPH , IFG
F/U ตามนด ขณะรอพบแพทย ผปวยบอกพยาบาลวามอาการ...
Case study 2 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร Fเจบแนนหนาอก
A:7.50น บนแนนหนาอก มอาการหนามด เวยนศรษะ เชานเปนมากขน BP 82/65 mmHg, P89 /min, O2 sat 94%RA I:7.50น ให Isordil (5mg) อมใตลน จดผปวยใหพก รอประเมนซ า
E:9.00น อาการเจบหนาอกลดลง BP 90/56 mmHg, P 78 /min, R 20/min แนะน ารอตรวจตามนด
Case study 1 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร
ผปวยหญงไทยอาย 75 ป Dx Traumatic thin SDH E4V5M6 มา F/U ตามนด ประเมนแรกรบ BP 200/90 mmHg
Case study 1 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร F Hypertension
A:8.45 น BP 200/90 mmHg ซกถามไมไดรบประทานยาลดความดน 2 วน
I: 9.00น ดแลใหผปวยนอนพก 30 นาท
E:9.30 น BP 214/83 mmHg, P 86/min 9.40 น ยายผปวยไป ER พบแพทย Med
Case study 2 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร F Urinary retention
A:8.00น ผปวยบอกปวดทอง ถายปสสาวะไมออก สหนาไมสบาย คล าได bladder full BP 146/79 mmHg, P 86 /min, R24/min
I: 8.05น พดคยใหผอนคลาย สงเวรใหพยาบาลแพทยเวรรบทราบ 8.20 สงผปวยไปแพทยเวร E: 8.45น รบผปวยกลบจากแพทยเวรหลง Retain Foley’s catheter ไดurine 750 ml ผปวยบอกปวดทองลดลง สหนาสขสบาย
Case study 1 Admission center
Fเลอนนดใหยาเคมบ าบด
A:11.00น ผล labไมผานเกณฑ WBC 9,680 /ul (4.0113/ul),plt80103/ul(150-440103/ul), neutrophil 77.9%(40-74%), ANC 7.5310 3 /ul (>1.510 3 /ul ) I:11.05น แจงผล lab อ.จ.ศรโสภาเลอนนดใหยาเคมบ าบดเปนวนท 19 ม.ค.56 พรอมเจาะเลอดกอนใหยาอกครง -แนะน าเรองการดแลตนเองกอนไดรบยาเคมบ าบด
E:ผปวยรบทราบวนนดใหยาเคมบ าบด 19 ม.ค.56
Case study 2 Admission center
ผปวยหญงไทยอาย 52 ป Dx Recurrent Rt Femoral hernia จองหองเพอรบการผาตดกอนเนอทขาหนบ นดAdmit 19 ก.ค.55
Case study 2 Admission center
Fเลอนนดการผาตด
A:9.00น คณอวยพรแจงเลอนนดผาตด วนท 19 ก.ค.55 เนองจากประสบอบตเหตรถชนเมอ 10 วนกอน I:9.15น โทรแจงนพ.ณฐวฒ เรองผปวยประสบอบตเหต ขอเลอนนด แพทยนด OPD 2wks 12.30น แจง ผปวย F/U วนท 26 ก.ค.55 E:ผปวยไมสะดวก เปลยนนดพบแพทย วนท 9 ส.ค.55
Case study หนวยตรวจโรคผวหนง
- ผปวยหญงไทยอาย 62 ป มาร.พ มแผลทจมกดานขวาโตขนชา
ประมาณ 1ป อาการแผลเรอรงทรองจมก ท า Incisional biopsy
- ผลพยาธวทยา มะเรงผวหนง (Basal cell Carcinoma)
-แพทยแนะน าผาตดวธ MMS (Mohs Micrographics Surgery) ซงจะ
สญเสยเนอเยอปกตนอยทสด โดยจะผาตดผวหนงรอบรอยโรคประมาณ 0.5 ซม
-วนนดผาตดเมอผปวยเขาหองผาตด
Case study หนวยตรวจโรคผวหนง F ผปวยขาดความรในการดแลแผลผาตด
A:10.30น ผปวยพดวา ‘กงวลกลวแผลผาตดตดเชอ’ แผลผาตดอยใกลรมฝปาก
I:10.40น ใหค าแนะน าการดแลหลงผาตด -ตดตามเรองแผลเมอผปวยมา F/U E: 11.00น ผปวยสามารถทบทวนการดแลหลงผาตด สหนาผปวยคลายความวตกกงวลและยม
Case study หนวยตรวจโรคจกษ
F Trauma Hyphema
A:9.00 น ประวตโดนลกแบดกระแทกทตามา 1วน ตาแดง ตามว ปวดตา PS =6
I: 9.30 น แนะน า ผปวยเคลอนไหวนอยทสด เพอลดภาวะเลอดออกเพม และถามอาการปวดตามากขนใหแจงพยาบาล -ครอบ eye shield ปองกนขยตา -รายงานแพทย Case Fast track E: ผปวยรบทราบปฏบตตามค าแนะน า หลงพบแพทยให Admit ฉก 3
Case study หนวยเคมบ าบด
Case CA Breast มารบยาตามนด ครงท 2 -Taxotere 120 mg+ NSS 250 ml IV drip in 1 hr ขณะใหยา Taxotere rate 12 ml/hr ประมาน 1 ml มอาการหนาแดง แนนหนาอกหายใจไมสะดวก
Case study หนวยเคมบ าบด F Hypersensitivity
A: 9.05 น หนาแดง แนนหนาอก หลงใหยา Taxotere 1ml BP 142/89 mmHg , P 94/min, R 20 /minI: หยดยาทนท on NSS lock จดใหนอนศรษะสง แนะน าหายใจเขาออกชาๆลกๆ ปลอบโยนจตใจ observe อาการตอE:9.25 น BP 128/80 mmHg , P 86/min, R 20 /min ไมแนนหนาอก หนาไมแดง try ใหยาตอไดจนหมด
Case study หนวย Referral
ผปวยหญงไทยมารพ. ดวยอบตเหตลมหมดสต พดไมรเรอง
แขนและขามแรง ผล CT Brain : Lt basal ganglion hemorrhage c midline shift
Dx Lt Basal ganglion hemorrhage
Rx -NPO
-On ET Tube c ventilator
- Nicardipine 1:5 in NSS 100 ml iv 5 ml / hr
-Dilantin 750 mg +NSS 100 ml
- 20% Manitol 100 ml ผปวยสงตอรพ.อน เพอท าการผาตด
Case study หนวย Referral F Hypertension
A: 22.40 น BP 170/80 mmHg, P 62 /min , R 20 /min , O2 Sat 96 %, T 37.1c Motor Rt arm, Leg gr 1, Lt arm, Leg gr 4 pupil BE 2.5 min 22.45 น on Nicardipine (1:3) 5 ml/ hr ปรบ 10 ml/ hr I: ประเมน GCS และ V/S q 15 นาท
E:24.15 น BP 130/80 mmHg, P 80 /min , R 20 /min , O 2 100 %, E2VTM4
Case study หนวย Referral F Risk Airway obstruction
A: On ET Tube c ventilator No 7.5 depth 20 cm
I:Observeการหายใจสมพนธกบการบบ Ambu bag ดแล ET Tube ในต าแหนงทก าหนด
E: ไมเหนอยหอบ หายใจโลง ระหวางการเดนทาง ET Tube อยในต าแหนงทก าหนด O2 sat 100 %
Case study หนวยการพยาบาลตอเนอง
Caseสงปรกษาจากหอผปวยเพอใหชวยตดตามตอเนองทบาน
เรองการดแลผปวยOn NG-Tube และผปวยชวยเหลอตวเองไมได
DATE/ SHIFT
TIME FOCUS PROGRESS NOTE A:Assessment I:Intervention E:Evaluation
5ม.ย.55 7-15 น.
10 น. Continuing care
A:ประเมนอาการผปวยและความสามารถของผดแล พบวาไดรบค าแนะน าการfeedอาหาร แลว แตยงไมทราบการดแลNG-Tube เมอสายเลอน หลด I:แนะน าการดแลและชวยเหลอเบองตนเมอNG-Tube เลอน หลด :รวมคนหาสถานพยาบาลใกลบานเพอพาผปวยใสNG-Tube :ท า Genogram เพอคนหาผดแลเพมเตม E:ผดแลพยกหนารบทราบสงทแนะน า สามารถบอกสถานพยาบาลใกลบานทใสNG-Tube ได บอกวา มลกพลกนองทบานอยใกลกนมาชวยดแล P:เยยมประเมนอาการผปวยทบานหลงD/C
Focus Note ในรายงานเยยมบาน
เยยมผปวยหญงอาย 53 ป Dx DM c DN c HT c Recurrent stroke
-เพอประเมนอาการผปวยและการจดการดแลผปวยของผดแล เรองการใหอาหารทางNG Tube
-ขณะเยยมพรอม Ambulatory Med พบวา ผปวยอยกบลกชาย พดคยผปวยเขาใจ ไมสามารถพดคยได ทาทหงดหงด บางครงรองไหดวยความขดใจ
-สอบถามเพมเตมพบวา ปวดฟน มน าลายไหลเปนพกๆ ฟงปอดมเสยง secretion แขนขาขวาออนแรงกวาขางซาย On NG Tube feed glucernar 300 ml *4fds ปสสาวะอจจาระเอง
Case study หนวยการพยาบาลตอเนอง F เสยงตอการเกด Aspiration Pneumonia
A:ปญหาการกลน น าลายไหลเปนพกๆ ฟงปอดมSecretion ผดแลบอกวธการ feed ถกตอง
I: แนะน าการจดทา การเคาะปอด เพอระบายเสมหะออก และการใชลกยางแดง
E: ผดแลรบทราบ
Case study หนวยการพยาบาลตอเนอง F Control BS A: poor control BS HbA1C 10.5%,glucose
POCT 294 mg% (หลง feeding 3 hrs)
I:เนนย าการใหยาเบาหวาน เพอใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษา E:ผดแลรบทราบ
P: ประสานขอมลใหศนยสาธารณสข 33 วดหงส ชวยตดตามตอเนอง
Case study 1 หนวยพยาบาลดานปองกน
ผปวยชายไทยอาย 50 ป Dx IFG แพทยสงมารบค าแนะน าเรองการปฏบตตวเพอลดระดบน าตาล
Case study 1 หนวยพยาบาลดานปองกน F รบประทานอาหารไมถกตอง
A:ชอบขนมหวาน รบประทาน 3-4 ครง/wk ดมกาแฟ 3 in 1 +น าตาล 1 ชช ทกวน BP 134/80 mmHg น.น 68 กก FBS 117 mg% A1C 6.3 % I: แนะน าใชน าตาลเทยม อาหารแลกเปลยน และระดบน าตาลเปาหมาย E: ผปวยรบฟงและรบปากจะน าไปปฏบต
Case study 2 หนวยพยาบาลดานปองกน
ผปวยหญงไทย แพทยมค าสงใหฉดยา Humapen N 8 unit สงผปวยและญาตมารบการสอนฉดยา
Case study 2 หนวยพยาบาลดานปองกน Fสอนฉด Insulin
A:ผล FBS 118mg% , A1C 8.1 % ไดยาเบาหวานชนดฉดครงแรก Humulin N 8 unit sc stat 11 น. และญาตไมมทกษะฉดยา I: สอนและสาธตญาต โดยใชอปกรณฉด Autopen (มปากกา 1 ดามและเขม 10 ชด)
E: ญาตฝกปฏบตไดถกตอง