focused abdominal sonography in trauma (fast) “¡fácil ... · ultrasonido un método portátil,...

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Focused Abdominal Sonography Focused Abdominal Sonography in Trauma (FAST) in Trauma (FAST) ““¡¡FFáácil cil AAbdominal bdominal SSonografonografíía en a en TTrauma!”rauma!”

Darryl (DarDarryl (Daríío) Macias MDo) Macias MDUniversity of New MexicoUniversity of New MexicoDepartment of Emergency MedicineDepartment of Emergency MedicineCoordinador de EducaciCoordinador de Educacióón de PACEMDn de PACEMDPPan an AAmerican merican CCooperative ooperative EEmergency mergency MMedicine edicine DDevelopment evelopment

ProgramProgramAlbuquerque, EEUU/Guanajuato, MXAlbuquerque, EEUU/Guanajuato, MX


Valoración enfocada para el Valoración enfocada para el examexamenen sonográfico del sonográfico del paciente traumatizadopaciente traumatizado


Ejemplo 1Ejemplo 1Un vuelco del autobús 30 Km. de su Un vuelco del autobús 30 Km. de su hospital hospital Dos muertos, cinco Dos muertos, cinco otros con daotros con dañños no os no severosseverosSiete estSiete estáánn mmáás graves; cinco de ellos s graves; cinco de ellos han llegado a su sala de urgencias...han llegado a su sala de urgencias......mientras que Ud. es el ...mientras que Ud. es el úúnico mnico méédico dico con un servicio lleno de pacientescon un servicio lleno de pacientes¿¿QuQuéé puede Ud. hacerpuede Ud. hacer??


El examenEl examen


NotasNotas

Es muy inexacto en casos de trauma cerrado aunque Es muy inexacto en casos de trauma cerrado aunque se utiliza para diagnosticar muchas enfermedadesse utiliza para diagnosticar muchas enfermedadesUn examen beniUn examen beniñño de un abdomen se esconde o de un abdomen se esconde procesas procesas patologíaspatologías: examenes “seguros” no : examenes “seguros” no merezcmerezcan el bisturan el bisturíí40% de 40% de daños significados rinde exámenes normalesdaños significados rinde exámenes normalesAlgunos son indeterminados debidos cambios en Algunos son indeterminados debidos cambios en mentationmentation , otros daños, otros daños distraídosdistraídos , pacientes, pacientesintubadosintubados


Lavado Peritoneal Lavado Peritoneal DiagnDiagnóóstico (LPD) stico (LPD)

Powell: 10,000 Powell: 10,000 pacientes con 1.4% pacientes con 1.4% negativos/positivos negativos/positivos falsos, 98% exactitudfalsos, 98% exactitudMMáás positivos falsos en s positivos falsos en trauma penetrantetrauma penetranteLa sensibilidad es La sensibilidad es demasiado por la demasiado por la laparotomlaparotomííaaCuidado con:Cuidado con:

Gas intestinal, fracturas Gas intestinal, fracturas pélvicas, quirúrgicaspélvicas, quirúrgicasantecedentesantecedentes, , embarazos del tercer embarazos del tercer trimestretrimestre


LPDLPD--ApuntesApuntes

Un procedimiento invasor, pero el indice Un procedimiento invasor, pero el indice de perforde perforáácioncion es minimo si se puso una es minimo si se puso una sonda nasogástrica y una sonda urinaria sonda nasogástrica y una sonda urinaria No es confiable para daNo es confiable para daññososretroperitoneales o diafragmretroperitoneales o diafragmááticos ticos Demasiado sensibleDemasiado sensible--puede dar por puede dar por resultado celiotomía no terapéutica con resultado celiotomía no terapéutica con su morbilidad acompañante. su morbilidad acompañante.


TomografTomografíía a ComputarizadaComputarizada

Se ve daSe ve dañños de organos sos de organos sóólidoslidos, o , o los del retoperitoneo o espacio los del retoperitoneo o espacio pleuralpleuralCaro, tome mucho tiempo, se Caro, tome mucho tiempo, se necesita un paciente cooperativonecesita un paciente cooperativoEspecificidad 99%, sensibilidad 85Especificidad 99%, sensibilidad 85--97%97%

Si se lee por los nonSi se lee por los non--radiradióólogos, logos, ¡¡sensibilidad 40sensibilidad 40--74%!74%!


TomografTomografíía a ComputarizadaComputarizada

Requiere que el paciente reciba agentes Requiere que el paciente reciba agentes de contraste de contraste

En EE.UU., algunos no utilizan contrasteEn EE.UU., algunos no utilizan contrasteSe transporte desde el área protegida de Se transporte desde el área protegida de reanimación hacia la sala de radiologíareanimación hacia la sala de radiología

No debe efectuarse en el paciente que No debe efectuarse en el paciente que experimenta inestabilidad hemodinámica. experimenta inestabilidad hemodinámica.


UltrasoundUltrasoundNoninvasivo, barato, rNoninvasivo, barato, ráápidopidoBueno para pacientes inestablesBueno para pacientes inestablesExcelente en casos de trauma de Excelente en casos de trauma de menos severidadmenos severidadEnfEnfíísema subcutáneosema subcutáneo masivo, masivo, obesidad morbosa, ascitesobesidad morbosa, ascitesLimitacLimitaciiones a diagnosticar daones a diagnosticar dañños os del del páncreaspáncreas , intestinos, , intestinos, óórganos rganos ssóólidoslidos


UltrasonidoUltrasonido

Un método portátil, no invasor, rápidoUn método portátil, no invasor, rápidoEs una modalidad aceptada tras la Es una modalidad aceptada tras la valoración de los pacientes valoración de los pacientes traumatizados traumatizados No se requiere de capacitación extensa No se requiere de capacitación extensa para dominar los exámenes ultrasónicos para dominar los exámenes ultrasónicos centrados para valorar al paciente centrados para valorar al paciente traumatizadotraumatizado


Objetivos del examen FASTObjetivos del examen FASTPrimeroPrimero

Detectar sangramiento Detectar sangramiento intraabdominal en intraabdominal en trauma cerrado del trauma cerrado del abdomen (menos de 10 abdomen (menos de 10 minutos)minutos)Derrame pericárdicoDerrame pericárdico

SecundarioSecundarioDaDañños del os del óórganos rganos ssóólidoslidosHemotHemotóóraxrax


¿¿Adonde vaAdonde va??1. Vista subxifoidea1. Vista subxifoidea

Ver el corazVer el corazóónn

2. Cuadrante superior 2. Cuadrante superior derechoderecho

Dos dimensionesDos dimensiones

3. Cuadrante superior 3. Cuadrante superior izquierdoizquierdo

Dos dimensionesDos dimensiones

4. Vista de la pelvis4. Vista de la pelvisDos dimensionesDos dimensiones

1

22

33

44

3


11

2233

44


La región subxifoidea La región subxifoidea

Identificar el corazónIdentificar el corazónExaminar en busca de sangre en Examinar en busca de sangre en el saco pericárdicael saco pericárdica


Una Vista Una Vista PericárdicaPericárdica


AnAnáátomia del Cuadrante tomia del Cuadrante Superior DerechoSuperior Derecho


Cuadrante Superior Cuadrante Superior DerechoDerecho

La vista lo mLa vista lo máás importantes importanteFFáácilcil, se ve fluida 50, se ve fluida 50--80% (Jehle)80% (Jehle)

Buscar el espacio de MorisonBuscar el espacio de MorisonRayo negro (oscuro) anecRayo negro (oscuro) anecóóicoico1cm~1L1cm~1LMirar los Mirar los óórganos, el espacio pleuralrganos, el espacio pleural

CuCuíídense:dense:Obesidad: grasa perinéfricaObesidad: grasa perinéfricaInflamaciInflamacióón crn cróónica intraabdominalnica intraabdominal, ascites, ascites


Vista NormalVista Normal


Fluida en el espacio de Fluida en el espacio de MorisonMorison


El espacio de MorisonEl espacio de Morison

Se encuentra en Se encuentra en el cuadrante el cuadrante superior derecho superior derecho entre la fascia de entre la fascia de Gerota del riñón Gerota del riñón y del cápsula de y del cápsula de Glisson delGlisson delhígado hígado



Empiece con las costillas inferiores Empiece con las costillas inferiores en el en el áárea de la lrea de la líínea anterior a nea anterior a

midaxilarmidaxilar

La vista longitudinalLa vista longitudinalEs la vista Es la vista másmás fácilfácil y y másmás rápidorápido porqueporque el el espacioespacio es el es el compartamentocompartamento másmásposterior en el posterior en el abdomenabdomen



A veces la A veces la grasa del grasa del hígado se hígado se parece como parece como sangre o sangre o fluida fluida



A veces se A veces se puede ver puede ver hemorragia hemorragia pleuralpleural


Vista pleuralVista pleural


HemotHemotóóraxrax


DaDañño al o al óórgano srgano sóólidolido


El espacio El espacio esplenorenalesplenorenal


El cuadrante superior El cuadrante superior izquierdoizquierdo



bazobazo

riñónriñón


La PelvisLa Pelvis

Es Es úútiltil verver dosdosvistas vistas (transverso y (transverso y longitudinal)longitudinal)

La La vejigavejiga llenallenaaumentaaumenta la la vista (250 mL vista (250 mL porpor un un catetercateterFoley)Foley)

vejigavejiga

fluidafluida


NormalNormal


u

v s


Trauma tóracoabdominalTrauma tóracoabdominal


Trauma tóracoabdominalTrauma tóracoabdominal

Trauma abdominalcerrado

EstadoHemodinámico

normal

Ultrasonido

LPD

Irritaciónperitoneal

Laparotomía

US positivo

Manejo nooperatorio

LPD

Repetir el USen 30 min

Hto en 4 horasObserv. 8 horas

Alt. mentalesConfusas

HematuriaHto < 35%

TACAbdominal

Flujograma en Trauma Abdominal Contuso


A poner en practicoA poner en practicoPacientes estables hemodinamicamente,Pacientes estables hemodinamicamente,Y con un examen FAST inicialmente Y con un examen FAST inicialmente normal...normal......sin da...sin dañños severosos severos, inconsciente/intoxicado, , inconsciente/intoxicado, u otros problemas...u otros problemas......pueden ser observados sin otros pruebas ...pueden ser observados sin otros pruebas (como...)(como...)

¡¡Considerar examinaciones de FAST en serie!Considerar examinaciones de FAST en serie!Ultrasonido no detectarUltrasonido no detectarííaa fluida intraperitoneal fluida intraperitoneal hachacííaa 25% 25% (Ingemen, Acad Emerg Med 1996)(Ingemen, Acad Emerg Med 1996)


En PracticoEn Practico

Pacientes quienes estPacientes quienes estáán estables, PERO n estables, PERO con un FAST anormal (hemoperitoneo)...con un FAST anormal (hemoperitoneo)......merezcan un TC para determinar si la ...merezcan un TC para determinar si la lesion necesita una operacilesion necesita una operacióónnReferencia: Konstantakos, Optimizing the Referencia: Konstantakos, Optimizing the Management of Blunt Splenic Injury in Adults and Management of Blunt Splenic Injury in Adults and Children, Surgery 1999Children, Surgery 1999

La mayorLa mayoríía de los nia de los niññosos y 75% de los adultos en la y 75% de los adultos en la serie se mejoraron en este análisis retrospectivaserie se mejoraron en este análisis retrospectiva--mente, si estuvieron estables y los damente, si estuvieron estables y los dañños no fueron os no fueron de alto gradode alto grado


En Practico...En Practico...INESTABILIDAD y...INESTABILIDAD y......sonograf...sonografíía negativa repetirlo; hacer a negativa repetirlo; hacer otra prueba (LPD)otra prueba (LPD)...sonograf...sonografíía positiva a positiva ¡¡una operaciuna operacióón!n!UN PACIENTE ASI NO ES CANDIDATO UN PACIENTE ASI NO ES CANDIDATO PARA TOMOGRAFPARA TOMOGRAFÍÍAA

Hay que notar que un examenHay que notar que un examen FAST tiene casi FAST tiene casi 100% sensibilidad para 100% sensibilidad para hemoperitoneohemoperitoneo en en hypotensihypotensióón n (Rozycki, Ann Surg 1998)(Rozycki, Ann Surg 1998)


Recap: La meta de FAST?Recap: La meta de FAST?

1.1. Buscar para hematomas del Buscar para hematomas del óórgano rgano ((parénquimaparénquima ))

2. 2. Detectar la fluida intraperitonealDetectar la fluida intraperitoneal3.3. Detectar una ruptura de los intestinosDetectar una ruptura de los intestinos4.4. Todo encimaTodo encima5.5. 1 y 2 solamente1 y 2 solamente


Caso 1Caso 1

Vista Vista perisplenica de perisplenica de un varun varóón de 35 n de 35 aaññosos en un en un choque del choque del automautomóóvilvil con con fracturas de las fracturas de las costillas costillas izquierdasizquierdas


Case 2Case 2

Un varUn varóón de 20 n de 20 aaññosos--se cayo se cayo de su techo de de su techo de 4 metros de 4 metros de alturaaltura


El Examen Falso PositivoEl Examen Falso Positivo

OrinaOrinaAscitesAscitesContenidos de los intestinos (normal)Contenidos de los intestinos (normal)“Subcapsular hematomas”“Subcapsular hematomas”Fluida en la culFluida en la cul--dede--sac en mujeressac en mujeresEspesor del saco pericardiaco, grasa Espesor del saco pericardiaco, grasa epicardial, fluida pleuralepicardial, fluida pleural

Hay que hacer correlación con otros datosHay que hacer correlación con otros datos


Negativos FalsosNegativos Falsos

Cantidad de fluida debajo de los limite de Cantidad de fluida debajo de los limite de deteccideteccióónnDaDañño del o del óórgano srgano sóólidolido sin sin hemoperitoneohemoperitoneoDaDañño del diafragmao del diafragmaDaDañño de los intestinoso de los intestinosDaDañños os retroperitoneales retroperitoneales Hemopericardio isoecHemopericardio isoecóóicoico


Verificar los negativosVerificar los negativos

Rozycki y ShackfordRozycki y Shackford4,941 BAT patients4,941 BAT patientsSensibilidad del FAST 93.4%, Sensibilidad del FAST 93.4%, especifidad 98.7%, precisiespecifidad 98.7%, precisióónn 97.5% para 97.5% para hemoperitoneohemoperitoneoDifDifíícil de no detectar dacil de no detectar dañños sin liquido os sin liquido libre libre Importante de saber otras limitaciones...Importante de saber otras limitaciones...


NegativosNegativos

Kawaguchi y Tilling escribieron detecciKawaguchi y Tilling escribieron deteccióón n de hemoperitoneo con volde hemoperitoneo con volúúmenes de 250 menes de 250 mLmLMMáás sensibilidad con la posicis sensibilidad con la posicióón n Trendelenberg (Jehle y Abrams) Trendelenberg (Jehle y Abrams) El examen FAST no serEl examen FAST no seríía demostrar a demostrar liquido libre la primera vezliquido libre la primera vez......

......¿¿lo merezca una TAC? lo merezca una TAC?


ReferencesReferences1.1. Simon, Ultrasound in Emergency and Ambulatory Medicine. Simon, Ultrasound in Emergency and Ambulatory Medicine.

Mosby 1997Mosby 19972.2. Jones, Handbook of Trauma Ultrasonography. Haines Int’l Jones, Handbook of Trauma Ultrasonography. Haines Int’l

199919993.3. Kendall, Emergency Imaging for the 21Kendall, Emergency Imaging for the 21stst Century: Where Century: Where

Does Ultrasound Fit In? Emergency Medicine Practice Does Ultrasound Fit In? Emergency Medicine Practice 04/01, Pinnacle Publishing Inc.04/01, Pinnacle Publishing Inc.

4.4. Rozycki GS, Shackford SR Ultrasound: What Every Trauma Rozycki GS, Shackford SR Ultrasound: What Every Trauma Surgeon Should Know. J Trauma1996;40:1Surgeon Should Know. J Trauma1996;40:1--44

5.5. Abrams BJ, Ultrasound for the detection of intraperitoneal Abrams BJ, Ultrasound for the detection of intraperitoneal fluid: the role of Trendelenberg positioning. Am J Emerg fluid: the role of Trendelenberg positioning. Am J Emerg Med 1999;17:117Med 1999;17:117--120120

6.6. Miller M, Not So FAST J Trauma 2003;54:52Miller M, Not So FAST J Trauma 2003;54:52--60607.7. Coley BD, FAST in Children With Blunt Abdominal Trauma. Coley BD, FAST in Children With Blunt Abdominal Trauma.

J Trauma 2000;48:902J Trauma 2000;48:902--906906


ReferencesReferences

7. Jehle D, Emergency 7. Jehle D, Emergency Department Department Ultrasound in the Ultrasound in the evaluation of blunt evaluation of blunt abdominal trauma. Am abdominal trauma. Am J Emerg Med J Emerg Med 1993;11:3421993;11:342--346346

8. Ingemam JE, 8. Ingemam JE, Emergency Physician Emergency Physician use of ultrasonography use of ultrasonography in blunt abdominal in blunt abdominal trauma. Acad Emerg trauma. Acad Emerg Med 1996;3:931Med 1996;3:931--937937


Miller, “Not So Fast”, J Trauma Miller, “Not So Fast”, J Trauma 1/031/03

Methods : From October 2001 to June 2002, a Methods : From October 2001 to June 2002, a protocol for evaluating hemodynamically stable protocol for evaluating hemodynamically stable trauma patients with suspected blunt trauma patients with suspected blunt abdominal injury (BAI) admitted to our abdominal injury (BAI) admitted to our institution was implemented using FAST institution was implemented using FAST examination as a screening tool for BAI and examination as a screening tool for BAI and computed tomographic (CT) scanning of the computed tomographic (CT) scanning of the abdomen and pelvis as a confirmatory test. abdomen and pelvis as a confirmatory test.


At the completion of the secondary survey, At the completion of the secondary survey, patients underwent a fourpatients underwent a four--view FAST view FAST examination followed within 1 hour by an examination followed within 1 hour by an abdominal/pelvic CT scan. The FAST abdominal/pelvic CT scan. The FAST examination was considered positive if it examination was considered positive if it demonstrated evidence of free intrademonstrated evidence of free intra--abdominal fluid. Clinical, laboratory, and abdominal fluid. Clinical, laboratory, and imaging results were recorded at imaging results were recorded at admission, and FAST examination results admission, and FAST examination results were compared with CT scan findings, were compared with CT scan findings, noting the discordance. noting the discordance.


Results : Patients with suspicion for BAI Results : Patients with suspicion for BAI were evaluated according to protocol (n = were evaluated according to protocol (n = 372). Thirteen cases were excluded for 372). Thirteen cases were excluded for inadequate FAST examinations, leaving inadequate FAST examinations, leaving 359 patients for analysis. There were 313 359 patients for analysis. There were 313 truetrue--negative FAST examinations, 16 truenegative FAST examinations, 16 true--positives, 22 falsepositives, 22 false--negatives, and 8 falsenegatives, and 8 false--positives. Using CT scanning as the positives. Using CT scanning as the confirmatory test for hemoperitoneum, confirmatory test for hemoperitoneum, FAST examination had a sensitivity of FAST examination had a sensitivity of 42%, a specificity of 98%, a positive 42%, a specificity of 98%, a positive predictive value of 67%, a negative predictive value of 67%, a negative predictive value of 93%, and an accuracy predictive value of 93%, and an accuracy of 92%; of 92%;


Six patients with falseSix patients with false--negative FAST negative FAST examinations required laparotomy for examinations required laparotomy for intraintra--abdominal injuries; 16 patients abdominal injuries; 16 patients required admission for nonoperative required admission for nonoperative management of injury. Of the 313 truemanagement of injury. Of the 313 true--negative FAST examinations, 19 patients negative FAST examinations, 19 patients were noted to have intrawere noted to have intra--abdominal abdominal injuries without hemoperitoneum and 11 injuries without hemoperitoneum and 11 patients were noted to have patients were noted to have retroperitoneal injuries.retroperitoneal injuries.


Conclusion : Use of FAST examination as Conclusion : Use of FAST examination as a screening tool for BAI in the a screening tool for BAI in the hemodynamically stable trauma patient hemodynamically stable trauma patient results in underdiagnosis of intraresults in underdiagnosis of intra--abdominal injury. This may have an impact abdominal injury. This may have an impact on treatment and outcome in trauma on treatment and outcome in trauma patients. Hemodynamically stable patients patients. Hemodynamically stable patients with suspected BAI should undergo with suspected BAI should undergo routine CT scanning.routine CT scanning.


Don’t be faked out!Don’t be faked out!We already know the limitations of FASTWe already know the limitations of FAST

Should all get a CT, then?Should all get a CT, then?

Uncertain how many attendings, residents Uncertain how many attendings, residents and their ratios performed the examand their ratios performed the exam

How credentialed?How credentialed?What were the kappas?What were the kappas?

All those false negatives with positive CTs All those false negatives with positive CTs assumed to be poor readsassumed to be poor readsIs CT a “gold standard?”Is CT a “gold standard?”

CTs miss injuries...CTs miss injuries...


PediatricsPediatrics

Coley, FAST Exam in Children with BATColey, FAST Exam in Children with BATJ Trauma 2000J Trauma 2000

107 kids with BAT at a Level 1 pediatric trauma 107 kids with BAT at a Level 1 pediatric trauma centercenterPerformed by on call pediatric radiologistPerformed by on call pediatric radiologistCT scan done thereafter in blinded fashionCT scan done thereafter in blinded fashion10 hemoperitoneums missed10 hemoperitoneums missedSens 55%, Spec 83%, +/Sens 55%, Spec 83%, +/-- PV 86%/50%PV 86%/50%

focused abdominal sonography in trauma (fast) “¡fácil ... · ultrasonido un método portátil,...

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